445500湖北省宣恩縣人民醫(yī)院泌尿外科

尿道損傷是基層醫(yī)院最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)損傷，也是泌尿外科急癥之一，包括閉合性、開(kāi)放性和醫(yī)源性損傷。傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要包括尿道會(huì)師術(shù)和尿道吻合術(shù)[1]。我院于2010年1月-2017年6月采用輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)對(duì)28例尿道損傷患者治療的臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本研究患者28例，年齡26～69歲，平均39歲，均為男性。受傷原因?yàn)轵T跨傷、高處墜落所致骨盆骨折和醫(yī)源性損傷，損傷到入院時(shí)間0.5～6 h。28例患者中黏膜撕裂5例，部分破裂15例，全層破裂5例，完全斷裂3例；騎跨傷尿道球部斷裂19例，骨盆骨折致尿道膜部斷裂7例，醫(yī)源性尿道損傷(院外留置導(dǎo)尿損傷尿道)2例；前尿道損傷19例，后尿道損傷9例。28例患者均有不同程度排尿困難、尿道外口滴血，18例患者伴有會(huì)陰部血腫，4例患者有不同程度休克。行尿道造影提示尿道連續(xù)性中段，造影劑外溢。患者入院后按常規(guī)處理和抗休克治療，待生命體征穩(wěn)定后，進(jìn)手術(shù)室行輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)。

手術(shù)方法：手術(shù)所需器械WOLF8/9.8輸尿管鏡、灌注泵、攝像系統(tǒng)、斑馬導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管等。采用連續(xù)硬膜外麻醉或者局部麻醉：2例醫(yī)源性尿道損傷和6例騎跨傷患者采用局麻，其他患者均采用連續(xù)硬脊膜外麻醉?；颊呷〗厥唬?例骨盆患者采用仰臥分腿位。常規(guī)消毒、鋪巾，會(huì)陰部粘貼一次性手術(shù)巾。在灌注泵注水下用F8/9.8輸尿管鏡輕柔插入尿道直至損傷出血部位，看見(jiàn)凝血塊后加大液壓灌注泵沖洗壓力，盡量看清尿道損傷部位的損傷程度、范圍，進(jìn)一步明確尿道損傷臨床類型。有活動(dòng)性出血時(shí)，不一定能看清楚尿道損傷部位和程度，迅速插入斑馬導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管，進(jìn)入損傷尿道近端。持續(xù)灌注泵沖洗，輸尿管鏡借助斑馬導(dǎo)絲或者F4～5輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入膀胱，讓膀胱適當(dāng)充盈，可以清晰觀察到膀胱黏膜，確認(rèn)輸尿管鏡已經(jīng)進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，讓斑馬導(dǎo)絲或者F4～5輸尿管導(dǎo)管充分進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，斑馬導(dǎo)絲或者F4～5輸尿管導(dǎo)管可以卷曲在膀胱腔內(nèi)。留置斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，緩慢退出輸尿管鏡，確保斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管在膀胱腔內(nèi)。選擇合適的氣囊導(dǎo)尿管，在氣囊導(dǎo)尿管前端正中剪一小孔，斑馬導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管通過(guò)氣囊導(dǎo)尿管前端的小孔，在導(dǎo)絲或者導(dǎo)管的引導(dǎo)下氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，見(jiàn)導(dǎo)尿管有尿液流出，則證實(shí)會(huì)師手術(shù)成功。對(duì)完全性的尿道斷裂患者，術(shù)后將導(dǎo)尿管與軀干成45°牽引固定，牽引物重量400～600 g，牽引時(shí)間1～2周。術(shù)后給予預(yù)防感染、止血及對(duì)癥支持治療。

結(jié) 果

28例患者均1次成功在輸尿管鏡下行尿道會(huì)師術(shù)，留置導(dǎo)尿管，無(wú)膀胱造瘺。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，黏膜撕裂5例，部分破裂15例，全層破裂5例，完全斷裂3例。手術(shù)時(shí)間20～55 min，術(shù)中無(wú)輸血。術(shù)后給予預(yù)防感染、止血及對(duì)癥支持治療。術(shù)后住院3～15 d，術(shù)后留置導(dǎo)尿管4～6周，拔出尿管后1周行尿道擴(kuò)張，開(kāi)始每周1次，連續(xù)尿道擴(kuò)張8次。而后根據(jù)情況，繼續(xù)行尿道擴(kuò)張，每2周尿道擴(kuò)張1次，共擴(kuò)張4次。最后2個(gè)月，每個(gè)月擴(kuò)張1次。跟蹤隨訪1～2年，患者無(wú)排尿困難，尿線正常，無(wú)尿失禁、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

尿道損傷是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的損傷，青壯年居多，是基層醫(yī)院泌尿外科常見(jiàn)的急診，如果處理不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。在尿道損傷治療方面，長(zhǎng)期以來(lái)一直存在著眾多的爭(zhēng)議。近年來(lái)有些學(xué)者主張，只要病情允許，應(yīng)盡可能早地行尿道會(huì)師術(shù)，使尿道復(fù)位并恢復(fù)連續(xù)性，防止斷端移位、短縮，減少尿失禁、尿道狹窄和陽(yáng)痿的發(fā)生[2]。特別是閉合性后尿道損傷患者多合并骨盆骨折，可伴有休克，其傷情復(fù)雜，不適合傳統(tǒng)的尿道會(huì)師術(shù)。近年來(lái)，隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，以及腔鏡設(shè)備改進(jìn)與應(yīng)用技術(shù)的提高，輸尿管鏡技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于尿道損傷的治療，獲得了良好的治療效果，已經(jīng)成為尿道損傷治療的重要手段[3]。傳統(tǒng)的尿道會(huì)師術(shù)和急診尿道吻合可以恢復(fù)尿道的連續(xù)性，引出尿液，尿道吻合能同時(shí)清除會(huì)陰部外滲的尿液及血腫，減少術(shù)后會(huì)陰部感染及尿道狹窄的可能。在臨床工作中部分患者合并骨盆骨折，病情較重，體位難以達(dá)到手術(shù)要求，且手術(shù)操作有可能加重骨折，增加出血量。傳統(tǒng)的尿道會(huì)師術(shù)和急診尿道吻合手術(shù)有一定手術(shù)難度，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)，不易在基層醫(yī)院推廣。我們認(rèn)為不管是前尿道損傷還是后尿道損傷，只要患者生命體征穩(wěn)定，都可以采用輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)。對(duì)于尿道黏膜撕裂、部分破裂的患者可以采用局部麻醉。本組病例2例醫(yī)源性尿道損傷和6例騎跨傷患者采用局麻，其他患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。該術(shù)式具有以下明顯優(yōu)勢(shì)：①在輸尿管鏡直視下，液壓灌注泵沖洗下視野清晰，能看到損傷部位情況。②手術(shù)操作損傷小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者住院時(shí)間短。③避免了開(kāi)放手術(shù)可能對(duì)尿道斷端、勃起神經(jīng)損傷，能顯著減少尿道狹窄、尿失禁和陽(yáng)痿的發(fā)生。本組病例無(wú)嚴(yán)重復(fù)合傷患者，如果遇到嚴(yán)重復(fù)合傷患者，就要采用膀胱造瘺，二期再采取合適的手術(shù)治療尿道損傷。輸尿管鏡下行尿道會(huì)師術(shù)，術(shù)后需留置導(dǎo)尿管4～6周，尿道全層破裂、完全斷裂的病例留置導(dǎo)尿管的時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些，都在4周以上。拔導(dǎo)尿管后，均行了尿道擴(kuò)張，有效地預(yù)防尿道狹窄。

采用輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)尿道手術(shù)安全、有效，具有手術(shù)時(shí)間短、對(duì)患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間較短、費(fèi)用較少、患者滿意度高、并發(fā)率小等優(yōu)點(diǎn)，我們認(rèn)為這是進(jìn)行尿道損傷的首選手術(shù)方式。

對(duì)于急性尿道損傷，只要患者病情穩(wěn)定，早期輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、安全有效、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:915-916.

[2]吳鐸,彭濤,張之旭,等.輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)在尿道損傷治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備,2015,9(3):60-61.

[3]吳文校,馬戟,林良森.經(jīng)尿道輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)在尿道損傷治療中的臨床應(yīng)用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(2):115-117.