趙桂蘋，孔德華

江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院檢驗科，江蘇南京 211300

PDCA循環(huán)在降低兒科標(biāo)本溶血率中的應(yīng)用

趙桂蘋，孔德華

江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院檢驗科，江蘇南京 211300

目的探討PDCA循環(huán)法對降低兒科標(biāo)本溶血率的效果。方法2017年3—6月利用PDCA循環(huán)結(jié)合臨床踐查找兒科溶血的原因，對質(zhì)量提出改進，來降低兒科標(biāo)本的溶血率。結(jié)果兒科標(biāo)本溶血發(fā)生率4、5、6月分別為39%、23%和22%呈降低趨勢，護理因素直接或間接引起標(biāo)本溶血。結(jié)論遵循PDCA循環(huán)的管理模式，實施血標(biāo)本質(zhì)量持續(xù)改進，能降低兒科血標(biāo)本溶血率，從而提高檢驗結(jié)果準(zhǔn)確率，改善醫(yī)患關(guān)系。

PDCA循環(huán)法；溶血標(biāo)本；采血；護理采血

高科技的檢驗手段為患者的治療提供便捷,一個有高質(zhì)量的檢驗結(jié)果需要護理人員、患者、檢驗人員等多方面的密切配合才能完成[1]。血標(biāo)本是臨床最常用的檢查項目，它的合格與否會直接影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，如需要二次采血，造成血液的浪費、工作量的增加、患者的痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，因此如何減少甚至避免標(biāo)本溶血已成為護理、檢驗的重要內(nèi)容之一。PDCA循環(huán)法是實驗室全面質(zhì)量管理體系運行的基本和有效方式，其全部過程是質(zhì)量控制計劃(QCP)的制訂和組織實施[2]。PDCA循環(huán)法有效整合于臨床實驗室質(zhì)量管理體系并運行，最終目標(biāo)使實驗室檢驗質(zhì)量持續(xù)性改進，使不良事件的概率及其影響最小化[3]。該研究PDCA循環(huán)運用到降低兒科標(biāo)本溶血率的案例中，取得了理想的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院兒科2017年1—2月份生化送檢總標(biāo)本數(shù)595個，溶血標(biāo)本數(shù)318個，溶血率達到53%，針對此現(xiàn)象，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式對2017年3—6月兒科護士抽血標(biāo)本進行整改。

1.2 PDCA循環(huán)法的實施

1.2.1 現(xiàn)狀分析 ①2017年以來，檢驗科每月下臨床征求臨意見，其中護理部反饋較多的是標(biāo)本溶血事件，科室雖積極查找原因，但還是效果不佳，溶血標(biāo)本給檢驗結(jié)果的帶來較多影響，特別影響血K、LDH、AST的檢測，溶血影響后結(jié)果會導(dǎo)致臨床的困惑。在對溶血標(biāo)本的分析中，兒科標(biāo)本占絕大多數(shù)。由于兒科病人的特殊性，臨床采血困難較多，對護士的采血技術(shù)要求及檢驗科標(biāo)本的前處理要求極高。

②根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會發(fā)布的《臨床實驗室質(zhì)量指標(biāo)》WS/T 496-2017，標(biāo)本溶血率作為一項重要的分析前質(zhì)量控制指標(biāo)，檢驗科應(yīng)對其變化進行分析，同時查找其原因，不斷降低或?qū)?biāo)本溶血率控制在一個合理的區(qū)間內(nèi)?？剖彝ㄟ^PDCA這一工具對2017年溶血標(biāo)本進行分析，并查找原因，采取應(yīng)對措施，進一步降高發(fā)科室兒科的溶血率。現(xiàn)統(tǒng)計2017年1—2月兒科發(fā)生溶血標(biāo)本數(shù)，分別統(tǒng)計兒科生化標(biāo)本溶血率（1~2月）兒科：總標(biāo)本數(shù)595個，溶血標(biāo)本數(shù)318個，溶血率53%。

1.2.2 問題的根本原因分析 （1）護士因素。①穿刺困難：患兒哭鬧厲害；腹瀉患兒中、重度脫水；黃疸患兒；持續(xù)高熱患兒。②技術(shù)水佳：穿刺技術(shù)不夠熟練；穿刺不順利，在血管周圍探索，血管太細；針斜面緊貼血管壁；用力拍打穿刺部位。③操作不當(dāng)：止血帶扎時間過長，過緊；采用量過少；采血后試管直接放在治療車上，推動時車震動；④采血管使用不當(dāng)：使用順序不當(dāng)，未及時搖動抗凝管；動作過大過猛。

（2）保存和送檢因素：①送檢不及時，超過4 h；②送檢途中搖晃。

（3）實驗室操作不當(dāng)：①標(biāo)本不及時離心；②離心機速度過快。

（4）一次性器具因素：①在留置針處采血；②采血針過細；③管內(nèi)負壓過多或不足。

1.2.3 D階段 ①加強與家屬的溝通，取得理解，告知采血前的注意事項，如果遇到采血困難或采血量少時護士需與家屬耐心溝通，解釋更換其他部位重新穿刺采血的必要性，以取得患兒家長的配合；②改進采血流程：留置針穿刺成功后不連接注射器抽取血液，采用負壓采血管，因注射器抽完后再打入負壓管，造成細胞再次擠壓，留置針或留置針處血流不暢時，立即停止采血，更換其他部位采血，用采血針采用股靜脈穿刺和頸靜脈穿刺；③采血前嚴(yán)格檢查注射器、試管等采血用具是否清潔、干燥（抗凝管除外）、光滑、是否有裂痕，抗凝管中的抗凝劑是否符合要求，避免使用塑料試管，因為臨床所用的一次性塑料制品是由高分子材料、增塑劑、穩(wěn)定劑等組成，不合格的塑料制品會因聚合不完全而具有毒性，這種毒性可以造成溶血。抽血時盡量避免選用4.5號頭皮針采血；④預(yù)見性處理不同情況對腹瀉、未進食等體液不足的患兒或新生兒采血，在不違背標(biāo)本采集原則的前提下，囑患兒進食牛奶、溫開水、飲料等，以增加血容量，降低血液的粘稠度，加速血液向注射器內(nèi)流動。如患兒手腳發(fā)涼，宜先按摩、熱敷穿刺部位或囑患兒酌情進行運動，改善局部或全身血液循環(huán)，擴張血管，有利于穿刺和采血；⑤及時送檢血標(biāo)本：采集的血液標(biāo)本及時送檢，室溫下放置時間不應(yīng)超過2 h，4℃下保存不應(yīng)超過6 h，切忌放置時間過長，避免因細胞通透性增高而致溶血；并囑導(dǎo)醫(yī)在送檢過程中禁止過度震蕩，避免發(fā)生意外；⑥導(dǎo)醫(yī)送血采用試管架和箱子送；⑦檢驗科用專用低速離心機離心兒科標(biāo)本；⑧糾正護理人員態(tài)度、強化制度、流程及?？浦R培訓(xùn)；⑨制定不合格標(biāo)本表單，對嚴(yán)重溶血標(biāo)本進行登記并退回重抽。

1.2.4 C階段 科室每天對溶血標(biāo)本進行登記，每月統(tǒng)計并分析退標(biāo)情況．對存在的問題提出整改措施，并實施。

1.2.5 A階段 總結(jié)PDCA實施過程中的經(jīng)驗與不足，將有效的經(jīng)驗及時向科室其他人員傳授，將新發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，納入下一個PDCA循環(huán)。

1．3 評價方法

檢驗科主任、兒科主任、兒科護士長及科內(nèi)質(zhì)量小組成員采血措施的落實情況，并認真聽取護理人員對執(zhí)行過程中的意見反饋，必要時及時修訂完善。

2 結(jié)果

統(tǒng)計4、5、6月份血標(biāo)本溶血情況，評價是否有下降趨勢：4月份采取的血標(biāo)本共282份，發(fā)生溶血111份，標(biāo)本溶血發(fā)生率為39%，5月份采取的血標(biāo)本共295份，發(fā)生溶血70份，標(biāo)本溶血發(fā)生率為23%，6月份采取的血標(biāo)本共349份，發(fā)生溶血77份，標(biāo)本溶血發(fā)生率為22%，通過收集數(shù)據(jù)顯示，通過實施以上對策，兒科標(biāo)本溶血發(fā)生率呈降低趨勢。

3 討論

運用PDCA循環(huán)法，強調(diào)全員參與、持續(xù)改進的原則，已被人們作為“管理化”的基本方法。PDCA循環(huán)管理模式已很好地運用到醫(yī)療工作中，并取得了很好的效果；通過落實對各個小循環(huán)的各個環(huán)節(jié)的管理，增強了護士的責(zé)任意識，從而有效地降低兒科血標(biāo)本溶血率。重視標(biāo)本采集反饋處理，實現(xiàn)降低標(biāo)本溶血率的關(guān)鍵，血標(biāo)本采集、送檢的質(zhì)量得到持續(xù)改進，將兒科溶血標(biāo)本降低為理想水平，仍需持續(xù)追蹤改進。標(biāo)準(zhǔn)化已取得的成果，提出新出現(xiàn)的問題，轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)。保持標(biāo)本退標(biāo)統(tǒng)計的及時、客觀、真實、準(zhǔn)確，確保標(biāo)本采集的及時性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。標(biāo)本溶血是在臨床工作中遇到的一個不容忽視的難題。通過調(diào)查分析，及時采取相應(yīng)對策，兒科標(biāo)本溶血率下降，收到了顯著的成效。溶血發(fā)生率的降低為臨床血標(biāo)本檢驗的準(zhǔn)確性提供了更有力的保障。持續(xù)質(zhì)量改進是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理理論[4-5]。

[1]黃鶯，周蕾，華爽綺．血標(biāo)本質(zhì)量管理的方法與效果[J]．護理管理雜志，2011，l1(10)：712-713．

[2]劉靜，鄭曦.風(fēng)險管理和PDCA循環(huán)法整合改進臨床實驗室質(zhì)量管理體系的探討[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2017,38(1):136-137.

[3]Person NB．Developing risk—based quality controlplans：an overview of CLSIEP23-A[J]．Clin Lab Med，2013（33）：15-26.

[4]張飚慷．PDCA原理在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11(10)：15-16．

[5]賀買宏，凌小明，周軍，等．軍隊醫(yī)院等級評審醫(yī)院感染管理質(zhì)量改進的研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(18)：4471-4473．

Application of PDCA Circulation in Reducing Hemolysis Rate of Pediatric Specimens

ZHAO Gui-ping,KONG De-hua
Department of Clinical Laboratory,Gaochun People’s Hospital,Nanjing,Jiangsu Province,211300 China

ObjectiveThis paper tries to explore the effect of PDCA circulation method on reducing the hemolysis rate of pediatric specimens.MethodsThe PDCA cycle was used to analyze the causes of pediatric hemolysis and to improve the quality and to reduce the hemolysis rate of pediatric specimens from March to June 2017.ResultsThe incidence of hemolysis in pediatric specimens was 39%,23%and 22%in June and June and June respectively.ConclusionThe continuous improvement of blood specimen quality can reduce the hemolysis rate of pediatric blood samples and improve the relationship between doctors and patients by following the management mode of PDCA cycle.

PDCA circulation;Hemolytic specimen;Collecting blood;Nursing collection

R7

A

1672-5654（2017）10（b）-0045-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.29.045

趙桂蘋（1980-），女，江蘇南京人，本科，主管檢驗師，主要從事臨床檢驗工作。

2017-07-17）