韓科磊 沙河市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

新醫(yī)改形勢(shì)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展對(duì)策思考
——以河北省沙河市為例

韓科磊 沙河市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

本文對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展歷程以及新醫(yī)改形勢(shì)下衛(wèi)生院面臨的挑戰(zhàn)和發(fā)展對(duì)策進(jìn)行了分析研究，以醫(yī)改后沙河市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位和發(fā)展為例，探討新形勢(shì)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如何重新定位，實(shí)現(xiàn)職能轉(zhuǎn)變，在凸顯公益性、滿意廣大人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的前提下，發(fā)展壯大自身，增強(qiáng)服務(wù)能力，做到病人滿意、職工滿意、政府滿意。

新醫(yī)改 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 發(fā)展

我國(guó)推行新一輪醫(yī)改的重要任務(wù)就是實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的樞紐，是實(shí)施國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的支柱。在新形勢(shì)下，推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理，有效提升衛(wèi)生院服務(wù)能力，不僅是為了改善農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀，更是為了維護(hù)廣大農(nóng)村群眾的根本利益。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展歷程

從國(guó)家政策和醫(yī)改角度來(lái)看，我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展已有50多年，大致可以分為三個(gè)階段：

第一階段：起步與輝煌發(fā)展階段（1959年—1984年）。1959年4月衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)人民公社衛(wèi)生工作的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，指出：“公社設(shè)衛(wèi)生院，編制5-8人為宜，生產(chǎn)大隊(duì)設(shè)衛(wèi)生所，編制以3-5人為宜”、“衛(wèi)生院…是人民公社舉辦的集體衛(wèi)生福利事業(yè)…不應(yīng)把它當(dāng)作副業(yè)或者是企業(yè)一樣要求‘自負(fù)盈虧’、‘自給自足’，更不要它上繳利潤(rùn)?！边@是第一次國(guó)家以文件形式鼓勵(lì)公社設(shè)立衛(wèi)生院，為衛(wèi)生院發(fā)展提供了法律基礎(chǔ)。這一階段，衛(wèi)生院定位為綜合性衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全社的醫(yī)療預(yù)防、衛(wèi)生防疫、婦幼保健、衛(wèi)生宣傳教育等工作。盡管這一時(shí)期我國(guó)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，甚至經(jīng)歷了社會(huì)動(dòng)亂，但是由于國(guó)家層面的重視，在政策和財(cái)政上給予了傾斜，加上合作醫(yī)療制度的實(shí)行，衛(wèi)生院從無(wú)到有，進(jìn)入了發(fā)展的全盛時(shí)期，為我國(guó)爆發(fā)式增長(zhǎng)的人口提供了基礎(chǔ)的醫(yī)療保健服務(wù)，與當(dāng)時(shí)的合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生合稱中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生三大支柱，創(chuàng)造了不可磨滅的貢獻(xiàn)。

第二階段：調(diào)整與自由發(fā)展階段（1985年—2008年）。上個(gè)世紀(jì)80年代后期，我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型已影響到社會(huì)的方方面面，衛(wèi)生院自身調(diào)整不可避免。1985年國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，衛(wèi)生院從此開(kāi)始被推向了市場(chǎng)。這一階段，政府對(duì)衛(wèi)生院的投入減少，骨干人員大量流失又得不到補(bǔ)充，導(dǎo)致了衛(wèi)生院家族化問(wèn)題的出現(xiàn)，公益性逐漸喪失，應(yīng)有的公共衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)管理和疾病預(yù)防等職能不斷削弱，此時(shí)的衛(wèi)生院與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位差別不大，都是經(jīng)濟(jì)利益放在第一位。這一階段調(diào)整也在進(jìn)行，2002年衛(wèi)生部出臺(tái)文件，規(guī)定原則上每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)有一所衛(wèi)生院，形成了衛(wèi)生院按鄉(xiāng)建院的格局。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)鋪開(kāi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院迎來(lái)了發(fā)展的曙光。

第三階段：改革與重新起航階段（2009年--至今）。2009年3月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，新一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展也進(jìn)入了新的階段。按照醫(yī)改要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定位為公益性事業(yè)單位，負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)改后，政府承擔(dān)了應(yīng)盡的醫(yī)療衛(wèi)生投入責(zé)任，推動(dòng)了衛(wèi)生院管理體制、人事制度、分配制度、藥物制度和保障制度改革，崩潰的基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)逐步得到了恢復(fù)。2009年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目正式啟動(dòng)，2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋全國(guó)，國(guó)家、省、市、縣四級(jí)財(cái)政對(duì)基層衛(wèi)生的投入，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)了再次繁榮。

二、新醫(yī)改下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的挑戰(zhàn)

1.警惕新“大鍋飯”現(xiàn)象發(fā)生。新醫(yī)改后，衛(wèi)生院日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)和職工收入由當(dāng)?shù)刎?cái)政“兜底”，解除了衛(wèi)生院發(fā)展的后顧之憂。由于衛(wèi)生院公益性要求，職工收入與醫(yī)療服務(wù)收入“脫鉤”，但績(jī)效考核制度改革沒(méi)有跟上，導(dǎo)致醫(yī)改后衛(wèi)生院職工診療積極性下降，工作主動(dòng)性不高。以沙河市為例，2011--2013年衛(wèi)生院就診人次和醫(yī)療服務(wù)收入連續(xù)三年下降，部分衛(wèi)生院職工存在“干多干少一個(gè)樣”的錯(cuò)誤思想，出現(xiàn)往外推病號(hào)的情況，群眾就醫(yī)滿意度明顯降低。

2.骨干人才缺乏成為掣肘衛(wèi)生院發(fā)展最大因素。人才是衛(wèi)生院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地處農(nóng)村，絕大部分工作環(huán)境、工資待遇與市區(qū)有較大差距，造成衛(wèi)生院“現(xiàn)有人才留不住，外部人才不愿來(lái)”，醫(yī)療人才困境已成為發(fā)展的瓶頸。以沙河市為例，醫(yī)改前，衛(wèi)生院人才隊(duì)伍特點(diǎn)是“老、弱、少”，僅僅能維持基本的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)改后，在市政府的大力支持下，人社部門先后多次為衛(wèi)生院公開(kāi)招聘了醫(yī)療技術(shù)、財(cái)務(wù)管理人員，極大增強(qiáng)了衛(wèi)生院服務(wù)能力。但是相對(duì)工作需要和衛(wèi)生院發(fā)展還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在崗的高學(xué)歷、高職稱、高素質(zhì)骨干醫(yī)務(wù)人員極少，現(xiàn)有人員又出現(xiàn)向上級(jí)醫(yī)院調(diào)動(dòng)或離職的趨勢(shì)；為衛(wèi)生院訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后經(jīng)過(guò)上級(jí)大醫(yī)院三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)再回衛(wèi)生院履行協(xié)議的意愿很低；大多數(shù)衛(wèi)生院都缺少中醫(yī)、護(hù)士、藥劑、檢驗(yàn)等專業(yè)技術(shù)人員。

3.舊思想觀念沒(méi)有得到根本改變。醫(yī)改后盡管人員有了較大變動(dòng)，但長(zhǎng)期的自由化發(fā)展慣性難以短期改變，很多衛(wèi)生院仍然將創(chuàng)收多、見(jiàn)效快的基本醫(yī)療服務(wù)作為主要工作來(lái)抓，對(duì)于工作任務(wù)繁重的基本公共服務(wù)不愿干、不會(huì)干、不想干。以沙河市為例，醫(yī)改后衛(wèi)生院以人員不足、村醫(yī)不配合等為由推諉基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，造成“工作不干、資金不花”的困局。直到2015年后衛(wèi)生和計(jì)劃生育局成立，加強(qiáng)了公共衛(wèi)生項(xiàng)目績(jī)效考核，調(diào)整了工作落后衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人職務(wù)，才徹底打開(kāi)新的工作局面。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在對(duì)村衛(wèi)生室一體化管理工作中普遍不規(guī)范、不主動(dòng)。

4.政府資金投入難以滿足衛(wèi)生院發(fā)展需求。醫(yī)改后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸公益性，政府負(fù)責(zé)保障業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，但由于各地經(jīng)濟(jì)條件不一，政府投入情況參差不齊，尤其是縣級(jí)財(cái)政往往存在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，專項(xiàng)配套資金撥付不足額、不及時(shí)的問(wèn)題。以沙河市為例，由于經(jīng)濟(jì)條件較好，醫(yī)改后市財(cái)政保障了衛(wèi)生院基本運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)，并投入上百萬(wàn)對(duì)衛(wèi)生院進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。但由于歷史欠賬較大，衛(wèi)生院硬件建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不高，在醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)方面投入仍有不足。

三、新時(shí)期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展對(duì)策

1.堅(jiān)持政府主導(dǎo)，加大財(cái)政投入力度。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，保障人民群眾身體健康是政府的一項(xiàng)重要職責(zé)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展中，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，以建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保障制度為目標(biāo)，建立公益性保障機(jī)制，推動(dòng)各項(xiàng)醫(yī)改政策的落實(shí)。政府應(yīng)確保對(duì)基層衛(wèi)生的投入，建立穩(wěn)定長(zhǎng)期的補(bǔ)償機(jī)制，承擔(dān)衛(wèi)生院基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)支出以及日常運(yùn)行費(fèi)用等。要按照補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)足額撥付基本公共衛(wèi)生服務(wù)、藥品零差率補(bǔ)助等，確保衛(wèi)生院正常運(yùn)行和工作有序開(kāi)展。

2.明確功能定位，推進(jìn)工作觀念轉(zhuǎn)變。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長(zhǎng)久以來(lái)“治療為主”的觀念要徹底轉(zhuǎn)變，樹(shù)立“預(yù)防為主、全方位服務(wù)”的理念，緊緊圍繞基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩個(gè)中心點(diǎn)開(kāi)展工作。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]13號(hào))明確規(guī)定：“鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院要改進(jìn)服務(wù)模式，深入農(nóng)村社區(qū)、家庭、學(xué)校，提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，一般不得向醫(yī)院模式發(fā)展。”因此，一方面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要根據(jù)分級(jí)診療制度中“基層首診”要求，積極提升基本醫(yī)療服務(wù)能力，承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療任務(wù)；另一方面，要推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，積極創(chuàng)新服務(wù)模式，組織鄉(xiāng)村醫(yī)生建立全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作深入開(kāi)展，為群眾提供上門服務(wù)，努力實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

3.強(qiáng)化績(jī)效考核，提高工作積極性。政府對(duì)衛(wèi)生院的大包大攬只會(huì)削弱其發(fā)展的競(jìng)爭(zhēng)力，出現(xiàn)“大鍋飯”問(wèn)題，因此，要充分發(fā)揮市場(chǎng)規(guī)律的激勵(lì)作用，注重公平，關(guān)注效率，充分發(fā)揮績(jī)效工資分配的激勵(lì)導(dǎo)向作用，在分配中堅(jiān)持多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出成績(jī)的工作人員傾斜，逐步形成工資報(bào)酬與貢獻(xiàn)掛鉤的分配激勵(lì)機(jī)制；將服務(wù)質(zhì)量數(shù)量和群眾滿意度作為績(jī)效考核的重要指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤。按照醫(yī)改政策要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年度收支結(jié)余要全部留用，可用于職工獎(jiǎng)勵(lì)和福利；適當(dāng)調(diào)高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效比例，強(qiáng)化績(jī)效考核效果。以沙河市為例，醫(yī)改后實(shí)行績(jī)效工資制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員工資中的崗位工資、薪級(jí)工資和基礎(chǔ)績(jī)效工資（績(jī)效工資的60%）按月發(fā)放，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效（績(jī)效工資的40%)每半年績(jī)效考核后發(fā)放。2014年將獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例提高到60%,激勵(lì)效果進(jìn)一步提升。

4.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，增強(qiáng)基層發(fā)展后勁。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、城鄉(xiāng)醫(yī)療對(duì)口支援等方式，探索建立縣域內(nèi)醫(yī)療技術(shù)人才統(tǒng)籌調(diào)配和柔性流動(dòng)機(jī)制，根據(jù)工作需要統(tǒng)一調(diào)劑，促進(jìn)衛(wèi)生人才資源均等化配置；上級(jí)醫(yī)院要承擔(dān)對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)任務(wù)，并派駐專家進(jìn)駐衛(wèi)生院進(jìn)行“傳、幫、帶”，培養(yǎng)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干。完善技術(shù)人才的培養(yǎng)、選聘機(jī)制，推行編制備案制管理，制定緊缺專業(yè)人才的培訓(xùn)、引進(jìn)計(jì)劃，鼓勵(lì)在職人員參加繼續(xù)教育和進(jìn)修學(xué)習(xí)，扶持一批會(huì)干事、能干事、留得住的衛(wèi)生技術(shù)人才。

5.創(chuàng)新工作思路，提升服務(wù)管理水平。一是要大力推廣“醫(yī)聯(lián)體”模式?？h級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立緊密合作關(guān)系，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)形成以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、服務(wù)銜接為紐帶的合作模式，發(fā)揮對(duì)基層醫(yī)療單位的幫扶作用，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)定、持續(xù)的良性發(fā)展。二是要推進(jìn)基層衛(wèi)生信息化建設(shè)。將信息化作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理的切入點(diǎn)，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)，將基本藥物供應(yīng)使用、居民健康管理、基本醫(yī)療服務(wù)、績(jī)效考核等作為信息化建設(shè)的重要內(nèi)容，強(qiáng)化信息系統(tǒng)在績(jī)效考核和服務(wù)監(jiān)管中的運(yùn)用，通過(guò)建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與區(qū)域內(nèi)大醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通、資源共享，從而提升公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，優(yōu)化基層衛(wèi)生資源的配置。

[1]依茹.新醫(yī)改背景下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展問(wèn)題研究—以內(nèi)蒙古X盟為例[D].廣西師范大學(xué), 2012.

[2]林樹(shù)忠.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀與發(fā)展思路[J].中外健康文摘,2013,(34):51-52.

[3]程建平.廖常君.新醫(yī)改下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能轉(zhuǎn)變和管理初探[J].會(huì)計(jì)師, 2014,(14):67.

[4]白建濤.當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的問(wèn)題分析及建議[J]. 經(jīng)營(yíng)管理者,2016,(12):402.

[5]羅藝,楊玉茹,朱國(guó)軍,劉冰.“新醫(yī)改”背景下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展研究——以湖北省襄陽(yáng)市為例[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2012,26(7):598-600.

韓科磊（1984-），男，河北科技大學(xué)本科畢業(yè)，經(jīng)濟(jì)師，現(xiàn)任河北省沙河市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局辦公室主任、醫(yī)改辦主任。