王 穎，雷凱榮，嚴(yán) 軍，金鳳山，孫成瑜，姚 煒同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200090

超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

王 穎，雷凱榮，嚴(yán) 軍，金鳳山，孫成瑜，姚 煒
同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200090

目的：探討超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)在甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺術(shù)(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取臨床可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者73例(共82個(gè)結(jié)節(jié))，分別行常規(guī)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺及超聲造影引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，穿刺針數(shù)406針，每個(gè)結(jié)節(jié)均手術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)。比較這兩種方法診斷甲狀腺癌的陽性率、穿刺陽性率。結(jié)果：73例患者的82個(gè)結(jié)節(jié)中，71個(gè)結(jié)節(jié)病理診斷為甲狀腺癌。71個(gè)結(jié)節(jié)一共406針，其中315針(77.6%，315/406)診斷為甲狀腺癌。常規(guī)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷為甲狀腺癌者56個(gè)(78.9%，56/71)，151針診斷為甲狀腺癌，細(xì)針穿刺術(shù)的靈敏度47.9%，特異度81.3%，準(zhǔn)確率55.4%，陽性預(yù)測(cè)值71.9%，陰性預(yù)測(cè)值60.9%。超聲造影引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷為甲狀腺癌者69個(gè)(97.2%，69/71)，263針診斷為甲狀腺癌，細(xì)針穿刺術(shù)的靈敏度83.5%，特異度80.2%，準(zhǔn)確率82.8%，陽性預(yù)測(cè)值80.8%，陰性預(yù)測(cè)值82.9%。兩種方法之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：超聲造影能提高甲狀腺癌診斷的成功率，提高細(xì)針穿刺的靈敏度和準(zhǔn)確率，引導(dǎo)細(xì)針穿刺避開結(jié)節(jié)內(nèi)壞死、囊性無血供區(qū)域，提高穿刺取材準(zhǔn)確率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲造影；常規(guī)超聲；甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺術(shù)；甲狀腺癌

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床十分常見，通過超聲檢查，人群發(fā)現(xiàn)率為20%～76%[1]。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床處理不同，因此加強(qiáng)術(shù)前結(jié)節(jié)評(píng)估很有必要。目前除常規(guī)二維及彩色多普勒超聲外，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)及新近研究較多的超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)均很受關(guān)注，但將兩者聯(lián)合應(yīng)用于診療甲狀腺結(jié)節(jié)的研究較少。本研究將CEUS與細(xì)針穿刺結(jié)合，與常規(guī)超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺比較，探討CEUS在細(xì)針穿刺中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月—2016年5月在同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院就診的臨床可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者73例，共82個(gè)結(jié)節(jié)。其中女性44例、男性29例；年齡19～74歲，平均(45.3±7.48)歲。結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑0.5～4.3 cm，平均1.8 cm。所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)?；颊呔炛橥鈺?/p>

1.2 儀器和方法

1.2.1 超聲檢查

采用GE公司Logiq E9超聲診斷儀，9L高頻線陣探頭，頻率9 MHz。配備實(shí)時(shí)造影匹配成像技術(shù)(contrast tuned imaging，CnTI)，所有儀器參數(shù)造影前后保持一致。

常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑惡性結(jié)節(jié)(超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)惡性聲像圖特征如形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、周邊無聲暈、縱橫比≥1、呈低回聲、內(nèi)部砂粒樣鈣化等)，或臨床醫(yī)師擬診可疑惡性結(jié)節(jié)，分別行常規(guī)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺及CUES引導(dǎo)下細(xì)針穿刺。

1.2.2 CEUS檢查

造影劑采用意大利BRACCO公司生產(chǎn)的SonoVue，造影微泡為磷脂微囊六氟化硫，微泡平均直徑2.5 μm (25 mg凍干粉加5 mL生理鹽水配成)。選擇長(zhǎng)軸切面，使病灶周圍有足夠的正常甲狀腺組織作為對(duì)照。囑患者平靜呼吸，盡量避免吞咽動(dòng)作。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 mL造影劑，隨后注入5 mL生理鹽水，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察3 min，并動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)圖像，記錄結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑灌注的過程。對(duì)于多發(fā)病灶，15 min后再次用同樣方法行CEUS檢查，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像以備分析。分析病灶增強(qiáng)模式，以動(dòng)脈早期不均勻低增強(qiáng)作為甲狀腺癌的CEUS特征，將高增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)、無增強(qiáng)等作為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的CEUS特征。

1.2.3 細(xì)針穿刺檢查

患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)及凝血功能檢查。超聲引導(dǎo)應(yīng)用9L高頻線陣探頭，頻率9 MHz?；颊哐雠P位，頸部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。將10 mL針筒在超聲引導(dǎo)下穿入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，針筒抽至負(fù)壓，在5 s內(nèi)變換不同針道進(jìn)行反復(fù)提插，超聲全程監(jiān)視穿刺針的方向和位置，取出涂片，取出前需解除負(fù)壓。穿刺針數(shù)一般3針左右，不超過5針。細(xì)胞學(xué)分類參照BSTC (the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)分類標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)：分別為無法診斷、良性、不典型細(xì)胞、濾泡樣腫瘤、可疑惡性、惡性，將后兩者作為甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)針穿刺由同一名超聲醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，McNemar配對(duì)檢驗(yàn)比較兩種方法的病理表現(xiàn)及穿刺陽性率，分別計(jì)算常規(guī)超聲引導(dǎo)下及CEUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)診斷甲狀腺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，并采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

73例患者的82個(gè)結(jié)節(jié)中， 71個(gè)結(jié)節(jié)病理診斷為甲狀腺癌(42個(gè)結(jié)節(jié)乳頭狀腺癌、20個(gè)結(jié)節(jié)濾泡狀腺癌、6個(gè)髓樣癌、3個(gè)未分化癌)，5個(gè)結(jié)節(jié)病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，3個(gè)結(jié)節(jié)病理診斷為橋本甲狀腺炎，3個(gè)結(jié)節(jié)病理診斷為亞急性甲狀腺炎。常規(guī)超聲：71個(gè)結(jié)節(jié)中診斷為甲狀腺癌者56個(gè)(78.9%，56/71)，其中19個(gè)結(jié)節(jié)僅CEUS診斷為甲狀腺癌(26.8%，19/71)，50個(gè)結(jié)節(jié)兩種方法同時(shí)診斷為甲狀腺癌(70.4%，50/71)。CEUS：甲狀腺癌的造影模式有不規(guī)則稀疏環(huán)狀增強(qiáng)、稀疏增強(qiáng)、不均勻低增強(qiáng)。71個(gè)結(jié)節(jié)中診斷為甲狀腺癌者69個(gè)(97.2%，69/71)，其中58個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)(圖1～3)。兩種方法之間甲狀腺癌診斷率差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌超聲造影表現(xiàn)

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲與超聲造影對(duì)照

圖3 甲狀腺乳頭狀癌FNA

82個(gè)結(jié)節(jié)穿刺406針，其中315針(77.6%，315/406)診斷為甲狀腺癌，41針(10.1%，41/406)診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，24針(5.9%，24/406)診斷為橋本甲狀腺炎，24針(5.9%，24/406)診斷為亞急性甲狀腺炎，還有2針(0.5%，2/406)因細(xì)胞數(shù)較少而病理無法診斷。168針(53.3%)常規(guī)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷為甲狀腺癌，平均每個(gè)患者2.05針，281針(89.2%) CEUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷為甲狀腺癌，平均每患者3.43針。315針診斷為甲狀腺癌中，151針(47.9%)通過常規(guī)超聲引導(dǎo)，263針(83.5%)通過CEUS引導(dǎo)(表1)。常規(guī)超聲引導(dǎo)下225針(55.4%)與手術(shù)病理符合，CEUS引導(dǎo)下336針(82.8%)與手術(shù)病理符合。CEUS引導(dǎo)下穿刺的靈敏度及準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺(P=0.000)(表2)。通過CEUS引導(dǎo)和常規(guī)超聲引導(dǎo)的陰性預(yù)測(cè)值分別為82.9%和60.9%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩種方法的病理結(jié)果(n)

表2 兩種方法鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷性能(%)

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，超聲檢查的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)20%～76%[1-2]，其中5%～15%為甲狀腺癌。甲狀腺癌的發(fā)病率日趨增高，尤其是甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早[3-4]。因此，盡早判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)非常有必要。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，如灰階超聲、彩色多普勒超聲、CEUS及彈性超聲成像等，超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供了許多依據(jù)。常規(guī)超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的聲像圖表現(xiàn)包括形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、低回聲、縱橫徑比＞1、周邊可見聲暈、內(nèi)可見微鈣化等[5]，但臨床上通過常規(guī)超聲診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率并不高，本研究中其診斷準(zhǔn)確率為55.4%。在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，常規(guī)超聲往往較困難。目前超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的最常用方法，具有操作簡(jiǎn)便、安全等特點(diǎn)[6-7]，但在選擇細(xì)針穿刺活檢的結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)的目標(biāo)部位時(shí)往往存在一定的盲目性和隨意性，特別是當(dāng)結(jié)節(jié)較小(長(zhǎng)徑＜1 cm)或液化壞死、囊實(shí)性結(jié)節(jié)，往往因不能穿刺到有效區(qū)域而無法明確診斷[8]。本研究中有9針常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺到壞死組織，5針穿刺到囊性成分。此外，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查反映的僅是單個(gè)細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)改變，缺乏對(duì)整個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的了解，無法觀察到結(jié)節(jié)外的血管和包膜情況，存在一定的局限性[9]，因此需其他超聲新技術(shù)作為補(bǔ)充，以提高細(xì)針穿刺診斷準(zhǔn)確率。

CEUS是甲狀腺超聲檢查的新技術(shù)，最大的優(yōu)勢(shì)在于實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查，可顯示組織器官的血管分布及微循環(huán)灌注狀態(tài)，提供人體組織低速血流及微小血管的顯示，提供比灰階超聲和彩色多普勒超聲更豐富、更明確的診斷信息，且操作簡(jiǎn)便，無放射性、腎毒性，安全性高等。甲狀腺癌微小血流可在CEUS上清晰顯示。研究普遍認(rèn)為，由于惡性結(jié)節(jié)新生血管內(nèi)皮細(xì)胞分化差，走行迂曲紊亂，加之受到腫瘤組織破壞，致壞死大于新生成的血管，多數(shù)表現(xiàn)為乏血供的弱增強(qiáng)模式[10]。目前研究以不均勻低增強(qiáng)作為惡性的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)來選擇目標(biāo)結(jié)節(jié)[11-12]。相比常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺，CEUS顯示結(jié)節(jié)的實(shí)性部分及周邊組織有造影劑進(jìn)入，呈低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)，以此來選擇結(jié)節(jié)的目標(biāo)穿刺部位進(jìn)行穿刺活檢，常能獲取有效的病變組織和滿意涂片。本研究中，281針CEUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷為甲狀腺癌，平均每個(gè)患者3.43針，168針常規(guī)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷為甲狀腺癌，平均每個(gè)患者2.05針，兩種方法之間存在顯著差異。CEUS引導(dǎo)下樣本取樣滿意度100%，能取到有效細(xì)胞。本研究提示，CEUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺選擇目標(biāo)部位的靈敏度和準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，與以前的研究[13]表明CEUS能明顯提高穿刺成功率等一致。

本研究表明，CEUS引導(dǎo)使靶目標(biāo)明確，還也可減少部分甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺數(shù)，尤其是對(duì)囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)、邊界不清的實(shí)性結(jié)節(jié)及部分壞死的結(jié)節(jié)，因?yàn)閴乃啦糠旨澳倚圆糠衷贑EUS上表現(xiàn)為無增強(qiáng)，穿刺時(shí)應(yīng)避開無增強(qiáng)區(qū)。

本研究采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)，有2個(gè)結(jié)節(jié)因位置深、穿刺針數(shù)多而發(fā)生皮下血腫，但隨訪觀察無明顯不適，1 d后明顯好轉(zhuǎn)，其余大部分患者無意外及并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，CEUS能反映甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微血流灌注情況及增強(qiáng)模式，進(jìn)一步判斷結(jié)節(jié)良惡性，提高甲狀腺癌診斷的準(zhǔn)確率，降低甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)率；有助于結(jié)節(jié)內(nèi)目標(biāo)部位的選擇，提高細(xì)針穿刺成功率；同時(shí)能引導(dǎo)細(xì)針穿刺避開結(jié)節(jié)內(nèi)壞死、囊性無血供區(qū)域，提高穿刺取材準(zhǔn)確率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Value of thyroid fne needle aspiration biopsy guided by contrast-enhanced ultrasound

WANG Ying, LEI Kairong, YAN Jun, JIN Fengshan, SUN Chengyu, YAO Wei
(Department of Medical Ultrasound, Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai 200090, China)

LEI Kairong E-mail: lkr558@sina.com

Objective:To investigate the application value of thyroid fine needle aspiration (FNA) biopsy guided by contrast-enhanced ultrasound (CEUS).Methods:A total of 73 patients with 82 thyroid nodules which were suspected thyroid carcinoma were enrolled in the study. The puncture biopsies of the suspicious lesions guided by CEUS and conventional ultrasonography were conducted. The diagnoses were confrmed by pathological results. The positive rates of thyroid carcinoma and puncture points were detected by the two methods.Results:In 82 nodules with 406 punctures, 71 nodules and 315 punctures were pathologically diagnosed as thyroid carcinoma. In the 71 nodules diagnosed as thyroid carcinoma, 69 and 56 nodules were detected by CEUS and conventional ultrasound, respectively. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of aspiration biopsy guided by CEUS were 83.5%, 80.2%, 82.8%, 80.8%, 82.9%, and of conventional ultrasound were 47.9%, 81.3%, 55.4%, 71.9%, 60.9%. There was a significant difference between the two methods.Conclusion:CEUS guidance can improve the accuracy of diagnosing thyroid carcinoma and the sensitivity and accuracy of the puncture. It can aviod the necrosis and cystic area with high clinic value.

Contrast-enhanced ultrasound; Conventional ultrasonography; Thyroid fne needle aspiration biopsy; Thyroid carcinoma

R445.1

A

1008-617X(2016)04-0348-05

2016-10-25

2016-11-25）

雷凱榮 E-mail：lkr558@sina.com