557600麻江縣人民醫(yī)院(貴州)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人常見的骨折類型，也是骨科常見疾病，多因患者摔倒所致[1]。橈骨遠(yuǎn)端位于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，解剖位置特殊，此處薄弱，這也是易發(fā)生骨折的原因所在。由于此類患者多為老年人，因此常合并不同程度的骨質(zhì)疏松。近年來臨床多采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，但鑒于老年患者手術(shù)耐受力及我地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況，我院采用手法復(fù)位小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，并進(jìn)行跟蹤觀察，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

近3年收治橈骨遠(yuǎn)端骨折患者65例，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線攝片檢查證實(shí)。其中男29例，女36例；年齡41～83歲，平均(68.5±4.5)歲；病程1～4 h，平均(2.3±0.4)h；骨折位于左側(cè)25例，右側(cè)40例。

方法：①復(fù)位前準(zhǔn)備：復(fù)位前仔細(xì)閱片，全面了解和掌握患者骨折情況，做好基礎(chǔ)檢查，并準(zhǔn)備好相關(guān)用具。②麻醉：骨折斷端用1%利多卡因局部麻醉。③手法復(fù)位、小夾板固定：伸直型骨折囑患者坐位或仰臥位，患肢呈90°，A助手沿前臂長軸方向牽拉患者手掌及拇指，B助手雙手環(huán)抱患肢肘部做對抗?fàn)恳?，術(shù)者于骨折處背側(cè)向掌側(cè)折頂，拇指觸摸折端無臺階，并保持腕關(guān)節(jié)處于功能位。用事先準(zhǔn)備好的杉木皮夾板固定，并根據(jù)骨折類型放置，如背側(cè)移位放在背側(cè)，向掌側(cè)移位放在掌側(cè)。屈曲型骨折體位及牽引同伸直型骨折，術(shù)者在橈骨折端掌側(cè)向背側(cè)折頂，拇指向背側(cè)及掌側(cè)推壓遠(yuǎn)折端，其他同于伸直型骨折。④術(shù)后處理：治療后定時更換外敷藥及調(diào)整夾板松緊度，7 d后X線攝片復(fù)查，觀察骨折愈合情況，若有移位，再進(jìn)行復(fù)位調(diào)整。根據(jù)患者恢復(fù)情況安排康復(fù)訓(xùn)練，如握拳、伸指，待骨折愈合夾板拆除后，再進(jìn)行腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏功能鍛煉。

觀察指標(biāo)：觀察并記錄患肢消腫時間；復(fù)位前后掌傾角、尺偏角；骨折愈合時間、患肢恢復(fù)情況等。

功能評定：依照Diens評定患肢功能恢復(fù)情況[2]，①優(yōu)：患肢無疼痛，活動正常，肢體功能恢復(fù)正常，掌屈或背伸減少＜15°；②良：輕微疼痛，大幅度活動受限，肢體功能基本正常，掌屈或背伸減少15°～30°；③可：時常疼痛，活動受限，功能尚未正常，掌屈或背伸減少31°～50°；④差：疼痛明顯，掌屈或背伸減少＞50°。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患肢功能：優(yōu)45例，良15例，可4例，差1例，優(yōu)良率92.31%。

消腫及骨折愈合時間：消腫時間5～15 d，平均(6.5±1.5)d；骨折愈合時間32～61 d，平均(37.2±10.1)d。

復(fù)位前后掌傾角、尺偏角比較：復(fù)位前掌傾角、尺偏角分別為(-1.5±8.2)°、(12.1±4.5)°；復(fù)位后前掌傾角、尺偏角分別為(11.8±3.2)°、(22.0±2.3)°，兩個時間段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

腕關(guān)節(jié)在人體骨骼中活動頻率最高，作用重要。因橈骨遠(yuǎn)端位置特殊，骨折后容易發(fā)生松質(zhì)骨的塌陷、皮質(zhì)骨的粉碎及橈骨短縮現(xiàn)象[3]。若復(fù)位不佳，會導(dǎo)致功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。因此，此類骨折的治療目的是恢復(fù)其解剖位置，確保關(guān)節(jié)面平整光滑，以確保其功能最大程度地恢復(fù)。

隨著外科手術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，不少學(xué)者主張對橈骨遠(yuǎn)端骨折采用手術(shù)治療。在我院也開展過手術(shù)治療，術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)切口選擇較難。比如采用背側(cè)作為切入口，掌側(cè)則無法暴露，同時此切口處背側(cè)隆起明顯，并附有4條縱行骨性腱溝，內(nèi)置鋼板容易影響肌腱功能，最終造成功能障礙[4]。而若采用掌側(cè)入口，背側(cè)同樣面臨無法暴露的難題，而且旋前覆蓋了大部分橈骨遠(yuǎn)端，術(shù)中勢必要進(jìn)行剝離，因此會影響前臂旋前活動。此外，內(nèi)固定需用螺釘固定，而此類患者多為老年人，骨質(zhì)疏松明顯，因此螺釘容易出現(xiàn)固定不牢的情況，仍需要外固定，無法進(jìn)行早期功能鍛煉，不利于骨折愈合。

保守療法也是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的重要方法之一。為了解其臨床療效，本研究對65例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行跟蹤觀察，結(jié)果顯示療效確切，且符合我地區(qū)患者經(jīng)濟(jì)承受力。我們認(rèn)為只要熟練掌握復(fù)位手法，確保達(dá)到理想的復(fù)位，同時外固定合適，更換外用藥認(rèn)真、仔細(xì)，功能鍛煉得法，不僅能達(dá)到較理想的治療效果，且費(fèi)用低廉、操作簡便。

值得注意的是，手法復(fù)位外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折想要達(dá)到理想的療效，還需做好以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：穩(wěn)定的骨折端是確保手法復(fù)位外固定療效的關(guān)鍵，因此治療前要認(rèn)真查閱X攝片，并做出準(zhǔn)確判斷。比如掌傾角＞200°，骨折端掌背側(cè)粉碎，橈骨縮短＞5 mm，關(guān)節(jié)面移位＞2 mm則是不穩(wěn)定骨折的表現(xiàn)。此類情況手法復(fù)位難度大，因此要結(jié)合實(shí)際情況選擇合適的治療方案。②熟練掌握復(fù)位方法：精湛的復(fù)位手法是確保腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重中之重，若復(fù)位不良會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。牽拉位置應(yīng)在肘上肱骨遠(yuǎn)端，以免因牽引前臂導(dǎo)致前臂雙骨無法旋轉(zhuǎn)，對位不良。術(shù)者用大拇指按住骨折遠(yuǎn)端，并快速屈腕和尺偏，確保骨折對位。術(shù)者手掌握住橈骨遠(yuǎn)端將骨折端固定，另一手讓患腕做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，以確保腕關(guān)節(jié)近側(cè)關(guān)節(jié)面平整，減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。同時拉響患肢每個手指，增加肌腱活動強(qiáng)度，以免手指僵硬。③小夾板選材：我們的夾板選用杉木皮，其特點(diǎn)是輕便、柔韌性好、容易剪裁。治療過程中要根據(jù)患肢腫脹程度調(diào)整小夾板松緊度，避免骨折再移位。石膏托和管形固定也是臨床常見的外固定方式，但存在一定的缺點(diǎn)，比如石膏固定不能改變，若固定過緊會影響血運(yùn)，而在消腫后固定容易失效，易造成骨折再移位。④合理功能鍛煉：恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捘軌虼偈寡\(yùn)循環(huán)，利于骨折愈合。小夾板固定能起到動靜結(jié)合之效，可盡早進(jìn)行功能鍛煉，利于患肢靜脈回流。

綜上所述，手法復(fù)位小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，熟練操作，結(jié)合科學(xué)功能鍛煉，即能達(dá)到較好的治療效果。

[1]王樹寰,田偉.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,208:422-423.

[2]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1997,338:160-171.

[3]楊帥,張世民.橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合與功能恢復(fù)的關(guān)系[J].中國矯形外科雜志,2014,18(6):468-470.

[4]邢鴻基.手法復(fù)位小夾板外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果[J].廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,10(4):1214-1245.