基本藥物制度對社區(qū)醫(yī)院用藥合理性的影響分析

胡燕君，李紅磊，薛陽，田野，孫海，陳曉莉

總后勤部機關(guān)第一門診部，北京 100842

基本藥物制度對社區(qū)醫(yī)院用藥合理性的影響分析

胡燕君，李紅磊，薛陽，田野，孫海，陳曉莉

總后勤部機關(guān)第一門診部，北京 100842

合理用藥已經(jīng)逐漸成為當今世界關(guān)注的熱點，早在1985年世界衛(wèi)生組織就已經(jīng)對合理用藥的概念做出了確切解釋，同時認為合理用藥應(yīng)該具有安全、有效、適當、經(jīng)濟的特點。基本藥物制度這項全球性衛(wèi)生政策相對來說推行比較成功，促進合理用藥是世界衛(wèi)生組織出臺這項政策的一項重要目標。為了確保群眾的基本用藥，在一定程度上減輕患者的負擔，增強居民合理用藥，我國在2009年出臺了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，至此我國的基本藥物制度正式開始實施。

基本藥物制度；社區(qū)醫(yī)院；用藥合理性；影響

2009年 《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進去重點實施方案 (2009—2011年)》出臺，我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動。其中，國家基本藥物制度是新的醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要的內(nèi)容，也是我國藥品政策的核心。2009年8月我國相關(guān)部門又相繼出臺了 《國家基本藥物目錄及其管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范和指導(dǎo)意見》等一系列配套文件。國家基本藥物制度涵蓋國家基本藥物目錄，并對基本藥物的遴選、流通、定價、監(jiān)測評價等進行切實管理[1]。它的實行旨在保證基本藥物的安全性、足量供應(yīng)，同時緩解患者就醫(yī)負擔，與其他發(fā)展中國家相比，我國基本藥物政策的制定、執(zhí)行離不開醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)。我國基本藥物零差率銷售政策會在所有醫(yī)院進行逐步擴展，并采取相應(yīng)措施有效解決醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所面臨的各項問題。其中用藥合理性是我國大多社區(qū)醫(yī)院所面臨的重要問題之一，為了確保臨床用藥的合理性，提高基本藥物目錄人群的可獲性，分析其對社區(qū)醫(yī)院用藥合理性的影響顯得十分重要。

1 多種藥物并用

當前，很多社區(qū)醫(yī)院都存在多種藥物并用的現(xiàn)象，有的社區(qū)醫(yī)院儲存與使用的藥物品種可以達到850種以上，而在每張?zhí)幏缴系挠盟幤骄鶖?shù)超過4種。世界衛(wèi)生組織對11個亞非國家社區(qū)的每張?zhí)幏接盟幏N數(shù)的調(diào)查顯示，他們最多有4種左右，最少的只有1.5種左右，而我國大多社區(qū)與他們的差距有點遠[2-3]。而基本藥物制度是實施可以有效改善這種狀況，例如有的社區(qū)醫(yī)院在施行基本藥物制度之后每張?zhí)幏缴系挠盟幤骄鶖?shù)可以由4.9種下降到3.1種，這與社區(qū)醫(yī)院的用藥行為得到規(guī)范以及對患者的健康教育有重大關(guān)系。

2 重復(fù)用藥

在耐藥菌株日益增多的形勢下，很多社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生為了使藥物對患者產(chǎn)生較好的抗菌效果，往往多種抗生素聯(lián)合使用。會在同一張?zhí)幏缴峡吹筋愋拖嗤目股鼗蛘叱煞侄枷嗤乃幬?，例如都屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的阿奇霉素片以及克拉霉素膠囊，從藥理學的觀點來看，他們的作用機制相同，如果共同使用會因為相互拮抗而導(dǎo)致藥效并不會比單獨使用每種藥物強多少，反而會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。又如丁胺卡那與慶大霉素以及氟桂利嗪膠囊與尼莫地平，它們的作用機制相同，如果聯(lián)合使用，不良反應(yīng)的發(fā)生率仍然會增加，治療效果并不會增強，抗菌譜也不會得到擴大，而且出現(xiàn)細菌耐藥性增強的可能性很大[4-5]。而基本藥物制度通過對藥物目錄等的規(guī)范化，會在一定程度上避免重復(fù)用藥的情況。有的社區(qū)醫(yī)院在實施基本藥物制度制度后重復(fù)用藥的比重甚至會下降一半。

3 抗生素與激素的使用

根據(jù)對某一社區(qū)醫(yī)院的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在實施基本藥物制度之前，醫(yī)生對抗生素與激素的使用非常普遍，每100份處方中，使用抗生素的比重幾乎可以達到26份左右，使用激素的處方也達到了3份，而且在使用抗生素的處方中，使用抗生素種類超過2種的比例占到了38℅，單張?zhí)幏绞褂每股胤N類最多的是3.5種，平均在每張?zhí)幏缴暇蜁吹?種抗生素和2種激素。對此該醫(yī)院使用了基本醫(yī)療制度，使用之后的相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每100份處方中，使用抗生素的比重下降到了16份左右，使用激素的處方下降到1份，在使用抗生素的處方中，抗生素種類超過2種的比例占下降到了9℅，單張?zhí)幏绞褂每股胤N類最多的下降到2種，平均在每張?zhí)幏缴蠒吹?.5種抗生素和0.8種激素。這雖然是一個個案，但他能在一定程度上反映出基本醫(yī)療制度對抗生素與激素的過渡使用情況有一定影響，能促進其合理使用。合理使用抗生素與激素能在一定程度上延緩感染性疾病的擴散進程，能使患者的病癥得到快速緩解，但是如果對其不合理、不規(guī)范的使用則有可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)、耐藥性，進而延誤患者的治療時機[6]。當前“藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”是各大醫(yī)院在臨床實踐中的主要依據(jù)。

4 用藥方式

皮下、肌肉注射、外用、靜脈滴注、口服是當前用藥的幾種主要方式[7]。在對某院的一次相關(guān)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該社區(qū)醫(yī)院在實施國家基本藥物制度前后同樣注重注射用藥，該社區(qū)醫(yī)院在實施國家基本藥物制度之前，在調(diào)查的樣本處方中進行注射類藥的患者有16.50℅，其中有88.70℅為靜脈滴注處方，該社區(qū)醫(yī)院進行注射的患者占患者總數(shù)的84.60℅，其中有13.90℅為代注射。而在實施國家基本藥物制度之后，樣本處方中進行注射類藥的患者有10.91℅，其中有87.50℅為靜脈滴注處方，該社區(qū)醫(yī)院進行注射的患者占患者總數(shù)的77.56℅，其中有20.88℅為代注射。當注射尤其是靜脈注射得到合理使用時，其吸收快、治療效果好的優(yōu)勢就可以得到切實發(fā)揮，當社區(qū)醫(yī)院的診療條件差，搶救設(shè)施落后時，醫(yī)生對注射類藥物的過渡使用，則會在一定程度上導(dǎo)致藥物副作用以及不良反應(yīng)的發(fā)生率上升。所以基本醫(yī)療制度的完善會使得各大醫(yī)院的用藥方式更加合理。

5 處方費用

通常社區(qū)醫(yī)院的處方費用包括藥費、診療費、其他費用。大多社區(qū)醫(yī)院在實施基本藥物制度之后每張?zhí)幏降钠骄M用積極其中藥費所占的比例都會有所下降，處方費用的下降既與基本藥物價格下降有關(guān)系，也與每個地區(qū)所采取的新的相關(guān)管理模式有關(guān)系。例如杭州某社區(qū)醫(yī)院通過實施收支兩條線的管理模式，使醫(yī)生的報酬與提供的服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系，破除報酬與廚房金額的關(guān)系，并平均處方費用設(shè)定了嚴格的考核，在這種形式下，誘導(dǎo)需求與過度利用現(xiàn)象逐漸消除。各個社區(qū)醫(yī)院的藥費所占比例的下降幅度各不相同，這是因為每個社區(qū)醫(yī)院的診療手段、醫(yī)生的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)、患者的具體情況都存在一定差異?；舅幬镏贫葘λ幬锏鹊囊?guī)范化，會在一定程度上促進處方費用的降低。

6 中藥飲片費占處方費用

隨著各地基本醫(yī)療制度的實施以各項政策的出臺，中藥飲片費用在各大醫(yī)院的總收入中所占的比重都有所增加。例如有的地區(qū)著力推進中醫(yī)中藥三進工程，使得患者增強了對中醫(yī)中藥的了解，進而接受中醫(yī)中藥治療的患者人數(shù)逐漸增多，患者對中醫(yī)中藥的需求也逐漸增強，因此中藥飲片費在處方費用中所占比重增加。藥物零差價在各大社區(qū)醫(yī)院的逐漸落實還有待加強，有的地方財政對地區(qū)醫(yī)院的支持力度不夠，在一定程度上制約了社區(qū)醫(yī)院的正常經(jīng)濟運轉(zhuǎn)，中藥飲片的零差價在當前還沒有得到實施，所以存在比較大的利潤，對此社區(qū)醫(yī)院會支持醫(yī)生加大對中草藥的開具，這也會導(dǎo)致這些醫(yī)院的中藥飲片費在處方費用在國家基本藥物制度實施之后有所上升。

國家基本藥物制度在實施過程中，很多患者對基本藥物產(chǎn)生了錯誤認識，有的患者認為藥品價格高，療效也會相對較好，所以有的療效確切而且價格低廉的基本藥物在有的醫(yī)院沒有得到切實使用[8]。有的患者會懷疑這些價格相對低廉的藥物療效，他們甚至自己主動要求醫(yī)生開具價格高的藥或者最新研制的藥。尤其是在社區(qū)醫(yī)院，患者用藥需求對醫(yī)生有著更加重大的影響，因為患者的需求得不到醫(yī)生的滿足之后，就會懷疑醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，最終對社區(qū)醫(yī)院的總體服務(wù)質(zhì)量不滿意。當國家基本藥物制度實施之后，在社區(qū)醫(yī)院中，絕大多數(shù)的醫(yī)生都認為其在治療患者的常見病以及慢性病等方面有著積極作用，醫(yī)務(wù)人員也將會擁有更多的時間投入到公共衛(wèi)生事業(yè)中。然而我國當前的基本藥物目錄內(nèi)的品種還存在不完善的地方，患者用藥習慣對醫(yī)生用藥的影響依然存在，為此，我國的基本藥物制度需要繼續(xù)完善，社區(qū)醫(yī)院也要采取相關(guān)的政策措施，保證基本藥物制度的落實到位，使其充分發(fā)揮其優(yōu)勢促進社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的合理用藥，保證患者的治療效果。

當前隨著我國基本藥物制度的改革，國家基本藥物目錄得到修訂，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作社醫(yī)療制度等都擁有了與自身相對應(yīng)的藥品報銷目錄。藥品招標采購方式得到極大創(chuàng)新，實施了找生產(chǎn)企業(yè)、量價掛鉤、集中支付等6項舉措，通過全品種電子監(jiān)管和抽驗以及動態(tài)監(jiān)控中標企業(yè)，在很大程度上是基本藥物的安全得到保證。其在各大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實施，極大地促進了這些醫(yī)療機構(gòu)的綜合改革，最終促進了自身的進一步發(fā)展。盡管如此，我國基本藥物制度仍然面臨著一定的挑戰(zhàn)，需要不斷完善，只有這樣我國各個社區(qū)醫(yī)院的用藥行為才能更加合理和規(guī)范。

7 結(jié)語

我國社區(qū)醫(yī)院在用藥方式、多種藥物并用、處方費用等方面都存在著一定問題，而基本藥物制度的逐步完善和實施，使得這些問題在一定程度上都得到了有效解決，而這進一步促進患者的恢復(fù)以及身體健康，為此在未來的發(fā)展過程中要繼續(xù)完善我國的基本醫(yī)療制度，使其對社區(qū)醫(yī)院的合理用藥產(chǎn)生更加積極的作用。

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[3]汪勝,黃仙紅,郭清.浙江省基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥的影響[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2011（10）:1003-1005.

[4]杜健,張金鐘,楊寶貴,等.國家基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展及患者滿意度影響的調(diào)查分析[J].中國藥房,2014（16）:1450-1452.

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R7

A

1672-5654（2017）07（c）-0174-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.174

2017-04-20）

胡燕君（1972-），女，重慶人，本科，副主任藥師，研究方向：臨床藥理和醫(yī)藥管理。