041000山西省臨汾市中心醫(yī)院消化內(nèi)科

隨著胃鏡及超聲內(nèi)鏡(EUS)的進(jìn)步，上消化道黏膜下腫瘤(SMTs)的確診率有了明顯的提高。而內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的臨床應(yīng)用，極大地發(fā)揮了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)[1]。本研究通過對(duì)32例上消化道黏膜下腫物患者行ESD的治療和隨訪情況進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)內(nèi)鏡ESD對(duì)上消化道黏膜下腫瘤的治療價(jià)值。

資料與方法

2014年5月-2016年5月收治上消化道黏膜下腫瘤患者32例。男18例，女14例；年齡31～68歲，平均(45.3±14.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除黏膜下腫瘤屬于腔外型或腫物＞3.0 cm的患者；②排除患有其他嚴(yán)重軀體疾病，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響的患者，如嚴(yán)重的肝腎疾病、心腦血管疾病等。所有入組患者均詳細(xì)告知手術(shù)內(nèi)容和注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。

器械及配件：OLYMPUS-H260胃鏡及內(nèi)鏡主機(jī)，EndoEcho EU-M 2000型超聲內(nèi)鏡小探頭；ERBE公司高頻電切裝置(ICC 200，ERBE，德國(guó))、APC2型氬離子凝 固 器(ERBE)；Dualknife 刀(KD-650L，Olympus)，注射針(NM-4L-1，Olympus)，IT2 電刀(KD-611L，Olympus)；CO2氣泵(CR4500，杭州安杰思公司)；三角刀(KD-640L， Olympus)， 鈦 夾 (HX-610-135L)及植入器，圈套器(SD-230U-20或30，Olympus)、透明帽(ND-201-11802，Olympus)，Coagrasper電凝止血鉗(FG-8U-1，Olympus)。

方法：所有患者均采用內(nèi)鏡微創(chuàng)治療手段。術(shù)中予氣管插管，丙泊酚全身復(fù)合麻醉，麻醉成功后行內(nèi)鏡操作，胃鏡前端加透明帽。在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療之前，均需完善輔助檢查，行高頻小探頭超聲檢查，如果檢查結(jié)果顯示病變局限在黏膜肌層或黏膜下層且＜1.0 cm，則可以選擇EMR切除的手術(shù)方式進(jìn)行治療；如果檢查結(jié)果顯示病變大小1.0～3.0 cm，或來源于固有肌層，則可以選擇ESD治療。如果在內(nèi)鏡治療下發(fā)現(xiàn)無法完全切除病灶，則需改行外科手術(shù)治療，以保證手術(shù)治療的效果。切除的病灶送病理學(xué)檢查。

ESD操作方法：①標(biāo)記：用APC對(duì)病灶周圍5 mm黏膜進(jìn)行標(biāo)記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間隔約5～10 mm。②黏膜下注射：予靛胭脂生理鹽水混合液(100 mL生理鹽水+2 mL靛胭脂+1 mL腎上腺素)進(jìn)行反復(fù)黏膜下注射，至病灶明顯抬起。③邊緣切開：沿標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)用三角刀切開病變周圍黏膜，首先切開的部位為病變的遠(yuǎn)端。④剝離：剝離過程中，根據(jù)情況采用三角刀或IT刀將病灶從黏膜下層進(jìn)行剝離，同時(shí)需反復(fù)地黏膜下注射，防止術(shù)野不清。⑤創(chuàng)面處理：應(yīng)用APC對(duì)創(chuàng)面所有可見血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理。

病理診斷：切除標(biāo)本均以4%甲醛固定，制片行HE染色及免疫組化染色(抗體 為 CD34、 CD117、 DOG1、 SMA、Desmin、S-100)明確性質(zhì)。

術(shù)后處理及隨訪：所有患者術(shù)后禁食2～5 d，伴有并發(fā)癥者，延長(zhǎng)禁食時(shí)間；靜脈予抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、止血藥、營(yíng)養(yǎng)支持等，待逐漸恢復(fù)飲食后出院。院外繼續(xù)口服質(zhì)子泵抑制劑4周。術(shù)后第3、6、12個(gè)月內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡(第6個(gè)月)隨訪復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況，有無病變殘留及復(fù)發(fā)等情況。

結(jié) 果

一般結(jié)果：病變位于食管22例(上段3例，中下段19例)，胃部10例(胃底2例，胃體3例，胃竇5例)；病變平均大小(1.5±0.7)cm；EUS提示來源于黏膜肌層12例，黏膜下層6例，固有肌層14例；6例病變行EMR完整切除；24例行ESD術(shù)，其中1例病變位于胃底，術(shù)中穿孔轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，余均完整切除；另有2例位于食管下段且病變≥2.0 cm，經(jīng)內(nèi)鏡隧道腫瘤切除術(shù)(STER)完整切除；術(shù)后病理提示25例平滑肌瘤，3例間質(zhì)瘤(極低度惡性)，4例異位胰腺，切緣均為陰性。

并發(fā)癥及處理方法：大部分病灶術(shù)中均有微小出血，均予三角刀或IT刀電凝止血，對(duì)于較大的血管應(yīng)用Coagrasper電凝止血鉗止血；術(shù)中1例病變位于胃底穹窿部，小探頭超聲提示來源于固有肌層，大小約1.5 cm×1.2 cm，予ESD治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，病變來源于固有肌深層，且與漿膜層粘連，切除過程中漿膜層破損，發(fā)生氣腹，病變相對(duì)較大，不能在短時(shí)間內(nèi)切除，發(fā)生腹腔感染機(jī)會(huì)較大，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。另有2例病變位于食管下段，EUS提示均來源于固有肌層，1例呈馬蹄狀，大小約2.5 cm×2.0 cm；1例為半球狀，大小約2.0 cm×2.0 cm，采用ESD術(shù)穿孔可能性較大，且不易修補(bǔ)，遂行STER術(shù)完整切除，術(shù)后無隧道出血及感染。

術(shù)后處理：所有病例術(shù)后均禁食2～5 d，并予抑酸、止血、營(yíng)養(yǎng)等處理。所有患者術(shù)后均進(jìn)行胃鏡及超聲內(nèi)鏡隨訪，隨訪期3～12個(gè)月，術(shù)后創(chuàng)面愈合，無病變殘留和復(fù)發(fā)。

討 論

ESD主要并發(fā)癥是出血及穿孔。出血是最常見的并發(fā)癥，包括術(shù)中即時(shí)出血及術(shù)后遲發(fā)性出血。術(shù)中出血，多為微小出血，多數(shù)可控；遲發(fā)性出血多在術(shù)后24～72 h發(fā)生。另外，穿孔是ESD術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能影響ESD的成功與否。術(shù)中較小的穿孔均可行予鈦夾封閉，較大的穿孔需要外科修補(bǔ)[2]。本研究顯示上消化道淺表、＜1.0 cm的病變，均可行EMR完整切除，并發(fā)癥少。而病變來源層次較深或者＞1.0 cm黏膜下腫物，可采取不同的手術(shù)方式切除。本研究中較為突出的是位于胃底的黏膜下腫物，胃底部位胃壁薄，而病變相對(duì)較大、來源于固有肌層，術(shù)中發(fā)生穿孔，短期無法切除病變，封閉穿孔，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

總之，術(shù)前EUS可有效預(yù)判上消化道黏膜下腫瘤的病變性質(zhì)及來源層次，指導(dǎo)內(nèi)鏡病例選擇。EMR術(shù)治療微小平滑肌瘤成功率較高，可獲得病理標(biāo)本，可作為治療微小平滑肌瘤的優(yōu)先治療方式；而較大病變或者來源于固有肌層的黏膜下腫物，可靈活采取ESD(STER)治療。

[1]徐美東,李亮.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道巨大脂肪瘤[J].中華消化雜志,2012,32(8):505-508.

[2]程秀,尹雪.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤的護(hù)理[C].第二十四屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集,2012.