超聲引導(dǎo)在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)中應(yīng)用的效果評價(jià)

王寧 張珍妮 袁浩錚 呂建瑞

超聲引導(dǎo)在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)中應(yīng)用的效果評價(jià)

王寧 張珍妮 袁浩錚 呂建瑞

目的探討超聲引導(dǎo)在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)中應(yīng)用的效果。方法 選取麻醉科實(shí)習(xí)醫(yī)師10名，采取超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)，觀察教學(xué)效果。結(jié)果 實(shí)習(xí)學(xué)生對教學(xué)的滿意率為100%，麻醉效果優(yōu)良率為90%，并發(fā)癥發(fā)生率為0%。結(jié)論超聲引導(dǎo)在麻醉科肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)中教學(xué)效果良好，具有明顯優(yōu)勢。

超聲引導(dǎo)；肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；臨床教學(xué)

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上肢及肩部手術(shù)常用的麻醉方法之一，亦是麻醉臨床教學(xué)的重要內(nèi)容[1]。傳統(tǒng)盲探異感法主要依靠解剖定位，掌握此項(xiàng)技術(shù)要求對技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作部位的解剖結(jié)構(gòu)、穿刺方法及并發(fā)癥等有全面熟練的了解，但仍存在一定的失敗率以及神經(jīng)損傷，尤其是肥胖及解剖變異的患者。實(shí)習(xí)學(xué)生多數(shù)認(rèn)為是此項(xiàng)技術(shù)是學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。近年來，超聲引導(dǎo)技術(shù)在麻醉中廣泛使用，超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯提高了阻滯成功率的同時(shí)亦也降低了并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。該方法在麻醉臨床教學(xué)中顯現(xiàn)了一定優(yōu)勢。本文通過觀察超聲引導(dǎo)在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)中的教學(xué)效果，探討超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于麻醉臨床教學(xué)的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月—2017年1月在我院麻醉科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)規(guī)培的住院實(shí)習(xí)醫(yī)師共10例（男4例，女6例），均為應(yīng)屆畢業(yè)碩士研究生，按照國家規(guī)范化培訓(xùn)要求來我麻醉科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，均為首次進(jìn)入麻醉科，進(jìn)入我麻醉科前均未接受過肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的培訓(xùn)。

1.2 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)方法

對實(shí)習(xí)學(xué)生采用超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)法。所有實(shí)習(xí)學(xué)生均由高年資副主任醫(yī)師授課，帶教前統(tǒng)一備課。

1.2.1 在臨床操作前教學(xué)秘書帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行2學(xué)時(shí)的理論知識(shí)復(fù)習(xí)。內(nèi)容包括肌間溝臂叢的解剖特征，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的解剖定位、穿刺方法、適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉藥物選擇、使用方法和麻醉效果評判，超聲儀的基本工作原理、探頭的種類、操作方法以及注意事項(xiàng)等。

1.2.2 觀看肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯錄像。內(nèi)容包括肌間溝的解剖定位、肌間溝神經(jīng)阻滯的操作流程以及超聲的使用方法等。

1.2.3 系統(tǒng)學(xué)習(xí)后進(jìn)行肌間溝神經(jīng)阻滯的操作。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對象為同期在我院行擇期上肢或肩部手術(shù)患者50例（男27例，女23例），年齡18～55歲，體重指數(shù)19～27 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無神經(jīng)阻滯禁忌。所有患者均知情同意，允許并配合實(shí)習(xí)學(xué)生在教學(xué)老師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。患者術(shù)前0.5 h給予患者咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg及阿托品0.5 mg肌注，入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測?；颊咂脚P，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，手臂自然放置于體側(cè)。實(shí)習(xí)學(xué)生采用超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的教學(xué)方法進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，選擇Acclarix8便攜型超聲儀（理邦公司，中國），探頭為頻率5～10 MHz的線陣探頭。探頭垂直于肌間溝部位行斜向軸平面掃描，在胸鎖乳突肌下的前、中斜角肌之間尋找三個(gè)圓形或類圓形的低回聲區(qū)，周圍被高回聲影環(huán)繞，此即為目標(biāo)神經(jīng)干[4]。穿刺針于探頭外側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針方向與探頭長軸方向一致，進(jìn)針同時(shí)根據(jù)超聲圖像調(diào)整進(jìn)針的角度及深度直到目標(biāo)神經(jīng)干。注入局麻藥利布合劑（2%利多卡因10 ml+0.75%布比卡因10ml）20 ml，在注藥過程中觀察超聲圖像上藥物擴(kuò)散情況，微調(diào)穿刺針角度及深度使得局麻藥包繞臂叢上、中、下三干。每個(gè)學(xué)生操作5例。阻滯完成后，觀察并記錄患者的麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生率，50例患者中麻醉效果優(yōu)良率90%，無一例發(fā)生神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。

1.3 評價(jià)方法

采用滿意度測評評判教學(xué)效果。培訓(xùn)結(jié)束后，對實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行主觀問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括肌間溝臂叢解剖內(nèi)容掌握自評（滿分20分），肌間溝神經(jīng)阻滯操作方法掌握自評（滿分20分），超聲儀器掌握情況自評（20分），臨床操作滿意程度自評（滿分20分），對教學(xué)方法的評分（滿分20分）。計(jì)算總分了解學(xué)生對其所受教學(xué)效果的滿意程度（滿意80～100分,比較滿意60～80分,不滿意0～60分），并計(jì)算滿意率（滿意率=滿意或者比較滿意或者不滿意例數(shù)/學(xué)生總例數(shù)×100%）。

2 結(jié)果

學(xué)生對超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)的滿意率為100%。其中肌間溝臂叢解剖內(nèi)容掌握自評項(xiàng)平均分為（18.9±0.3）分，肌間溝神經(jīng)阻滯操作方法掌握自評項(xiàng)目的平均分（18.1±0.4）分，超聲儀器掌握情況自評項(xiàng)目的平均分為（18.5±0.4）分，臨床操作滿意程度自評項(xiàng)目的平均分為（15.6±0.9）分，對教學(xué)方法的評分項(xiàng)目的平均分為（20±0.0）分。計(jì)算每個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)生的總分，80～100區(qū)間有10名學(xué)生，滿意率為100%。

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉技術(shù)是麻醉實(shí)習(xí)學(xué)生必須學(xué)習(xí)掌握的內(nèi)容之一，傳統(tǒng)盲探異感法需要清楚的解剖定位，但盲探式操作帶有很強(qiáng)的未知性，失敗率高，并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。實(shí)習(xí)學(xué)生在學(xué)習(xí)操作時(shí)多是穿刺前心中忐忑、穿刺后心中無底的狀態(tài)，遇到肥胖、解剖定位不清楚的患者，實(shí)習(xí)學(xué)生多數(shù)不敢下針穿刺。一次失敗后，學(xué)生的自信心大大受挫。帶教老師也倍感壓力。

隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在提高穿刺精準(zhǔn)性和麻醉效果、降低并發(fā)癥的同時(shí)也改善了教學(xué)困境。超聲引導(dǎo)下，肌間溝結(jié)構(gòu)及周圍解剖組織清晰可見，可精準(zhǔn)定位到臂叢神經(jīng)干[6]，實(shí)習(xí)學(xué)生通過超聲影像對所學(xué)解剖知識(shí)有了具體的感官認(rèn)知，記憶加深。有了超聲影像的協(xié)助，在穿刺過程中，帶教老師可以指導(dǎo)學(xué)生實(shí)時(shí)調(diào)整穿刺針的進(jìn)針方向、角度及深度，準(zhǔn)確抵達(dá)臂叢神經(jīng)干，避開血管及肺尖，提高成功率降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)。注藥時(shí)，還可根據(jù)藥液擴(kuò)散分布范圍及時(shí)微調(diào)進(jìn)針角度，使得臂叢神經(jīng)干三干均被阻滯[7-8]。如此的教學(xué)方法，使得師生雙方心理壓力均得到緩解，操作成功率高，學(xué)生的操作信心也得到加強(qiáng)。本文研究顯示,超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯得到了實(shí)習(xí)學(xué)生的普遍認(rèn)可，實(shí)習(xí)學(xué)生反映操作時(shí)有了超聲的協(xié)助，解剖結(jié)構(gòu)定位清楚，進(jìn)針穿刺有章可循，信心倍增，麻醉效果優(yōu)良以及極少發(fā)生并發(fā)癥更是增加了學(xué)生們下一次穿刺的信心，多數(shù)學(xué)生反饋肌間溝臂叢阻滯并沒有想象中的難以掌握，對教學(xué)效果百分百滿意。因此，采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行臨床教學(xué)，效果良好，優(yōu)勢明顯，是提高教學(xué)效果的好方法，應(yīng)大力推廣，普及到麻醉專業(yè)的臨床教學(xué)中。

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讀者 作者 編者

撰寫醫(yī)學(xué)論文的基本要求

一、科學(xué)性 指論文所介紹的方法、論點(diǎn)，是用科學(xué)方法來證實(shí)，經(jīng)得起實(shí)踐的考驗(yàn)。這就要求：

（1）進(jìn)行科研設(shè)計(jì)時(shí)有周密的考慮，排除可能干擾結(jié)果的不利因素；

（2）設(shè)立必要的對照組，甚至雙盲對照研究；

（3）對實(shí)驗(yàn)和觀察的數(shù)據(jù)，要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；

（4）無論是理論研究或?qū)嶒?yàn)研究，對結(jié)果的分析要從本課題資料出發(fā)，得出恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，切忌離題空談設(shè)想和抽象推理。

二、先進(jìn)性（創(chuàng)造性） 是指論文是否達(dá)到一定的科學(xué)水平，一篇論文盡管具備了科學(xué)性，但不一定是先進(jìn)的，因?yàn)檫@個(gè)工作可能在數(shù)年前甚至十幾年前已被別人證實(shí)過了。醫(yī)學(xué)論文的先進(jìn)性，可以從兩個(gè)方面來衡量：

（1）是理論水平，如原理探討，療效機(jī)制等是否有新的突破；

（2）是實(shí)踐水平，如診斷水平或治療效果是否高于一般水平及技術(shù)操作是否特別先進(jìn)；但不論是實(shí)踐水平或是理論水平的衡量，均應(yīng)與同類成果現(xiàn)時(shí)的水平相比較，如與國外的、國內(nèi)的、本地的同類課題水平比較才能給予評價(jià)。

三、實(shí)用性（應(yīng)用性） 一是與臨床聯(lián)系的課題，二是可重復(fù)性。

Teaching Effectiveness Evaluation of Ultrasound Guided Interscalene Brachial Plexus Anesthesia

WANG Ning ZHANG Zhenni YUAN Haozheng LV Jianrui Department of Anesthesiology, The Second Afliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shanxi 710004, China

ObjectiveTo evaluate the teaching efectiveness of ultrasoundguided interscalene brachial plexus anesthesia in anesthesiology department clinical teaching.MethodsTeaching of ultrasound- guided interscalene brachial plexus anesthesia was used in 10 interns in anesthesiology department, in order to observe the teaching effectiveness.ResultsThe satisfaction rate for teaching was 100%, the excellent rate of anesthesia effect was 90%, and the occurrence rate of complications was 0%.ConclusionTeaching of ultrasound-guided interscalene brachial plexus anesthesia has good teaching effectiveness and obvious advantage in anesthesiology department clinical teaching.

ultrasound guided; interscalene brachial plexus; clinical teaching

G642

A

1674-9308（2017）04-0044-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．023

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710004

呂建瑞，E-mail：ljr2011@139．com