韓昭昭 國家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心 （北京 100044）

藥物相關(guān)基因多態(tài)性檢測試劑的設(shè)計與評估思路

韓昭昭 國家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心 （北京 100044）

文章旨在闡述基于藥物相關(guān)基因多態(tài)性檢測試劑的試劑盒設(shè)計、分析性能評估和臨床評價的思路。通過介紹該類試劑的申報情況，分析該類試劑的注冊申報資料中常見問題，對檢測試劑的預(yù)期用途、企業(yè)內(nèi)部參考品與質(zhì)控品的設(shè)置、分析性能評估及臨床評價等部分注冊申報資料要求進行解析。

藥物相關(guān)基因多態(tài)性 性能評估 個體化醫(yī)療 技術(shù)審評 臨床評價

Abstract: This paper aims to illustrate the idea of pharmacogenetic tests of human genotypic markers kit design, analytical performance evaluation and clinical evaluation.On the basis of introducing declarations of the reagents, analysis registration dossier common problems. And analysis the requirement of performance evaluation, reference material and control setting , clinical evaluation study. This paper aims to analysis of the general problem in the registration dossier and make recommendations on in vitro diagnostic device of tumor markers.

Key words: drug related human genotypic markers, performace evaluation, individualized medicine, technical review, clinical evaluation

隨著藥物基因組學(xué)和藥物遺傳學(xué)的研究進展，傳統(tǒng)的基于工作總結(jié)的“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”模式、基于循證醫(yī)學(xué)的“標準化醫(yī)學(xué)”模式和“分層醫(yī)學(xué)”模式逐漸向基于個體基因多態(tài)性的“個體化醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)移[1]。

藥物基因組學(xué)從基因組水平出發(fā)，研究基因序列多態(tài)性與藥物效應(yīng)多樣性之間相互關(guān)系。通過研究影響藥物吸收、分布、代謝、排泄等個體差異的基因特性以及基因多態(tài)性導(dǎo)致的藥物效應(yīng)多樣性來減少不良反應(yīng)的發(fā)生、提高療效，達到個體化給藥的目的[2]。

2010年，由于氯吡格雷個體化差異帶來的嚴重心血管不良反應(yīng)，F(xiàn)DA要求對氯吡格雷說明書加注“黑框警告”。其中，告知臨床醫(yī)師目前已存在CYP2C19基因型檢測，建議無法將氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性形式的慢代謝型患者改用其他抗血小板藥物[3]。目前采用分子診斷技術(shù)有針對性的檢測預(yù)期用藥人群的相關(guān)基因多態(tài)性，可輔助醫(yī)生制定用藥方案，減少藥物不良反應(yīng)。

1.注冊申報情況

自2009年我國首次批準藥物相關(guān)遺傳多態(tài)性基因檢測試劑以來，有多家國內(nèi)專注于分子診斷產(chǎn)品的公司申報并陸續(xù)上市了多個相關(guān)產(chǎn)品。然而就獲批產(chǎn)品數(shù)量而言，仍遠少于其他基因檢測試劑，檢測靶點目前主要包括藥物作用靶點（如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因）和藥物代謝酶相關(guān)基因（如編碼細胞色素酶P450基因）的檢測。方法學(xué)主要有基因芯片技術(shù)、PCR毛細電泳片段分析法、PCR熒光探針法等。

近年來隨著人類基因組序列圖譜的繪制完成，蛋白純化、分子克隆技術(shù)和多態(tài)性檢測技術(shù)的成熟，研究者對藥物遺傳多態(tài)性基因的研究飛速發(fā)展，其中驗證較為充分的部分項目已轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品并進行了注冊申報。

2.預(yù)期用途

該類檢測試劑用于定性檢測用藥相關(guān)基因多態(tài)性，主要包括藥物作用靶點、藥物轉(zhuǎn)運蛋白、藥物代謝酶相關(guān)基因，臨床上用于輔助指導(dǎo)臨床治療藥物的選擇及藥物劑量的設(shè)定。

生產(chǎn)企業(yè)在進行聯(lián)合檢測的項目設(shè)置應(yīng)注意具有臨床意義，即所有設(shè)定位點應(yīng)對特定適應(yīng)癥有協(xié)同輔助診斷意義。特定適應(yīng)癥可指某一特定疾病，如高血壓用藥相關(guān)多基因聯(lián)合檢測可作為統(tǒng)一注冊單元；或某一類藥物，如華法林相關(guān)基因聯(lián)合檢測。不建議按照基因進行聯(lián)合檢測。如CYP2C19基因的不同型別與抗驚厥藥、抗凝血藥物、抗高血壓藥物等相關(guān)，不建議將該基因所有不同型別作為聯(lián)合檢測項目進行申報。

應(yīng)謹慎對待“篩查”和“預(yù)測”用途的聲稱?！昂Y查”用途需采用無癥狀人群進行充分的臨床實驗，充分考慮低發(fā)病率與假陽性帶來的影響，同時應(yīng)有臨床相關(guān)診療指南支持?！邦A(yù)測”用途則需要在臨床實驗中對充分樣本數(shù)的跟蹤隨訪樣本進行研究，驗證待測靶標與用藥療效之間的關(guān)系。

3.企業(yè)內(nèi)部參考品與質(zhì)控品的設(shè)置

本類檢測試劑項目目前暫無國家參考品及國際參考品提供，企業(yè)應(yīng)根據(jù)試劑盒檢測靶標設(shè)置企業(yè)內(nèi)部參考品。企業(yè)內(nèi)部參考品建議包含：基因型參考品、最低檢出量參考品、精密度參考品及特異性參考品。參考品設(shè)置應(yīng)包含所有聲稱可以檢測的基因型別，建議盡量選擇臨床真實樣本制備企業(yè)內(nèi)部參考品，對于罕見的基因型別可采用人工構(gòu)建的方法制備內(nèi)部參考品。

建議在試劑盒中配置合理的質(zhì)控品，外部質(zhì)控品應(yīng)包含陽性質(zhì)控品與陰性質(zhì)控品，陽性質(zhì)控品應(yīng)包含低濃度水平；內(nèi)對照設(shè)置也應(yīng)合理，選擇管家基因或其他源于人類基因組DNA無已知單核苷酸多態(tài)性位點的片段?；诓煌瑱z驗原理的試劑盒質(zhì)控品的設(shè)置可能有所不同，然而都應(yīng)確保有效控制檢測過程中各個關(guān)鍵步驟，確保檢測的完成并且無污染及交叉反應(yīng)發(fā)生。

企業(yè)內(nèi)部參考品及試劑盒內(nèi)質(zhì)控品的設(shè)置應(yīng)注意包含不同濃度水平。參考品應(yīng)包含多個濃度水平（至少包含高和低濃度水平）；試劑盒內(nèi)質(zhì)控品應(yīng)至少包含最低檢出量濃度水平，以有效監(jiān)測檢驗的可靠性。申請人應(yīng)于申報資料中詳細描述參考品及質(zhì)控品的制備（構(gòu)建）方法、序列的確定方法、量值確定方法并明確基質(zhì)成分。

4.分析性能評估

分析性能評估資料是注冊產(chǎn)品說明書聲稱性能指標的重要支持資料，此部分資料應(yīng)涵蓋產(chǎn)品研制階段對試劑盒進行的所有性能驗證的研究資料。對于本類產(chǎn)品建議應(yīng)包括以下內(nèi)容：①對提取試劑的驗證，至少包含提取效率、提取重復(fù)性、提取抗干擾能力及提取后樣本的穩(wěn)定性的研究；②基因型參考品符合率；③最低檢出限研究，應(yīng)包含所有聲稱可檢測基因型，研究資料包含確認與驗證兩部分資料，具體研究方法可參考國家食品藥品監(jiān)督管理總局已發(fā)布核酸檢測試劑相關(guān)審查指導(dǎo)原則；④最高檢出濃度研究資料；⑤精密度研究，采用不同濃度水平，包含所有聲稱檢測型別（野生型與突變型）進行，建議研究者考慮不同操作者、不同檢測地點及不同運行等所有可能影響檢測結(jié)果的因素；⑥樣本相容性研究，驗證所有適用樣本類型（包含不同抗凝劑類型）都可以測得準確的結(jié)果；⑦干擾試驗，建議包括內(nèi)源性物質(zhì)的定量干擾試驗、常用藥物及預(yù)期人群治療藥物干擾試驗、同源性物質(zhì)的干擾、樣本間攜帶干擾試驗；⑧交叉反應(yīng)研究，研究與非人類基因組DNA、與待測靶基因核酸序列相近或具有同源性的其他序列（如其他突變型別）間是否存在交叉反應(yīng)。

5.臨床評價

臨床實驗入組應(yīng)選擇預(yù)期人群，不建議大量入組健康人群進行臨床實驗。如華法林用藥相關(guān)基因檢測試劑的臨床實驗，應(yīng)選擇預(yù)期使用華法林用于預(yù)防血栓栓塞的患者入組。

應(yīng)注意臨床準確性驗證的充分性，確保入組研究具有統(tǒng)計學(xué)意義的樣本量，對每個聲稱可檢測的位點、每種突變類型（純合、雜合）和野生型進行充分的一致性研究。樣本量與該檢測試劑的性能，如重復(fù)性等相關(guān)，應(yīng)提供樣本入組量統(tǒng)計分析。

對于已有同類產(chǎn)品上市的產(chǎn)品，建議采用實驗用體外診斷試劑與已上市產(chǎn)品針對臨床樣本進行比較研究。在比較與已上市產(chǎn)品的檢測結(jié)果一致性的基礎(chǔ)上，還應(yīng)對所有聲稱檢測基因位點，每個位點不少于30例，進行用藥相關(guān)臨床實驗，以驗證基因型別與臨床用藥之間的關(guān)系。對于與藥物代謝酶相關(guān)位點檢測試劑，可以用藥物代謝特征（如慢代謝、快代謝）來反應(yīng)檢測靶點與藥物之間的關(guān)系；對于與藥物作用靶點相關(guān)位點檢測試劑，則可以用臨床藥效（敏感性）作為觀察指標。 對于全新無同類上市產(chǎn)品的申報產(chǎn)品，可進行與測序方法的比對研究，驗證檢測準確性。另外還需特別注意驗證待測位點與用藥之間的關(guān)系。對于文獻證據(jù)不充分的新位點，應(yīng)提交前瞻性的臨床研究。如申報試劑聲稱用于具體藥物（包含商品名和廠商）伴隨診斷，應(yīng)進行治療藥物聯(lián)合臨床實驗研究，并證明兩者伴隨使用具有顯著的臨床治療意義。

6.小結(jié)

藥物相關(guān)遺傳多態(tài)性基因檢測是體外診斷領(lǐng)域一顆“新星”，作為當下流行“精準醫(yī)療”大旗下檢測手段的重要組成部分，受到諸多科研學(xué)者和生產(chǎn)商的關(guān)注。此類產(chǎn)品的應(yīng)用具有特殊性與局限性，即基因多態(tài)性與藥效之間存在諸多影響因素。如存在明顯的個體差異性；藥物代謝通路眾多與基因型無法直接關(guān)聯(lián)；聯(lián)合用藥及其他內(nèi)、外源性物質(zhì)的相關(guān)影響等。目前雖然在常見藥物代謝酶基因檢測和藥物作用靶點檢測方面已有一些獲批試劑，但距離臨床廣泛及合理應(yīng)用還有一定距離，應(yīng)意識到錯誤的檢測結(jié)果可能引起患者錯誤的服用藥物或服用藥物劑量的不正確，從而加大了藥物的無良反應(yīng)。該類產(chǎn)品研發(fā)應(yīng)注意嚴謹性與合理性，待測靶位點的選擇應(yīng)建立在充分研究驗證基礎(chǔ)之上，聯(lián)合檢測項目的設(shè)置應(yīng)具有明確的預(yù)期人群和臨床意義，切勿盲目組合，慎用篩查及預(yù)測用途。

[1] 府偉靈,黃慶.分子診斷與個體化醫(yī)療[J].臨床檢驗雜志,2012,30(10):746-748.

[2] 鮑紅榮,趙志剛.治療藥物監(jiān)測與藥物基因組學(xué)[J].中國藥業(yè),2011,20(4):17-19.

[3] 談綺文,郭瑋,潘柏申.藥物基因組學(xué)在氯吡格雷的臨床應(yīng)用進展[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,41(6):823-829.

Ideas about Design and Evaluation for Pharmacogenetic Tests of Human Genotypic Markers

HAN Zhao-zhao Center for Medical Device Evaluation, CFDA (Beijing 100044)

1006-6586(2017)15-0006-02

R197.39

A

2017-06-01