宗寧 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院普外科 （遼寧 遼陽 111000）

腹腔鏡肝臟切除術(shù)的應(yīng)用研究進展

宗寧 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院普外科 （遼寧 遼陽 111000）

隨著科學(xué)技術(shù)以及社會經(jīng)濟的全面發(fā)展以及進步，該技術(shù)因具備住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快以及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，腹腔鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用與推廣。因肝臟存在特殊解剖結(jié)構(gòu)以及生理功能，因此如果肝臟受到損傷后果比較嚴重，目前在外科手術(shù)中腹腔鏡肝臟切除術(shù)越來越完善，且獲得肯定的安全性，因此本文著重闡述了腹腔鏡肝臟切除術(shù)應(yīng)用進展。

腹腔鏡肝臟切除術(shù) 應(yīng)用 研究進展

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與進步，肝臟移植中得到廣泛應(yīng)用，且腹腔鏡肝臟切除術(shù)日漸完善，各界人士逐漸認可該手術(shù)方式的優(yōu)勢以及療效，但是因肝臟比較特殊，具備不規(guī)則形態(tài)、位置深后以及血運豐富等特點，且術(shù)中出現(xiàn)不容易處理，相比較其他手術(shù)進展而言，腹腔鏡肝臟切除術(shù)進展相對比較緩慢，未來需要進一步深入研究分析，現(xiàn)對腹腔鏡肝臟切除術(shù)應(yīng)用情況進行以下綜述。

1.腹腔鏡肝臟切除術(shù)

肝臟外科手術(shù)發(fā)展過程中1957年是起點，Couinausl研究出肝葉現(xiàn)代解剖學(xué)分段法，Reich等在1991年提出腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術(shù)在世界范圍內(nèi)獲得很大反響，開始了微創(chuàng)手術(shù)新紀元。Azare在1996年提出全球第一例腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)，周偉平在1994年開創(chuàng)了腹腔鏡肝臟切除術(shù)。在經(jīng)過多年發(fā)展以及進步，腹腔鏡肝臟切除術(shù)已經(jīng)獲得廣泛應(yīng)用以及推廣，且適合應(yīng)用在肝臟疾病診斷中。

2.腹腔鏡肝臟切除術(shù)適用范圍

隨著科學(xué)技術(shù)的進步與發(fā)展，腹腔鏡肝臟切除術(shù)適用范圍也在不斷擴大，新器械是否正確使用、腹腔鏡手術(shù)熟練程度等與適應(yīng)癥之間存在一定關(guān)系，目前世界范圍內(nèi)還沒有獲得腹腔鏡肝臟切除術(shù)規(guī)范、統(tǒng)一的適應(yīng)癥指南，隨著不斷提升操作人員水平以及熟練程度[1]，不斷擴大腹腔鏡肝臟切除術(shù)適應(yīng)癥。Buell等研究把腹腔鏡肝臟切除術(shù)之后分成半肝切除、三葉切除以、尾葉切除；左外葉和肝臟Ⅴ、Ⅵ段切除；肝臟組織活檢與楔形切除。腹腔鏡肝臟切除術(shù)因存在比較大的手術(shù)難度，需要嚴格要求醫(yī)生技術(shù)水平，術(shù)中存在比較高危險性，因此需要對手術(shù)禁忌證進行嚴格掌握，如不能耐受氣腹者、開腹切除術(shù)禁忌證、肝癌合并有肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、病變較大。腹腔鏡肝臟切除術(shù)在實際應(yīng)用中主要包括全腹腔鏡肝臟切除術(shù)、手助式腹腔鏡肝臟切除術(shù)、混合操作以及腹腔鏡輔助式等，目前臨床實踐研究顯示全腹腔鏡肝臟切除術(shù)是應(yīng)用最多的。

3.在外科中應(yīng)用腹腔鏡肝臟切除術(shù)

在肝內(nèi)膽管結(jié)中應(yīng)用腹腔鏡肝臟切除術(shù)，肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于常見疾病，肝臟切除可以獲得良好治療效果，微創(chuàng)手術(shù)操作擁有可行性，該疾病實施手術(shù)操作的標準為肝功能擁有在A～B之間的Child分級；肝內(nèi)一側(cè)膽管結(jié)石；無肝外膽管狹窄；不可逆單側(cè)疾病等。在實施腹腔鏡肝臟切除術(shù)過程中不僅需要對禁忌癥以及適應(yīng)癥進行嚴格掌握，也需要對腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用在肝內(nèi)膽管結(jié)患者中的價值以及可行性盡心管局，分析遠期與近期效果。對比開腹肝切除術(shù)，該手術(shù)方式具備影響少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，可顯著提升結(jié)石清除率。

在良性腫瘤中應(yīng)用腹腔鏡肝臟切除術(shù)，良性腫瘤并不存在明顯癥狀，一般都是經(jīng)影像學(xué)技術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)，有時就算應(yīng)用穿刺病理活檢技術(shù)也不能獲得準確結(jié)果，傳統(tǒng)治療中一般都是進行隨訪，每間隔6～12個月就進行一次磁共振或者CT檢查，對腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)與占位大小進行觀察。腫瘤出現(xiàn)癥狀且具備可操作性的時候可能存在手術(shù)指征，局灶性結(jié)節(jié)性增生以及腺瘤發(fā)生不明原因疼痛、出血等癥狀，此時具備腹腔鏡肝臟切除術(shù)指指征。

在惡性腫瘤中應(yīng)用腹腔鏡肝臟切除術(shù)，惡性腫瘤是指轉(zhuǎn)移性肝癌以及原發(fā)性肝癌，其中消化系統(tǒng)中最為常見的就是原發(fā)性肝癌，相比較乙型肝炎患者，該疾病發(fā)病率顯著更高，在治療過程中腹腔鏡技術(shù)具備更顯著優(yōu)勢。繼發(fā)性肝癌是存在一種及以上肝臟轉(zhuǎn)移，肝周不存在局部轉(zhuǎn)移屬于腹腔鏡肝臟切除術(shù)適應(yīng)證，但在臨床治療中還是存在一定爭議[2]。

4.腹腔鏡肝臟切除術(shù)的應(yīng)用

肝臟的解剖特點相對比較特殊，提升了腹腔鏡手術(shù)難度，所以在操作中手術(shù)器械更加重要。腹腔鏡下超聲檢查，將超聲檢查應(yīng)用在術(shù)中腹腔鏡手術(shù)過程中可以避免發(fā)生誤診以及漏診，術(shù)前不能明確影像學(xué)檢查，術(shù)中應(yīng)用超聲檢查可以輔助判斷疾病，準確辨認患者肝內(nèi)腫瘤以及膽管結(jié)石部位，輔助醫(yī)師分辨手術(shù)中膽管以及重要血管，同時也可以為診斷性穿刺進行指導(dǎo)，在肝腫瘤切除中應(yīng)用腹腔鏡超聲檢查具備一定價值與意義，可以不再進行開腹操作。

氬氣凝血器實際上是應(yīng)用氬氣進入電極中電離形成極好導(dǎo)電性能的氬離子，繼而構(gòu)成密度在120～150之間起均勻的氬弧，在組織創(chuàng)面上噴射氬弧促使創(chuàng)面組織逐漸形成焦痂，低于2mm直徑血管進行凝固，具備止血的作用。氬氣刀具備無氣味、無煙等優(yōu)勢，手術(shù)存在相對情緒的術(shù)野，但是因為存在過大氣流可能導(dǎo)致形成氣栓或者腫瘤轉(zhuǎn)移，利用氬氣凝血器來對穿刺器排氣閥打開可以起到有效處理作用，使用氬氣凝血器存在過高腹壓的問題，降低發(fā)生高碳酸血癥、氣栓形成、肩部疼痛等發(fā)生幾率[3]。

超聲刀屬于同時擁有超聲能以及切割與凝固功能的新型手術(shù)器械，超聲刀具備的組織凝固作用是因細胞內(nèi)蛋白結(jié)構(gòu)被超聲振動切斷氫鍵，進而促使蛋白變性封閉膠原使小血管。高速機械振蕩可以形成組織摩擦，提升溫度，在工作過程中超聲刀存在80～100?C的溫度，促使能夠深入進入到深部組織，在處理大血管中超聲刀具備凝固封閉的效果，超聲刀以及連續(xù)超聲吸引器是兩種超聲組織分割技術(shù)。所以，超聲刀因具備術(shù)后并發(fā)癥少、安全高等特點，已經(jīng)獲得廣泛應(yīng)用。

腹腔鏡切割閉合器是常見的微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備，適合應(yīng)用在腎切除術(shù)、腹腔鏡肝臟切除術(shù)等中。依據(jù)釘合器原理同時釘合與切割組織器官，釘子高度包括4.8mm、3.5mm、2.5mm，依據(jù)組織厚度在實際操作中選擇合理的釘子。吻合器包括60mm、45mm、30mm等三種規(guī)格，吻合器中同時具備切割設(shè)備，也就是在兩排釘子中安裝有刀刃，且進行釘合以及切割[4,5]。

5.討論

腹腔鏡肝臟切除術(shù)是目前臨床研究中可行新高且安全的一項技術(shù)操作，需要操作人員嚴格掌握腹腔鏡肝臟切除術(shù)的禁忌癥以及適應(yīng)癥，依據(jù)患者病情特點以及疾病種類和對不同手術(shù)措施進行合理選擇，經(jīng)大量資料顯示相比較開腹手術(shù)而言，腹腔鏡肝臟切除術(shù)的手術(shù)時間較長、術(shù)中失血量多，但是在術(shù)后并發(fā)癥以及出血方面差異并不顯著，因腹腔鏡肝臟切除術(shù)存在比較手術(shù)風(fēng)險，因此在臨床實驗中需要操作人員具備專業(yè)技術(shù)以及水平，且在實際操作中積累經(jīng)驗，以便于可以提升腹腔鏡肝臟切除術(shù)的水平以及應(yīng)用可行性，為了需要進一步深入研究分析腹腔鏡肝臟切除術(shù)。

[1] 林強.腹腔鏡肝臟切除術(shù)患者圍術(shù)期血液黏度及腎功能、血漿蛋白水平的變化研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,19(8):1109-1112.

[2] 關(guān)曉崗,折占飛,王懷明,等.腹腔鏡肝臟切除術(shù)的臨床研究進展[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2016,10(5):644-646.

[3] 張成武,劉杰,江愷,等.選擇性肝血流阻斷技術(shù)在腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(6):474-476.

[4] 張成武.困難部位腫瘤的腹腔鏡肝臟切除術(shù)[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(2):89-92.

[5] 馬渝城,嚴律南.微創(chuàng)理念下多方式腹腔鏡肝臟切除術(shù)發(fā)展及現(xiàn)狀[C].2012重慶國際肝膽外科論壇暨第十八屆中國普外基礎(chǔ)與臨床進展學(xué)術(shù)大會論文集.2012:42.

Application of Laparoscopic Hepatectomy

ZONG Ning Department of General Surgery, Xincheng Hospital of Liaoyang Central Hospital (Liaoning Liaoyang 111000)

1006-6586(2017)15-0024-02

R657.3

A

2017-04-07

宗寧，主治醫(yī)師，研究方向：普外科疾病。