張英，張長(zhǎng)祿

天祝藏族自治縣藏醫(yī)院院感科，甘肅武威 733299

淺談某少數(shù)民族縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理中存在的問題及干預(yù)對(duì)策

張英，張長(zhǎng)祿

天祝藏族自治縣藏醫(yī)院院感科，甘肅武威 733299

目的了解少數(shù)民族縣轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀,對(duì)存在的主要問題進(jìn)行原因分析,提出相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策，以提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。方法根《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》的要求,對(duì)該縣轄區(qū)19所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一方法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。結(jié)果基層衛(wèi)生院的醫(yī)院感染管理組織不健全,制度表面化、形式化,感染防控知識(shí)培訓(xùn)不到位，工作人員院感防控意識(shí)差，感染管理質(zhì)量督查開展不力，開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不規(guī)范,醫(yī)療廢物分類、處置不規(guī)范。結(jié)論應(yīng)重視和加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作,強(qiáng)化組織體系職能,加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員院感控制意識(shí)；開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),預(yù)防和減少醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

少數(shù)民族縣；衛(wèi)生院；醫(yī)院感染；質(zhì)量控制

醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要內(nèi)容,也是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重大挑戰(zhàn)。近年來(lái)，各地醫(yī)院感染事件的頻發(fā)，引起了衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，由此引起的醫(yī)療糾紛也呈上升趨勢(shì)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的診療技術(shù)廣泛使用，大量侵襲性操作的增多，致使醫(yī)院感染問題日益復(fù)雜，已成為突出的公共衛(wèi)生課題。

1 一般資料

天祝藏族自治縣是甘肅省中醫(yī)藥建設(shè)示范縣，在縣衛(wèi)生行政部門管理的醫(yī)療衛(wèi)生單位中，有縣直綜合醫(yī)院2家，藏醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院、社區(qū)服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、藏醫(yī)藥開發(fā)研究所各1家，中心衛(wèi)生院5家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（所）14家，開展藏、中、西醫(yī)診療工作，承擔(dān)該縣轄區(qū)內(nèi)藏、漢、回、蒙等28個(gè)民族21萬(wàn)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能。筆者在天?？h藏醫(yī)院從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理11年，從事醫(yī)院感染管理工作5年，工作期間曾數(shù)次跟隨縣衛(wèi)生行政部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)5家中心衛(wèi)生院、14家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)合所在醫(yī)院的工作實(shí)際及現(xiàn)狀，深刻的體會(huì)到：基層醫(yī)院找出醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)加以重視、有效預(yù)防和控制，是杜絕醫(yī)院感染的流行與暴發(fā)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

2 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該縣轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理中存在缺陷

2.1 醫(yī)院感染管理組織體系不健全，未按照醫(yī)院實(shí)際情況制定醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度

①在調(diào)查的19家衛(wèi)生院中，15家衛(wèi)生院建立了醫(yī)院感染管理小組，但小組成員結(jié)構(gòu)不合理，僅有醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門的負(fù)責(zé)人，無(wú)臨床科室、檢驗(yàn)、藥事等相關(guān)部門的管理人員，甚至僅有護(hù)士長(zhǎng)及一名護(hù)士組成的醫(yī)院感染管理小組；組成人員分工及職責(zé)不明確，沒有明確指定具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的部門及專職或兼職人員；組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)科主任或護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，而未按照《醫(yī)院感染管理辦法》第二章第七條的要求由醫(yī)院院長(zhǎng)或主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。

②有4家衛(wèi)生院沒有醫(yī)院感染組織，也沒有指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門和醫(yī)院感染管理的專 （兼）職人員。

③19家衛(wèi)生院都存在感染防控制度不健全或建立的醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度、流程高、大、上，與醫(yī)院實(shí)際情況嚴(yán)重不符等現(xiàn)象，導(dǎo)致消毒隔離防護(hù)等工作無(wú)章可循。例如：無(wú)重點(diǎn)部門消毒隔離制度、無(wú)消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度；醫(yī)院不具備開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)的條件，但消毒隔離制度中出現(xiàn)每月進(jìn)行空氣，物表、消毒劑衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)一次的內(nèi)容等。

2.2 感染防控知識(shí)培訓(xùn)不到位，醫(yī)務(wù)人員感染防控知識(shí)缺乏，防控能力及意識(shí)差

①培訓(xùn)內(nèi)容單一。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅安排1~2次/年針對(duì)傳染病防控的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，而未進(jìn)行針對(duì)清潔、消毒、滅菌、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、感染監(jiān)測(cè)及重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)人員感染防控知識(shí)欠缺，制約了感染防控工作的開展。

②僅針對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，而未對(duì)全院各個(gè)崗位人員包括醫(yī)、護(hù)、醫(yī)技、工勤及管理人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。

2.3 感染監(jiān)測(cè)工作開展不規(guī)范

2.3.1 未開展感染病例監(jiān)測(cè) 調(diào)查的19家衛(wèi)生院中，有住院床位設(shè)置18家，床位設(shè)置10~80張不等，年住院患者收治200~1 800人次不等，由于地域特征，收治患者以老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病及心腦血管系統(tǒng)疾病居多（屬感染高危人群），其中5家中心衛(wèi)生院均開展手術(shù)診療項(xiàng)目，幾乎所有的衛(wèi)生院都沒有開展全院綜合性監(jiān)測(cè)。

2.3.2 清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)存在問題較多 該縣轄區(qū)內(nèi)，只有一家縣級(jí)綜合醫(yī)院建立了通過省級(jí)衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收的消毒供應(yīng)室，但僅能滿足該院臨床工作需要，無(wú)力承擔(dān)該縣轄區(qū)內(nèi)其他醫(yī)院的消毒供應(yīng)工作；其余縣級(jí)醫(yī)療單位及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都未實(shí)現(xiàn)消毒供應(yīng)集中管理，運(yùn)行模式為使用科室自行清洗、包裝，指定科室或人員負(fù)責(zé)滅菌工作，且大多數(shù)人員均未接受過相關(guān)培訓(xùn)。

①在調(diào)查的19家衛(wèi)生院器械清洗全部為手工清洗，無(wú)酶洗設(shè)備及耗材。不同程度存在清洗效果不佳，器械物品生銹、老化、個(gè)別器械甚至有組織碳化形成的顆粒。②包裝材質(zhì)不符合要求。使用的紡織類包裝普遍存在質(zhì)量差、破損、不清潔、縫補(bǔ)使用等現(xiàn)象；封包方式不符合要求，使用單層包裝，未按要求使用雙層包裝，有的使用布袋，可從封口處看到包內(nèi)物品，根本無(wú)法保證包內(nèi)器械物品的無(wú)菌性。③工作人員不了解本單位壓力滅菌設(shè)備的種類及滅菌范圍，部分設(shè)備使用年限不詳。滅菌效果監(jiān)測(cè)方法單一，僅使用工藝監(jiān)測(cè)、鍋內(nèi)監(jiān)測(cè)，大多數(shù)衛(wèi)生院無(wú)包外監(jiān)測(cè)，使用的鍋內(nèi)監(jiān)測(cè)試紙及包外監(jiān)測(cè)指示膠帶購(gòu)買時(shí)均未索要三證，無(wú)法確定監(jiān)測(cè)試紙的有效性；19家衛(wèi)生院均無(wú)微生物實(shí)驗(yàn)室，無(wú)法開展壓力滅菌器滅菌效果生物學(xué)監(jiān)測(cè)。④消毒液使用及管理不規(guī)范。購(gòu)進(jìn)的消毒劑三證不全，使用的含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛無(wú)有效濃度檢測(cè)手段，開啟后的消毒劑超過規(guī)定的時(shí)間期限使用，無(wú)法做染菌量檢測(cè)。

2.3.3 不能常規(guī)開展環(huán)境學(xué)監(jiān)測(cè)及紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)工作19家衛(wèi)生院均無(wú)條件開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)及紫外線強(qiáng)度檢測(cè)，僅依靠該縣衛(wèi)生監(jiān)督部門每半年1次的抽查。2.4抗菌藥物管理不規(guī)范

所有衛(wèi)生院均制定了抗菌藥物使用管理制度，但由于該縣基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才梯隊(duì)建設(shè)不健全，無(wú)法明確規(guī)定抗菌藥物分級(jí)使用權(quán)限；抗菌藥物分線分級(jí)管理制度形同虛設(shè)；抗菌藥物使用存在的突出問題表現(xiàn)在：經(jīng)驗(yàn)用藥比例高、使用藥物起點(diǎn)高、療程長(zhǎng)、用藥指針不明確、無(wú)指征聯(lián)合用藥等；開展手術(shù)的5所衛(wèi)生院，均未遵守規(guī)范的圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則；一類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用率達(dá)100%，所有圍術(shù)期預(yù)防用藥或在病房使用或手術(shù)后開始使用，且常常是一直使用至患者出院。

3 原因分析

①基層醫(yī)院管理者不重視醫(yī)院感染工作,普遍存在重醫(yī)療技術(shù)輕醫(yī)院感染的傾向。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)欠缺，防控意識(shí)差，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制工作模糊，認(rèn)為是院感管理人員的事，與己無(wú)關(guān)，對(duì)醫(yī)院感染防控缺乏理解配合，這種防控意識(shí)的欠缺，嚴(yán)重阻礙醫(yī)院感染防控工作的發(fā)展。

②醫(yī)院感染管理體系不健全，職責(zé)不明確，制度形式化、表面化。感染管理缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制

③鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備落后，缺乏感染防控所必須的設(shè)施設(shè)備及相關(guān)產(chǎn)品。感染防控只見投入不見產(chǎn)出，大多數(shù)管理者不愿意做太多人、財(cái)、物的投入。

④人才梯隊(duì)建設(shè)亟待加強(qiáng)

4 管理對(duì)策

4.1 建立健全醫(yī)院感染管理三級(jí)體系、完善醫(yī)院感染各項(xiàng)管理制度

要求各衛(wèi)生院盡快成立由院長(zhǎng)或分管業(yè)務(wù)工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任第一責(zé)任人的醫(yī)院感染管理小組，成員由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥事、檢驗(yàn)、公衛(wèi)、后勤等部門負(fù)責(zé)及主要臨床科室負(fù)責(zé)人組成；醫(yī)院感染管理小組根據(jù)相關(guān)的法律規(guī)章及衛(wèi)生院的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的消毒隔離制度與醫(yī)院感染管理制度；定期召開專題會(huì)議，部署和協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理工作，解決一些難點(diǎn)問題；管理小組指定負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的部門及專兼職管理人員，負(fù)責(zé)相關(guān)制度的督導(dǎo)落實(shí)對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。感染管理人員應(yīng)參加縣（市)及以上醫(yī)院感染管理培訓(xùn)班，爭(zhēng)取在2年內(nèi)，19所衛(wèi)生院感染管理兼職人員全部取得上崗證、消毒員上崗證[1]。兼職人員每年參加≥1次的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育，以提高自身的理論水平和工作能力。

4.2 重視培訓(xùn)學(xué)習(xí)，爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持，提高醫(yī)務(wù)人員感染防控的意識(shí)及能力

①縣級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)力度，使醫(yī)院感染管理工作得到院領(lǐng)導(dǎo)的重視。針對(duì)該縣感控現(xiàn)狀，縣衛(wèi)生局于2014年8月20日舉辦了全縣醫(yī)療質(zhì)量管理暨院感培訓(xùn)班，邀請(qǐng)省上感控專家做專題講座。全縣醫(yī)療單位院長(zhǎng)、感控人員及業(yè)務(wù)骨干參加了培訓(xùn)，專家與參會(huì)人員共同回顧了近幾年國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)事件及相關(guān)處理，敲響基層兼職人員、尤其是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的預(yù)防控制警鐘；并針對(duì)感染管理中存在的問題，講解了國(guó)家的相關(guān)規(guī)范、部門規(guī)章及抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)，更新了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及兼職人員的醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)。

②對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)部感染防控知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)做出要求，將培訓(xùn)的開展情況納入醫(yī)療質(zhì)量考核中進(jìn)行考核。衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理部門及專兼職管理人員認(rèn)真開展醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)，采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去、院內(nèi)講座等方式，及時(shí)更新知識(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)法律、部門規(guī)章、指南等。

4.3 加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)院感染管理工作

縣級(jí)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)院感染管理工作，制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感管理考評(píng)細(xì)則，作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全考評(píng)內(nèi)容之一，加大指導(dǎo)督查力度，實(shí)行責(zé)任追究。衛(wèi)生院內(nèi)部健全感染防控監(jiān)督機(jī)制，認(rèn)真開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查工作，尤其是針對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、注射室、針灸室、藥浴室、換藥室、口腔科等重點(diǎn)科室布局流程設(shè)置、消毒隔離制度落實(shí)情況；針灸、金針療法、放血、藥浴、麥雜等藏中醫(yī)特色療法及安全注射、置管等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理；老年人、兒童、手術(shù)、慢性疾患患者等感染高危人群的感染防控措施落實(shí)情況等[2]。針對(duì)感染防控中存在的問題進(jìn)行原因分析，并提出切實(shí)可行、有效的整改措施，及時(shí)追蹤整改效果，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。加大抗菌藥物專項(xiàng)整治力度，提高整治實(shí)效，真正對(duì)基層醫(yī)院抗菌藥物的規(guī)范使用起到督查指導(dǎo)作用。

4.4 認(rèn)真開展感染監(jiān)測(cè)工作

各衛(wèi)生院感染管理人員按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求結(jié)合該醫(yī)院實(shí)際情況開展院內(nèi)感染病例監(jiān)測(cè)工作、消毒劑濃度監(jiān)測(cè)、滅菌效果監(jiān)測(cè)等工作并逐步規(guī)范，預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)、流行。主動(dòng)與相關(guān)部門聯(lián)系定期進(jìn)行紫外線輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè)、消毒劑、空氣、物體表面等微生物監(jiān)測(cè)及壓力滅菌容器滅菌效果生物監(jiān)測(cè)。

4.5 優(yōu)化資源配置，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系薄弱環(huán)節(jié)的建設(shè)及資金投入

醫(yī)院醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要組成部分。消毒供應(yīng)室被稱為醫(yī)院的心臟，供應(yīng)室的清洗、消毒、滅菌質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的感染管理質(zhì)量。該縣轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，衛(wèi)生人才匱乏。目前各衛(wèi)生院普遍存在醫(yī)療用房緊張，消毒供應(yīng)設(shè)施設(shè)備陳舊，管理方法落后等情況，短期內(nèi)所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都無(wú)法建成符合衛(wèi)生部 《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》要求的供應(yīng)室[3]。市、縣衛(wèi)生行政部門應(yīng)重視該縣轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的消毒供應(yīng)室建設(shè)情況，應(yīng)響應(yīng)國(guó)家的醫(yī)改政策，優(yōu)化資源配置，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系薄弱環(huán)節(jié)建設(shè)。

5 總結(jié)

基層衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀不容忽視。應(yīng)健全基層衛(wèi)生院醫(yī)院感染監(jiān)控體系的建設(shè)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度；加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識(shí)；認(rèn)真開展感染管理質(zhì)量督查工作，存在的問題及時(shí)整改；開展各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)感染高危人群、重點(diǎn)科室及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離防護(hù)措施；醫(yī)院管理者加強(qiáng)對(duì)感染防控工作的人力、資金等投入，不斷提高感染防控的能力，以有效預(yù)防和減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全[4]。

[1]醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范[S]．北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2009.

[2]醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范[S]．北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2009.

[3]基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求[J].中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì),2013（12）：31.

[4]劉育蓮，張明桂.淺談12所I級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀及干預(yù)對(duì)策[J].中外健康文摘，2013（44）：272.

R197.323

A

1672-5654（2017）10（b）-0176-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.29.176

張英（1982-），女，甘肅天祝人，本科，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染防控和護(hù)理管理工作。

2017-07-15）