PBL教學(xué)法在七年制眼科見習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐與思考

趙 琳，王建明，鄭玉萍，馮海曉

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，西安 710004

PBL教學(xué)法在七年制眼科見習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐與思考

趙 琳，王建明，鄭玉萍，馮海曉

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，西安 710004

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)。為了避免“走馬觀花”式的臨床見習(xí)，將原來(lái)以“教師主動(dòng)講授，學(xué)生被動(dòng)接收”的傳統(tǒng)教育模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詥?wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)”的PBL模式。經(jīng)采用該模式反復(fù)實(shí)踐并不斷完善，發(fā)現(xiàn)該模式對(duì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、密切理論知識(shí)與臨床實(shí)踐、促進(jìn)知識(shí)的掌握和運(yùn)用以及臨床思維的形成具有積極作用。

PBL；七年制本碩連讀生；眼科見習(xí)教學(xué)

七年制本碩連讀醫(yī)學(xué)教育是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，旨在向社會(huì)培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)、高水平的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才［1］。七年制醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生具有知識(shí)面廣、自學(xué)能力強(qiáng)、外語(yǔ)好等優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際臨床能力不足是其劣勢(shì)［2］。針對(duì)七年制學(xué)生的特點(diǎn)，在眼科見習(xí)中我們運(yùn)用以問(wèn)題為中心的（problem-based learning，PBL）教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)可以發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床知識(shí)的興趣，增強(qiáng)其對(duì)眼科知識(shí)的掌握和運(yùn)用能力，從而形成良好的臨床思維習(xí)慣。

PBL教學(xué)法要求在教師的指引下，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生需從病案或臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并結(jié)合臨床不斷實(shí)踐，最終提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力［3］。筆者在七年制本碩連讀學(xué)生眼科見習(xí)帶教中，嘗試運(yùn)用PBL教學(xué)模式，經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐并不斷完善，取得較好的效果?，F(xiàn)結(jié)合2011年在臺(tái)灣陽(yáng)明大學(xué)觀摩PBL教學(xué)的實(shí)踐，對(duì)如何進(jìn)一步提高PBL教學(xué)的效果提出以下思考。

1 傳統(tǒng)七年制本碩連讀生眼科見習(xí)帶教的局限性

1.1 眼科見習(xí)理論授課課堂課時(shí)少、內(nèi)容多，學(xué)生基本知識(shí)掌握程度低

和其他臨床醫(yī)學(xué)課程一樣，解剖學(xué)、生理病理、臨床表現(xiàn)、治療方法等內(nèi)容是眼科理論教學(xué)中的主要內(nèi)容。但由于眼部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、對(duì)光學(xué)知識(shí)要求較高，教學(xué)內(nèi)容龐雜，需要使用特殊儀器及技術(shù)，且操作方法細(xì)膩精巧，學(xué)習(xí)掌握相對(duì)困難。因此，學(xué)生興趣度低，尤其近年來(lái)臨床專業(yè)課程設(shè)置中眼科學(xué)課時(shí)受到嚴(yán)重壓縮，學(xué)生大多為應(yīng)付考試而死記硬背知識(shí)點(diǎn)，學(xué)習(xí)效果較差。在這種情況下，“教師為主”即由教師主導(dǎo)教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足課堂及實(shí)際需求。

1.2 目前教學(xué)法不利于學(xué)生發(fā)揮主動(dòng)性和創(chuàng)造性

當(dāng)前我國(guó)眼科學(xué)的教學(xué)包括課堂教學(xué)和臨床教學(xué)，其教學(xué)方式仍為講授式的課堂教學(xué)模式。這種“填鴨式”方法不利于學(xué)生主動(dòng)性和創(chuàng)造性的發(fā)揮，抑制了他們的思維空間［4］。眼科學(xué)是專業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，知識(shí)體系相對(duì)獨(dú)立，檢查、診斷及治療方法與其他臨床學(xué)科差別極大，但與其他學(xué)科又有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，具有與多學(xué)科相關(guān)的屬性［5］。

1.3 傳統(tǒng)眼科見習(xí)教學(xué)效果差

實(shí)踐證明，邊看患者邊講授的“床旁帶教”的傳統(tǒng)帶教模式，無(wú)法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，也不利于激發(fā)學(xué)生的發(fā)散性思維，過(guò)程走馬觀花，學(xué)生依然通過(guò)死記硬背來(lái)掌握知識(shí)。因此，臨床見習(xí)須結(jié)合課堂教學(xué)內(nèi)容，融會(huì)貫通地掌握并運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，來(lái)達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。

2 PBL眼科見習(xí)帶教模式的構(gòu)建

將每屆七年制本碩連讀眼科見習(xí)學(xué)生由班級(jí)負(fù)責(zé)人隨機(jī)分為兩組：一組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，另一組采用PBL教學(xué)法，每組負(fù)責(zé)一組類似病例。兩組在出科前均進(jìn)行理論知識(shí)和實(shí)踐操作考核，前者包括單項(xiàng)選擇題、多項(xiàng)選擇題、名詞解釋題、填空題、問(wèn)答題、論述題等六類題型。考試總分為100分，80分為優(yōu)秀。采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)的教學(xué)方法組由教師講授、示范并指出重要知識(shí)點(diǎn)，而PBL組較為復(fù)雜，該組再分為若干小組。

①由負(fù)責(zé)人將病例信息傳達(dá)至不同小組學(xué)生手中，組內(nèi)學(xué)生分別承擔(dān)小組的不同角色，共同圍繞所負(fù)責(zé)病例組進(jìn)行前期資料查詢、討論及查房方案擬定，并列出在思考過(guò)程中遇到的問(wèn)題；

②見習(xí)時(shí)由學(xué)生根據(jù)前期設(shè)定的查房方案進(jìn)行自主查房、詢問(wèn)病史及查體，帶教教師在見習(xí)過(guò)程中對(duì)遺漏部分進(jìn)行補(bǔ)充；

③一輪查房后由帶教教師根據(jù)患者實(shí)際情況就疾病臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等方面進(jìn)行提問(wèn)，鼓勵(lì)學(xué)生積極討論、發(fā)言，帶教教師糾正學(xué)生的錯(cuò)誤，與此同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)遺漏、不確定信息及時(shí)與患者進(jìn)行確定或者查看相關(guān)資料；

④帶教教師根據(jù)整個(gè)見習(xí)過(guò)程進(jìn)行針對(duì)性地答疑和適當(dāng)點(diǎn)評(píng)，單獨(dú)輔導(dǎo)個(gè)別小組，最后對(duì)整個(gè)眼科見習(xí)學(xué)習(xí)過(guò)程總結(jié)回顧。

3 PBL眼科見習(xí)帶教模式的特點(diǎn)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)并能解決實(shí)際臨床問(wèn)題的醫(yī)師。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)從書本出發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)閺膶W(xué)習(xí)能力出發(fā)，從完成教學(xué)任務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰φ莆?。因此，教學(xué)的核心是教會(huì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)，提高分析和解決問(wèn)題的能力［6］。和其他課程一樣，眼科見習(xí)課程的主要目標(biāo)是使學(xué)生在接受課堂學(xué)習(xí)后，能夠掌握眼科常見病、多發(fā)病的基本知識(shí)、臨床表現(xiàn)，熟悉眼科檢查的操作方法及對(duì)檢查結(jié)果的閱讀分析，以及掌握最基本的實(shí)踐操作能力。

但因?yàn)檠劭撇粚儆谥鞲烧n程，教學(xué)及見習(xí)時(shí)間均較短，如何在較短時(shí)間內(nèi)使七年制學(xué)生對(duì)所學(xué)基礎(chǔ)理論及操作能力均有一定程度的掌握？PBL教學(xué)模式是一種較好的選擇，其核心是“問(wèn)題為基礎(chǔ)”，主要體現(xiàn)為臨床教學(xué)從以“教師為主”型的傳統(tǒng)教育方式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為主”的創(chuàng)新型教育方式。在臨床見習(xí)過(guò)程中，該模式有效避免了傳統(tǒng)低效的“走馬觀花”式的見習(xí)，使提出問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題這一主線貫穿于整個(gè)教學(xué)過(guò)程［7］之中。在七年制本碩連讀生眼科見習(xí)帶教中運(yùn)用PBL教學(xué)模式教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：

3.1 教學(xué)更具針對(duì)性

在教師指導(dǎo)下，以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的PBL教學(xué)法，教師可全面了解學(xué)生知識(shí)盲點(diǎn)，從而進(jìn)行靶點(diǎn)式準(zhǔn)確點(diǎn)撥，往往可以起到事半功倍的效果［8］。對(duì)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)需要討論的問(wèn)題，先由學(xué)生查找相關(guān)資料，尋找答案，最后由帶教教師統(tǒng)一答疑并做總結(jié)。這種方法針對(duì)性強(qiáng)，使學(xué)生在有限時(shí)間內(nèi)掌握更多的知識(shí)。

比如視盤水腫，在全身疾?。ㄈ绺哐獕翰。?，顱腦疾?。ㄈ顼B內(nèi)高壓）及眼科疾?。ㄈ缛毖砸暠P疾病、視盤血管炎及視神經(jīng)炎）中均可出現(xiàn)，而疾病的診斷治療及預(yù)后大相徑庭。但由于疾病臨床表現(xiàn)及眼部病理形態(tài)基本一致，其鑒別診斷一直是眼科教學(xué)的難點(diǎn)。傳統(tǒng)教學(xué)中由教師板書或PPT向?qū)W生列出鑒別要點(diǎn)。但由于知識(shí)來(lái)自書本，學(xué)生沒(méi)有實(shí)踐，對(duì)疾病缺少理性認(rèn)識(shí)，學(xué)過(guò)之后很快遺忘。而采用PBL教學(xué)，由于病史的采集、眼科的檢查以及與其他疾病的鑒別均由學(xué)生自己完成，學(xué)生往往一次見習(xí)就能掌握知識(shí)點(diǎn)。再通過(guò)教師的點(diǎn)撥答疑，學(xué)生往往能很快掌握鑒別點(diǎn)，區(qū)分多種疾病，完成對(duì)鑒別診斷的掌握。

3.2 教學(xué)更形象，效果更佳

由于眼球的解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)、眼科學(xué)概念抽象、儀器檢查特殊、操作精巧細(xì)膩，即便采用較好的課件和融合多種技巧，學(xué)生掌握的程度依然有限［9］。而在臨床實(shí)踐中，同一疾病臨床表現(xiàn)的多樣性、疾病變化發(fā)展規(guī)律的復(fù)雜性以及治療效果的不確定性，也增加了見習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)的難度。如何使學(xué)生盡快將基本理論與臨床實(shí)際聯(lián)系起來(lái)，融會(huì)貫通，達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)，顯然，以傳統(tǒng)講授為主體的教學(xué)或許對(duì)提高考試成績(jī)有所幫助，但知識(shí)往往局限于書本，不能勝任臨床的需要。

PBL教學(xué)模式在見習(xí)中，針對(duì)實(shí)際病例，首先由教師提出問(wèn)題，并讓全體學(xué)生參與到問(wèn)題當(dāng)中，通過(guò)大量查閱文獻(xiàn)資料并討論，尋找答案。這一過(guò)程從提出問(wèn)題，到分析理解問(wèn)題，最后再到討論并解決問(wèn)題，基本模擬了臨床的疾病診療過(guò)程［10-11］。這種更輕松、更生動(dòng)形象的見習(xí)學(xué)習(xí)過(guò)程，有助于提高學(xué)生對(duì)臨床疾病的理解能力。我們對(duì)眼科見習(xí)學(xué)生出科前進(jìn)行理論知識(shí)和實(shí)踐能力考核。對(duì)2014屆47名學(xué)生（傳統(tǒng)組23名，PBL教學(xué)中24名）的考試結(jié)果表明，在基礎(chǔ)知識(shí)考試中，PBL教學(xué)組總成績(jī)（80±6）分，而傳統(tǒng)教學(xué)組（64±7）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝65.32，P＜0.01）。在臨床實(shí)踐技能的考核方面試驗(yàn)組得分為（87±6）分，對(duì)照組得分為（75±3）分，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝71.04，P＜0.01）。上述結(jié)果表明，采用PBL教學(xué)模式，七年制學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握及臨床實(shí)踐能力方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

3.3 培養(yǎng)獨(dú)立思考能力和團(tuán)隊(duì)意識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床科室，尤其是手術(shù)科室，需要團(tuán)隊(duì)意識(shí)和合作精神。一個(gè)眼科患者診療過(guò)程的完成，需要眼科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、檢查醫(yī)技、影像科醫(yī)師的通力合作才能完成。臨床見習(xí)教學(xué)中，采用PBL模式，不但可以提高醫(yī)學(xué)生的個(gè)人素質(zhì)，而且對(duì)提高創(chuàng)新意識(shí)和團(tuán)隊(duì)意識(shí)也有重要意義。我們?cè)诮虒W(xué)中的通常做法是對(duì)同一疾病，將學(xué)生分成若干小組，每組針對(duì)同一問(wèn)題進(jìn)行獨(dú)立思考和實(shí)踐，但重點(diǎn)略有不同。如一組主要負(fù)責(zé)病史采集，一組負(fù)責(zé)診斷要點(diǎn)，一組負(fù)責(zé)評(píng)估治療效果，等。在最后的討論中，要求每個(gè)小組的每一名成員均需要發(fā)言。回答錯(cuò)誤或者不足，由該組或者其他組學(xué)生進(jìn)行糾正或者補(bǔ)充。對(duì)于課題懸而未決的問(wèn)題，則在課后繼續(xù)通過(guò)查閱資料、請(qǐng)教教師等方法解決。這樣，既給了每個(gè)學(xué)生獨(dú)立思考的機(jī)會(huì)，也能展現(xiàn)出小組團(tuán)隊(duì)的力量，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)也有幫助。

3.4 實(shí)現(xiàn)了良性師生互動(dòng)，達(dá)到共同提高

傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師講授為主，學(xué)生積極主動(dòng)性不高，提出的問(wèn)題往往不超過(guò)教師講解范圍，教師容易回答，對(duì)教師的要求也不高。而采用PBL教學(xué)模式后，由于積極主動(dòng)性的提高，這些七年制學(xué)生也能提出一些“刁鉆”的問(wèn)題，使教師較難回答。這樣也拓寬了教師的教學(xué)范圍及思路，不得不在課堂內(nèi)外多做準(zhǔn)備，客觀上也在督促帶教教師學(xué)習(xí)。而這種偶爾“刁難”教師的“有趣”行為，也增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，激勵(lì)他們主動(dòng)去學(xué)習(xí)眼科知識(shí)。這種師生之間的良性互動(dòng)，既增強(qiáng)了臨床學(xué)習(xí)的趣味性，也加深了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解。

綜上所述，在七年制本碩連讀學(xué)生的眼科帶教中運(yùn)用PBL教學(xué)模式，在不影響對(duì)眼科基本知識(shí)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，可以激發(fā)七年制學(xué)生學(xué)習(xí)臨床知識(shí)的興趣、發(fā)揮主觀能動(dòng)性、增強(qiáng)學(xué)生對(duì)眼科知識(shí)體系的掌握。在理論知識(shí)的掌握和實(shí)踐能力的培養(yǎng)上，優(yōu)于傳統(tǒng)眼科帶教模式，值得推廣與運(yùn)用。

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Practice and reflections of PBL teaching method in ophthalmological clinical teaching for 7-year program students

Zhao Lin，Wang Jianming，Zheng Yuping，F(xiàn)eng Haixiao
Department of Ophthalmology，the Second Affiliated Hospital of Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an710004，China

Clinical instruction is an important part ofmedical teaching.In order to avoid cursory type of clinical probation，we need to turn the traditionalmode in which teachers teach while students passively receive into the PBLmodel of problem-based and student active learning.In our practice for 7-year students of ophthalmological clinical teaching，we introduced the PBL model and practiced repeatedly in the past several years.We found that the new model is superior to the traditionalmodel in that it can play a positive role in stimulating students＇interest in learning，connecting theoretical knowledge with clinical practice closely，and promoting students＇mastery and application of knowledge and clinical practice aswell as formation of clinical thinking.

problem-based learning（PBL）；seven-year program student；ophthalmological probation teaching

G642.0

A

1004-5287（2017）01-0094-03

2016-11-11

趙琳（1979-），女，陜西富平人，主治醫(yī)師，碩士，主要研究方向：角膜病、白內(nèi)障。

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701029