高素芳，郭子玉，曾憲輝，覃羅好，劉美娟，孫江連，高麗華. 廣東省東莞市茶山醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 58；. 廣東省東莞市茶山醫(yī)院內(nèi)科，廣東 東莞 58；. 廣東省東莞市茶山醫(yī)院病案室，廣東 東莞 58

胃食管超聲造影、胃鏡、X線鋇餐造影對胃食管反流病診斷的對比研究

高素芳1，郭子玉1，曾憲輝2，覃羅好1，劉美娟1，孫江連1，高麗華3
1. 廣東省東莞市茶山醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523382；
2. 廣東省東莞市茶山醫(yī)院內(nèi)科，廣東 東莞 523382；
3. 廣東省東莞市茶山醫(yī)院病案室，廣東 東莞 523382

目的：比較分析胃食管超聲造影、胃鏡、X線鋇餐造影診斷胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的價值。方法：對50例主訴胃灼痛、反酸、反食、胸背部疼痛等經(jīng)臨床擬診GERD的患者同時進(jìn)行胃食管超聲造影、胃鏡、X線鋇餐造影檢查，比較3種方法對GERD的檢出率和診斷價值。結(jié)果：胃食管超聲造影檢出38例GERD(陽性率76%)，未檢出12例(陰性率24%)；胃鏡檢出19例GERD(陽性率38%)，未檢出31例(陰性率62%)；X線鋇餐造影檢出16例GERD (陽性率32%)，未檢出34例(陰性率68%)。3種方法之間檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。胃食管超聲造影與胃鏡、胃食管超聲造影與X線鋇餐造影比較，檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：胃食管超聲造影可直觀、實(shí)時顯示有無反流，較胃鏡、X線鋇餐造影診斷GERD更有價值，可作為GERD的篩查手段。

對比研究；胃食管反流病；診斷

據(jù)估測，我國胃食管反流病(gastroesophageal refux disease，GERD)的患病人數(shù)在5 000萬以上，已成為十分常見并嚴(yán)重影響人民健康和生活質(zhì)量的慢性疾病。GERD分3個獨(dú)立類型：非糜爛性反流病、糜爛性食管炎、巴雷特食管[1]。以往臨床診斷GERD常用胃鏡、X線鋇餐造影檢查，目前胃食管超聲造影作為一種新方法應(yīng)用于胃腸道研究。本研究通過對50例經(jīng)臨床確診GERD患者同時進(jìn)行胃食管超聲造影、胃鏡、X線鋇造影餐檢查，比較這3種方法診斷GERD的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2013年1月—2014年6月于廣東省東莞市茶山醫(yī)院臨床擬診為GERD的患者50例，男性32例、女性18例；年齡16～73歲，平均44歲。其中合并存在胃十二指腸潰瘍2例、胃癌1例、食管裂孔疝1例。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和參數(shù)

使用LOGIQ 7PRO、ACUSON S2000超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.0 MHz。所有GERD病例資料均用影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）保存并錄像回放進(jìn)行分析，最后存入光碟保存。造影劑使用浙江省湖州東亞胃腸超聲研究所生產(chǎn)的速溶胃腸超聲助顯劑。

1.2.2 檢查前準(zhǔn)備

檢查前囑患者禁食8 h，禁飲4 h。取胃腸超聲助顯劑1包(50 g)，用90～100 ℃水沖泡至500～600 mL，攪拌成均勻稀糊狀，待冷卻至常溫，囑患者飲下后即行超聲檢查。對于體型高大者，可增加水量沖泡至800～1 000 mL。

1.2.3 超聲檢查胃食管的方法及觀察內(nèi)容

胃的各部順序：食管腹腔段及賁門→胃底→胃體大小彎、前后壁→胃角→胃竇→十二指腸。胃十二指腸檢查主要以坐位、平臥位和右側(cè)臥位為主，輔以左側(cè)臥位。每例患者均行腹部加壓試驗(yàn)、Valsalva試驗(yàn)，并變換不同體位，結(jié)合呼吸動作仔細(xì)觀察，記錄反流情況。食管腹腔段及賁門部縱切面，平臥位劍突下斜切，在肝左葉與腹主動脈之間動態(tài)觀察食管腹腔段及賁門結(jié)構(gòu)，呈倒置漏斗狀管狀結(jié)構(gòu)。右側(cè)臥位右上腹斜切切面聲像圖近場顯示胃冠狀切，遠(yuǎn)場顯示食管冠狀切面?？v切面基礎(chǔ)上旋轉(zhuǎn)90°為食管腹腔段橫切面，呈靶環(huán)或同心圓征。胃食管超聲造影主要觀察腹腔段食管、賁門、幽門的形態(tài)，幽門孔內(nèi)徑，造影劑通過是否順暢，以及腹腔段食管、賁門、胃的充盈和排空等變化，動態(tài)觀察腹腔段食管蠕動情況。其中持續(xù)觀察腹腔段食管及賁門的時間為5 min，觀察食管壁蠕動、厚度、層次、結(jié)構(gòu)連續(xù)性和完整性，以及賁門開放和關(guān)閉狀態(tài)，對反流情況進(jìn)行評估。常規(guī)順序觀察胃及十二指腸球部各部分結(jié)構(gòu)及有無病變。

1.2.4 GERD超聲聲像圖表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常食管超聲顯示為三強(qiáng)兩弱結(jié)構(gòu)：“三強(qiáng)”分別代表食管黏膜表面上皮與管腔形成的界面回聲、黏膜下層回聲、外膜組織回聲；“兩弱”分別代表黏膜層回聲和固有肌層回聲。

胃食管反流可見到高回聲造影劑由胃內(nèi)反流入食管內(nèi)，動態(tài)觀察反流次數(shù)與反流時間。廣東省東莞市茶山醫(yī)院擬定反流標(biāo)準(zhǔn)分為生理性和病理性[2]：生理性胃食管反流患者的胃食管反流癥狀(即胃灼痛、反流、非心源性胸痛、反酸癥狀)發(fā)生頻率為從未有過或≤1 d/周，癥狀非常輕微，需醫(yī)師提醒才發(fā)現(xiàn)；5 min內(nèi)反流次數(shù)≤2次和(或)總反流時間≤2 s。病理性胃食管反流患者存在胃食管反流癥狀，發(fā)生頻率為＞1 d/周，自覺癥狀明顯，常因反流癥狀而就診，5 min內(nèi)反流≥3次和(或)總反流時間≥3 s，超聲提示GERD。患者存在胃食管反流癥狀但超聲未能檢查出胃食管反流者，或5 min內(nèi)反流次數(shù)≤2次和(或)總反流時間≤2 s，提示為非GERD；患者無明顯癥狀但出現(xiàn)食管反流且5 min內(nèi)反流≥3次和(或)總反流時間≥3 s者，提示為GERD可疑，建議臨床觀察。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，3組間差異采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

胃食管超聲造影檢出GERD 38例(陽性率76%)，未檢出12例(陰性率24%)；胃鏡檢出GERD 19例(陽性率38%)，未檢出31例(陰性率62%)；X線鋇餐造影檢出GERD 16例(陽性率32%)，未檢出34例(陰性率68%)。3種方法同時檢出GERD 10例，三者之間檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)(表1)。胃食管超聲造影與胃鏡檢查比較，檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.017) (表2)。胃食管超聲造影與X線鋇餐造影檢查比較，檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.017)(表3)。

表1 胃食管超聲造影、胃鏡與X線鋇餐造影檢查方法比較

表2 胃食管超聲造影與胃鏡檢查方法比較

表3 胃食管超聲造影與X線鋇餐造影檢查方法比較

3 討 論

診斷GERD的方法較多，有胃鏡、食管內(nèi)24 h pH監(jiān)測、X線鋇餐造影、食管測壓、膽紅素監(jiān)測等。其中食管內(nèi)24 h pH監(jiān)測和食管測壓監(jiān)測的時間久、痛苦大、費(fèi)用高，基層醫(yī)院很少開展。膽紅素監(jiān)測只能間接了解是否存在十二指腸反流及其程度，目前尚缺乏統(tǒng)一正常值，國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)多為臨床病例對照研究[3]。目前，臨床常用胃鏡、X線鋇餐造影檢查。本研究顯示胃鏡的檢出率為38%。胃鏡能清楚顯示食管黏膜損傷，確定病變范圍及其嚴(yán)重程度，還能觀察有無反流性食管炎的繼發(fā)病因，如球部潰瘍合并幽門梗阻等。但超過半數(shù)的GERD的患者表現(xiàn)為非糜爛性反流病，內(nèi)鏡下通常無黏膜破損；內(nèi)鏡下所見的食管炎不一定均由反流所致，可能還有其他病因；加上部分患者對胃鏡存在恐懼心理，這些因素限制了上消化道內(nèi)鏡診斷GERD，使其不能成為GERD的首選檢查方法。X線鋇餐造影的檢出率為32%。大部分病例做食管X線鋇餐造影不能觀察到胃食管反流，其診斷GERD的靈敏度和特異度較低，且有放射性，在GERD診斷中價值有限。

本研究旨在將胃食管超聲造影與胃鏡、X線鋇餐造影檢查進(jìn)行比較，探討胃食管超聲造影診斷GERD的臨床意義。胃食管超聲造影與胃鏡、X線鋇餐造影對GERD的檢出率分別為76%、38%、32%，胃食管超聲造影檢出率高于胃鏡和X線鋇餐造影，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明這3種方法在GERD診斷中均有臨床意義，但有差別。胃食管超聲造影可動態(tài)顯示追蹤高回聲造影劑由胃腔反流入食管內(nèi)，了解有無胃十二指腸病變，觀察幽門口關(guān)閉情況，且無放射性，在這兩種影像學(xué)檢查方法中為首選。3種方法同時檢出GERD 12例，胃食管超聲造影與X線鋇餐造影觀察胃食管反流均為一過性，部分患者在檢查過程中未出現(xiàn)反流，可能導(dǎo)致假陰性。有研究認(rèn)為胃鏡診斷GERD只能作為旁證，胃鏡下顯示的胃食管反流實(shí)際上是反流導(dǎo)致食管黏膜損傷的后果。但65%～70%的GERD表現(xiàn)為非糜爛性反流病[4]，胃鏡下食管黏膜無損傷。對于非糜爛性反流病患者，胃鏡易導(dǎo)致假陰性。胃食管超聲造影診斷GERD有以下優(yōu)勢：①可實(shí)時動態(tài)觀察胃內(nèi)造影劑反流入食管，平臥位造影劑分散于胃體及胃底內(nèi)(圖1)；右側(cè)臥位胃因重力關(guān)系右移，食管胃角(His角)變大，膈肌腳的鉗夾作用減弱(圖2)。李獻(xiàn)亮等[5]研究表明，右側(cè)臥位胃內(nèi)容物多積于胃體及胃竇部，胃底空虛，對膈肌食管裂孔處壓力減低，增加了食管下段括約肌松弛的可能性。右側(cè)臥位使抗反流防御機(jī)制下降，Valsalva試驗(yàn)人為增加腹部壓力，可將胃內(nèi)容物進(jìn)一步擠入食管內(nèi)，有利于觀察造影劑反流情況。對存在胃食管反流者，可觀察食管黏膜有無破潰、中斷，食管厚度及管腔有無狹窄。② 同時可進(jìn)行胃十二指腸檢查，排除胃十二指腸因素造成的GERD。③無創(chuàng)傷，無痛苦，簡便易行，可長時間、重復(fù)檢查，無明顯檢查禁忌證。不足之處：① 人員因素，超聲檢查對醫(yī)師的依賴性較大，醫(yī)師診療水平直接影響診斷結(jié)果。② 醫(yī)師的提示性問話會誘導(dǎo)患者主訴的癥狀發(fā)生偏差。

圖1 平臥位觀察胃內(nèi)容物返流入食管內(nèi)

胃食管超聲造影、胃鏡、X線鋇餐造影檢查對GERD診斷均有價值。胃食管超聲造影在確診GERD的基礎(chǔ)上，與胃鏡聯(lián)合應(yīng)用，可取組織活檢，明確GERD病理類型。兩種方法互為補(bǔ)充，為臨床診斷GERD提供了可靠依據(jù)。胃食管超聲造影可直觀顯示胃內(nèi)造影劑反流入食管，且檢出率高、無痛苦、無不良反應(yīng)，可作為GERD的有效篩查手段。

圖2 右側(cè)臥位觀察胃內(nèi)容物返流入食管內(nèi)

[1] FASS R, OFMEN J J. Gastroesophageal reflux disease—should we adopt a new conceptual framework [J]. Am J Gastroenterol, 2002, 97(4): 1901-1909.

[2] 曾憲輝, 郭子玉, 高素芳, 等. 胃腸超聲造影診斷胃食管反流病的可行性研究 [J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(1): 81-84.

[3] 劉海峰, 王偉岸. 胃食管反流病 [M]. 北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2009: 66.

[4] 周麗雅, 陳景湖. 胃食管反流病 [M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2007: 41.

[5] 李獻(xiàn)亮, 李義紅, 韓文峰, 等. 胃超聲造影觀察體位對胃食管反流的影響 [J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 13(10): 699-700.

Comparative study of gastroesophageal contrast-enhanced ultrasound, endoscopy, X-ray barium meal in diagnosis of gastroesophageal reflux disease

GAO Sufang1, GUO Ziyu1, ZENG Xianhui2, QIN Luohao1, LIU Meijuan1, SUN Jianglian1, GAO Lihua3
(1. Department of Ultrasound, Chashan Hospital of Dongguan, Dongguan 523382, Guangdong Province, China; 2. Department of Internal Medicine, Chashan Hospital of Dongguan, Dongguan 523382, Guangdong Province, China; 3. Medical Records Room, Chashan Hospital of Dongguan, Dongguan 523382, Guangdong Province, China)

Gao Sufang E-mail: janter@163.com

Objective:To compare and analyze the values of gastroesophageal contrast-enhanced ultrasound (CEUS), endoscopy and X-ray barium meal examination in the diagnosis of gastroesophageal refux disease (GERD).Methods:A total of 50 cases presenting heartburn, acid refux, regurgitation, chest and back pain were clinically diagnosed with GERD. They were inspected by gastroesophageal CEUS, endoscopy and X-ray barium meal examination, and the GERD detection rates of the three methods were compared.Results:38 cases of GERD were detected by CEUS (positive rate of 76%), 19 cases of GERD were detected by endoscopy (positive rate of 38%), and 16 cases of GERD were detected by X-ray barium meal examination (positive rate of 32%) The detection rates of CEUS, endoscopy and X-ray barium meal examination were signifcantly diferent. There were signifcant differences in GERD detection rate between CEUS and endoscopy, and between CEUS and X-ray barium meal examination.Conclusion:Gastroesophageal CEUS can visually and real-time display refux. It is of higher value in the diagnosis of GERD than endoscopy and X-ray barium meal examination, and can be used as a screening tool for GERD.

Comparative study; Gastroesophageal refux disease; Diagnosis

R445.1; R445.2

A

1008-617X(2016)04-0341-04

2016-02-18

2016-03-11）

東莞市科技醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目(No: 20131051010212)

高素芳 E-mail：janter@163.com