高圓圓,范紹豐

(貴州大學(xué)公共管理學(xué)院,貴州貴陽(yáng)550025)

從公平視角談大病保險(xiǎn)的保障功能及實(shí)現(xiàn)途徑

高圓圓,范紹豐

(貴州大學(xué)公共管理學(xué)院,貴州貴陽(yáng)550025)

大病保險(xiǎn)以解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn),重點(diǎn)分擔(dān)城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),應(yīng)是促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。通過(guò)分析大病保險(xiǎn)的保障功能及其公平性,發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的保障公平性不足、保障對(duì)象瞄準(zhǔn)不準(zhǔn)確、保障水平不高。建議制定立體、多維度政策起付標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄、優(yōu)化不同保障制度間銜接、擴(kuò)大基本醫(yī)保的保障功能,以提高大病保險(xiǎn)的公平性,發(fā)揮大病保險(xiǎn)縮小收入差距、減輕人們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等保障功能。

大病保險(xiǎn);公平;保障;功能;途徑

為提高大病人群的醫(yī)療保障水平,促進(jìn)這一群體盡早脫貧,2012年國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)在我國(guó)實(shí)行大病保險(xiǎn)。為進(jìn)一步推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度,2015年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》,并相繼出臺(tái)了一系列相關(guān)文件,均指出要有效提高重特大疾病保障水平。大病保險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái),“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象明顯減少。盡管如此,我國(guó)大病保險(xiǎn)制度還存在許多問(wèn)題,“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題依然嚴(yán)峻,城鄉(xiāng)居民特別是困難群體重大疾病的醫(yī)療保障依然沒(méi)有得到有效解決。

面對(duì)較突出的大病保障問(wèn)題,學(xué)者進(jìn)行了深入研究。仇雨臨、黃國(guó)武認(rèn)為在運(yùn)行機(jī)制上,應(yīng)成立專(zhuān)門(mén)、獨(dú)立的審查機(jī)構(gòu),按照各方協(xié)商一致的標(biāo)準(zhǔn)審核醫(yī)療費(fèi)用,并根據(jù)審核結(jié)果向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用[1]。朱銘來(lái)、宋占軍提出盡可能細(xì)化大病保險(xiǎn)起付線(xiàn),擴(kuò)大對(duì)中低收入人員和家庭的保障,避免家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出[2]。也有部分學(xué)者在籌資模式、費(fèi)用控制和基金支付能力方面進(jìn)行了相關(guān)研究。金維剛認(rèn)為大病保險(xiǎn)在性質(zhì)上并不是一項(xiàng)獨(dú)立的新險(xiǎn)種,且提出隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)在重特大疾病保障方面的能力和作用不斷提高,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將逐步融合于現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之中[3]。

綜上所述,雖然關(guān)于大病保險(xiǎn)制度的研究已比較充分,但是對(duì)大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行中公平性的討論并不夠。大病保險(xiǎn)是為了降低居民高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、縮小收入差距而設(shè)立的險(xiǎn)種,如果不能確保其政策的公平價(jià)值取向,則違背其初衷。因此,有必要以公平為視角對(duì)大病保險(xiǎn)的保障功能及運(yùn)行的效果進(jìn)行分析,提出相關(guān)的建議,為完善大病保險(xiǎn)政策,推動(dòng)大病保險(xiǎn)制度的公平、可持續(xù)發(fā)展提供借鑒。

一、大病保險(xiǎn)的保障功能和作用

大病保險(xiǎn)制度是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。大病保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分,具有減輕大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、縮小居民收入差距等功能。

(一)減輕大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確規(guī)定了大病保險(xiǎn)的保障水平,參保(合)城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后,個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的,給予二次報(bào)銷(xiāo),報(bào)銷(xiāo)比例為50%左右①參見(jiàn)國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì):《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》,發(fā)改〔2012〕2605號(hào)。。大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后,大病患者的實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)將減少至25%左右,剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用基本低于城鄉(xiāng)居民可支配收入,災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)程度上得以降低[4]。因此,大病保險(xiǎn)通過(guò)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的二次補(bǔ)償,避免絕大多數(shù)家庭因發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出導(dǎo)致或回歸貧困。截至2015年,31個(gè)省份均已開(kāi)展試點(diǎn)相關(guān)工作,其中北京等16個(gè)省份全面推開(kāi),覆蓋約7億人口,大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上提高了10～15個(gè)百分點(diǎn),有效地減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[5]。醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的降低將提高大病患者特別是貧困者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付能力,使他們能夠獲得基本的和具有質(zhì)量保證的衛(wèi)生服務(wù)。

(二)縮小居民收入差距

改革開(kāi)放以來(lái),我國(guó)居民收入差距呈現(xiàn)逐步擴(kuò)大的態(tài)勢(shì),從2000年到2012年,基尼系數(shù)均超過(guò)國(guó)際公認(rèn)的0.4貧富差距。而社會(huì)保障支出很大程度上影響了居民收入差距,以三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例,在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度試點(diǎn)以前,我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已全面建設(shè)完成,保障水平也在不斷提高。2011年,新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到70%、62%、77%,實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例分別由2005年的24.8%、45%、58.91%提高到2011年的49.20%、52.28%、64.10%[6]。但是,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)三者相比,城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民的保障水平還比較低,在減少因高額醫(yī)療費(fèi)用支出“因病致貧、因病返貧”方面的作用不大,醫(yī)療待遇的差距對(duì)居民間的收入差距造成了沖擊。在大病保障不充分的前提下,患者自付的醫(yī)療費(fèi)用占家庭總支出的比重很大,導(dǎo)致家庭陷入貧困,個(gè)人及家庭更無(wú)幸福感。特別是貧困家庭,往往通過(guò)借貸等方式支付高額的醫(yī)療費(fèi)用,居民收入差距將會(huì)因“大病”有所擴(kuò)大。而通過(guò)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障,患者自付的醫(yī)療費(fèi)用大大減少,對(duì)特殊困難群體降低起付標(biāo)準(zhǔn)或是免費(fèi)醫(yī)療的優(yōu)惠政策,有利于居民減少高額醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支,大病保險(xiǎn)作為國(guó)民收入再分配的手段之一,在一定程度上改善了居民收入分配的公平性。自2012年以來(lái),我國(guó)基尼系數(shù)雖依然超過(guò)國(guó)際警戒線(xiàn),但一直呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì),這表明大病保險(xiǎn)的開(kāi)展對(duì)縮小居民收入差距具有積極意義,有利于推動(dòng)社會(huì)的公平正義。

(三)彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不足

2016年1月3日,國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》,決定建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,住院報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)一為75%左右,進(jìn)一步提高門(mén)診保障水平?；踞t(yī)保(主要是城居保)待遇水平雖然有所提高,但依然無(wú)法滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民的需求,貧困家庭大病患者還是不能逃脫“因病致貧、返貧”的命運(yùn)。若提高補(bǔ)償水平,部分地區(qū)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性又會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。在這種兩難的境地下,通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)有利于緩解這一矛盾。通過(guò)在基本醫(yī)?；A(chǔ)上的二次補(bǔ)償,大大降低了大病患者的醫(yī)療費(fèi)用,既滿(mǎn)足了大病患者的醫(yī)療需求,又保障了其生活質(zhì)量不會(huì)因大病而降低,從而對(duì)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、建立多層次的醫(yī)療保障體系、提高重特大疾病保障水平具有重要作用。

二、從公平性看大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效果

從我國(guó)的大病保險(xiǎn)功能可以看出,其目標(biāo)是健全全民醫(yī)保體系,提高醫(yī)療保障制度的公平性,使人人享受均等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。依據(jù)羅爾斯的“有利于最少受惠者”的原則,大病保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)和執(zhí)行如果存在保障待遇上的差異,那就必須使這種差異有利于二次分配促進(jìn)公平,有利于增加困難群體的獲益程度。但是,通過(guò)分析發(fā)現(xiàn),我國(guó)大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果并不理想,中低收入人群的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然沉重,且加重了不同經(jīng)濟(jì)收入家庭之間的不公平。

(一)制度設(shè)計(jì)限制了中低收入家庭大病保障

大病保險(xiǎn)的目標(biāo)是為了減輕居民的高額醫(yī)療負(fù)擔(dān),由于補(bǔ)償機(jī)制的設(shè)計(jì),其降低效果非常有限。由于政策起付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定,“三大目錄”的限定,導(dǎo)致享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)娜后w有限,統(tǒng)一起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致大病補(bǔ)償向富人傾斜,出現(xiàn)逆向補(bǔ)貼的現(xiàn)象,即窮人補(bǔ)貼富人。

一方面,現(xiàn)行大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)采用“準(zhǔn)普惠型”的方式,各省都依據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入,制定了大病保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn),并未與家庭或個(gè)人的可支配(純)收入掛鉤[7]。統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)使中低收入人群在發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出時(shí),所得到的大病補(bǔ)償可能不能滿(mǎn)足其需要。對(duì)于中低收入家庭來(lái)講,大病保障的水平依然不夠,并不能真正解決大病引起的“因病致貧”和“因病返貧”問(wèn)題,這種非彈性的政策,將導(dǎo)致大病保險(xiǎn)的實(shí)際受益人群規(guī)模大大減少。

起付線(xiàn)對(duì)大病保險(xiǎn)實(shí)際受益人群規(guī)模有著決定性影響,城鄉(xiāng)困難群體應(yīng)是大病保險(xiǎn)著重保障的主體,偏高的起付線(xiàn),將嚴(yán)重降低大病保險(xiǎn)的實(shí)際保障效果。以武漢市為例,2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)為8000元,從2016年起,貧困人口起付線(xiàn)在此基礎(chǔ)上降低20%為6400元,這是自付的部分。對(duì)于貧困群體來(lái)說(shuō),過(guò)高的起付標(biāo)準(zhǔn)將增加貧困家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至該群體會(huì)因?yàn)楦哳~的自付醫(yī)療費(fèi)用放棄醫(yī)療,這明顯違背了大病保險(xiǎn)政策的初衷,使真正需要大病保險(xiǎn)保障的群體無(wú)法普遍得到保障。盡管武漢市又規(guī)定大病保險(xiǎn)年度封頂線(xiàn)由30萬(wàn)元提高到50萬(wàn)元,貧困人口中符合報(bào)銷(xiāo)范圍的各段報(bào)銷(xiāo)比例,分別提高10個(gè)百分點(diǎn),實(shí)現(xiàn)一站式即時(shí)結(jié)算[8];但是過(guò)高的起付線(xiàn)已經(jīng)把大部分最需要大病保障的群體拒之門(mén)外了,優(yōu)惠政策再多再好只能是少部分群體受益。

另一方面,基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)于“三大目錄”的限定,限制了高額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。目前,各省大病保險(xiǎn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用多限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用,部分省份增加了門(mén)診慢性病和急診費(fèi)用。藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)分別根據(jù)現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”政策執(zhí)行,超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,不屬于基本治療必需項(xiàng)目的費(fèi)用一般不納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范疇,從整體上來(lái)看,合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限定較多,范圍較窄,大病醫(yī)療保障的范圍有限[9]。

(二)不同經(jīng)濟(jì)收入家庭之間的不公平保障

大病保險(xiǎn)是一種平均化的保障方案,不以患者收入、身份等特征予以差別支付[10]。大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)之后,自付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入(農(nóng)村居民人均純收入)的部分,大病保險(xiǎn)再給予50%左右的報(bào)銷(xiāo)。但是城鄉(xiāng)困難群體的人均可支配收入(純收入)往往低于社會(huì)平均水平,由于生活條件等因素,該群體發(fā)生大病的可能性往往更高,因而有著更為沉重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。考慮到不同群體的差異性,有些省份降低了城鄉(xiāng)最低生活保障人群的大病保險(xiǎn)起付線(xiàn),但這種差異化的保障方案只針對(duì)少數(shù)人群,未能全面覆蓋城鄉(xiāng)中低收入人群,且只在少數(shù)地區(qū)實(shí)施,不具有普遍性。

總的來(lái)說(shuō),大病保險(xiǎn)對(duì)高收入家庭更有利。在相同的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)下,中低收入家庭由于自付的醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)“因病致貧、因病返貧”,而高收入的家庭基本上不會(huì)有任何影響。再者,我國(guó)以個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出為家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn),不以家庭為單位。當(dāng)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出未超過(guò)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出而家庭內(nèi)多個(gè)個(gè)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出時(shí),中低收入的家庭可能就會(huì)陷入貧困,但該家庭卻不符合大病保險(xiǎn)的保障標(biāo)準(zhǔn)。因此,由于醫(yī)保計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置欠妥,醫(yī)?；鹗褂貌划?dāng),導(dǎo)致不同收入水平的家庭享受著不公平的醫(yī)療保障待遇。

(三)低收入人群高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然沉重

目前,全國(guó)大部分地區(qū)的大病保險(xiǎn)政策并沒(méi)有把門(mén)診特殊病納入保障范圍,門(mén)診特殊病具有長(zhǎng)期依賴(lài)治療、就診次數(shù)多、醫(yī)療費(fèi)用高、患者及家庭負(fù)擔(dān)重、易發(fā)生因病致貧的特點(diǎn)[11]。低收入群體往往更傾向于在門(mén)診就醫(yī),作為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充,大病保險(xiǎn)還未將產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的門(mén)診特殊病納入保障范圍。另外,大病保險(xiǎn)帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)從而誘發(fā)的不公平現(xiàn)象也影響了低收入群體就醫(yī)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管方式不當(dāng),醫(yī)院可能抬高大病患者的醫(yī)療費(fèi)用,患者自身對(duì)大病所知甚少,也可能出現(xiàn)“小病大醫(yī)”的情況,這些都加重了大病患者特別是低收入人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有些低收入家庭干脆選擇不就醫(yī),大病保險(xiǎn)的保障功能未能真正惠及最有需求的群體。

三、實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)保障功能的路徑

通過(guò)分析可知,大病保險(xiǎn)對(duì)縮小居民收入差距、減輕居民高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、補(bǔ)充基本醫(yī)保的作用還有待加強(qiáng),其公平性未能很好地得到體現(xiàn),城鄉(xiāng)居民,特別是其中低收入家庭依然要承擔(dān)部分高額醫(yī)療費(fèi)用,易陷入貧困。為保障城鄉(xiāng)居民的切身利益,促進(jìn)社會(huì)公平和正義,就需要通過(guò)改革大病保險(xiǎn)相關(guān)制度以強(qiáng)化其保大病、促公平的功能。

(一)制定立體、多維度政策起付標(biāo)準(zhǔn)

單純以一定額度醫(yī)療費(fèi)用或病種為界定過(guò)于片面、僵化,起付線(xiàn)要同個(gè)人的需求、“低?！惫步?要在認(rèn)真測(cè)算歷史數(shù)據(jù)后,合理設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)。從理論上來(lái)說(shuō),大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)越低,實(shí)際受益人群規(guī)模越大,但也要防止過(guò)低會(huì)導(dǎo)致“泛福利化”。目前,我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì),越來(lái)越多的老年群體將發(fā)生大病醫(yī)療的情況,所以有必要針對(duì)老年群體設(shè)定特定的起付標(biāo)準(zhǔn)以減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。殘障人士是特殊困難群體,須給予專(zhuān)門(mén)性的大病保障,可以依據(jù)殘疾程度調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn),重度殘疾者不設(shè)立起付線(xiàn),輕中度殘疾者以就業(yè)、收入等為指標(biāo)確定起付標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險(xiǎn)基金可承受的范圍內(nèi),盡可能細(xì)化大病保險(xiǎn)的起付線(xiàn),確定立體、多維度政策起付線(xiàn),提高中低收入家庭的保障水平,逐步實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭不會(huì)因“大病”陷入貧困。另外,要有針對(duì)性調(diào)整基本醫(yī)?！叭竽夸洝薄．?dāng)前,越是對(duì)治療大病有效的藥品反而不屬于醫(yī)保目錄范圍,必須對(duì)醫(yī)保目錄做出調(diào)整,全面納入治療大病的藥物和部分診療項(xiàng)目,統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保目錄,合理放寬對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的限定,滿(mǎn)足基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求,發(fā)揮大病保險(xiǎn)的救濟(jì)作用。

(二)優(yōu)化不同保障制度的銜接

現(xiàn)行的醫(yī)保政策還不能獨(dú)立解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題,要加快醫(yī)保政策與社會(huì)福利的銜接,加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善救助的銜接。大病患者在享受基本醫(yī)保政策之外,社會(huì)福利機(jī)構(gòu)對(duì)大病患者及其家庭提供經(jīng)濟(jì)和服務(wù)上的支持。如救助管理站對(duì)城鄉(xiāng)困難群體提供現(xiàn)金援助,殘聯(lián)、殘疾人康復(fù)中心為殘疾人大病患者提供經(jīng)濟(jì)和生活上的支持;在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后依然存在大額醫(yī)療費(fèi)用支出的大病患者,通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和慈善救助解決。國(guó)家要立法規(guī)定用人單位為特殊困難群體職工購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),政府以補(bǔ)貼的方式鼓勵(lì)參保(合)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn),慈善機(jī)構(gòu)成立專(zhuān)項(xiàng)基金,援助大病患者;在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后,自付部分未超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,通過(guò)醫(yī)療救助解決,根據(jù)患者和家庭的實(shí)際情況給予相應(yīng)的援助。優(yōu)化不同保障制度之間的銜接,建立健全多層次的醫(yī)療保障體系,解決城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān),這也需要盡快建立健全信息共享機(jī)制、醫(yī)療病患的基本情況通報(bào)制度,保證患者方便、及時(shí)享受大病保障待遇。

(三)進(jìn)一步完善家庭災(zāi)難性支出認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

要重新確立家庭災(zāi)難性支出認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),改變以往以社會(huì)平均收入作為家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的判定標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)必須根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步做出調(diào)整,側(cè)重建議在大病保險(xiǎn)政策頂層設(shè)計(jì)中要綜合考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的不足與不同群體之間的收入差距,各省可以根據(jù)市級(jí)或縣級(jí)人均可支配(純)收入、低保、五保等指標(biāo)分層次,有區(qū)別地確定家庭災(zāi)難性支出認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),以家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出作為醫(yī)保計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)。政策要重點(diǎn)照顧低收入、特殊困難群體,考慮其實(shí)際的經(jīng)濟(jì)收入,降低報(bào)銷(xiāo)的“門(mén)檻”,提高報(bào)銷(xiāo)比例,減輕低收入群體的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

(四)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能

“大病保險(xiǎn)”是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的拓展和補(bǔ)充,將“大病保險(xiǎn)”獨(dú)立于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外并不妥當(dāng)。以醫(yī)療費(fèi)用支出和以病種作為“大病保險(xiǎn)”支付的判定標(biāo)準(zhǔn)都有缺陷,前者存在不同收入家庭對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的敏感性不同以及存在潛在的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題,后者具有不能窮盡所有醫(yī)療費(fèi)用高昂的病種等缺陷,影響政策受益的公平性。其次,“大病保險(xiǎn)”資金來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,這必然涉及基金的管理和使用,增添龐雜的工作事務(wù),影響效率,引起不必要的資源浪費(fèi),同時(shí)還會(huì)涉及相關(guān)道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。金維剛也指出:“大病保險(xiǎn)在性質(zhì)上并不是一項(xiàng)獨(dú)立的新險(xiǎn)種,根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì),隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)在重特大疾病保障方面的能力和作用不斷提高,目前正在試點(diǎn)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸,將逐步融合于現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之中。”[3]

因此,可以考慮放大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中有效保障“大病”。相應(yīng)的改革主要有兩個(gè)方面。一方面,改變以往“?；尽钡睦砟?進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)保在重特大疾病以及門(mén)診保障等方面的功能。如完善籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制,國(guó)家要加大對(duì)醫(yī)保的投入,同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)力量的參與,應(yīng)對(duì)老齡化帶來(lái)的未來(lái)基金的支付壓力;提高醫(yī)保基金使用效率,提高基本醫(yī)保對(duì)重特大疾病的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例,解除大病患者后顧之憂(yōu);基本醫(yī)保要涵蓋所有門(mén)診疾病,保證統(tǒng)籌基金占門(mén)診支出的比例,提高門(mén)診保障水平。另一方面,加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)大病的預(yù)防。很多大病都是由小病久拖而致,如90%的肝癌患者有乙肝病史,許多肺癌的病人在確診為肺癌之前曾經(jīng)有過(guò)“肺炎”的病史。所以,“大病”問(wèn)題的解決首先須重視小病,防止小病釀成大病?？梢岳媒Y(jié)余的基本醫(yī)保基金,從小病抓起,形成預(yù)防為主的思路,充分發(fā)揮一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的資源條件,讓他們側(cè)重開(kāi)展體檢、健康咨詢(xún)、保健等活動(dòng)。三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí))衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作,定期讓專(zhuān)家坐診,降低居民得“大病”的風(fēng)險(xiǎn)。還可以通過(guò)商保公司,把大病保險(xiǎn)與健康管理業(yè)務(wù)結(jié)合起來(lái),可以采用政府購(gòu)買(mǎi)或補(bǔ)貼的方式,鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開(kāi)發(fā)與健康服務(wù)相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

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國(guó)家社科基金青年項(xiàng)目“開(kāi)發(fā)性福利對(duì)殘疾人就業(yè)能力的作用機(jī)制研究”(14CSH053);教育部人文社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目“我國(guó)殘疾兒童福利制度評(píng)估與轉(zhuǎn)型研究——基于培育殘疾兒童參與社會(huì)能力的視角”(12YJC630052);貴州大學(xué)引進(jìn)人才科研項(xiàng)目“民族地區(qū)殘疾兒童福利政策評(píng)估與對(duì)策研究”((2013)037號(hào))。

高圓圓(1982-),女,遼寧錦州人,副教授,博士,碩士生導(dǎo)師,研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障理論與政策;范紹豐(1991-),男,湖北恩施人,碩士研究生,研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障理論與政策。