冀文妮+黃秋月+羅素英+蘇韶生

[摘要]目的探討如何提高電子護(hù)理文書書寫的客觀性、真實(shí)性、完整性、規(guī)范性，確保書寫的質(zhì)量。方法隨機(jī)抽查某院2015年1～12月的3120份環(huán)節(jié)病歷，對病歷中存在的問題及其原因進(jìn)行討論分析，并研究對策。結(jié)果3120份環(huán)節(jié)病歷中，存在的缺陷問題例數(shù)1681條，缺陷率53.88%，缺陷問題數(shù)最多的是護(hù)理記錄847條，占50.39%，其次是體溫單缺陷問題767條，占45.63%。監(jiān)護(hù)表缺陷問題30條，占1.78%，血糖記錄單缺陷問題20條，占1.19%，醫(yī)囑單缺陷問題17條，占1.01%。結(jié)論通過分析護(hù)理文書書寫中存在的問題并采取針對性的措施以持續(xù)改進(jìn)書寫質(zhì)量，進(jìn)而減少或杜絕了護(hù)理糾紛的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]護(hù)理文書；質(zhì)量缺陷；分析；對策

護(hù)理文書是住院病歷的重要組成部分，他及時(shí)、客觀、真實(shí)地記錄對患者的護(hù)理活動(dòng)和病情轉(zhuǎn)歸情況，是臨床診治和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研、司法舉證的重要資料。隨著科技的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，目前電子護(hù)理文書正逐漸取代傳統(tǒng)的紙質(zhì)護(hù)理文書，而電子護(hù)理文書的應(yīng)用，在很大程度上提高了醫(yī)院的工作效率及醫(yī)療質(zhì)量。但是，現(xiàn)在針對電子護(hù)理文書，仍以抽查、終末質(zhì)控或者環(huán)節(jié)人工檢查為主來進(jìn)行質(zhì)量控制，因此如何提高電子護(hù)理文書質(zhì)量成為管理者非常關(guān)注的問題。現(xiàn)就某院2015年1～12月的環(huán)節(jié)病歷3120份護(hù)理文書的抽查結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

自2015年1～12月，護(hù)理部組織護(hù)理專干每月隨機(jī)選取各臨床科室5份環(huán)節(jié)電子病歷進(jìn)行質(zhì)控分析，全院各臨床科室共選取環(huán)節(jié)病歷3120份。

1.2方法

對所選病例嚴(yán)格按照《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》和《廣東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式》規(guī)定要求，對體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、重癥監(jiān)護(hù)記錄、血糖記錄單等進(jìn)行核對檢查并及時(shí)記錄。

2結(jié)果

2.1電子護(hù)理文書質(zhì)控基本情況

3120份環(huán)節(jié)病歷中，存在缺陷的問題例數(shù)為1681條，缺陷率為53.88%，缺陷問題主要集中在護(hù)理記錄和體溫單，其中缺陷問題數(shù)最多的是護(hù)理記錄847條，占50.39%，其次是體溫單缺陷問題767條，占45.63%，其余，監(jiān)護(hù)表缺陷問題30條，占1.78%，血糖記錄單缺陷問題20條，占1.19%，醫(yī)囑單缺陷問題17條，占1.01%。

2.2護(hù)理記錄缺陷問題分析

護(hù)理文書非標(biāo)準(zhǔn)化（護(hù)理記錄不規(guī)范），記錄缺乏真實(shí)性、準(zhǔn)確性，病情變化無相應(yīng)的護(hù)理（措施）記錄，錯(cuò)字、漏字，護(hù)理記錄前后矛盾（時(shí)間、病情），未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各種護(hù)理記錄，缺首次護(hù)理記錄，缺危重或搶救患者當(dāng)班記錄，時(shí)間記錄方法錯(cuò)誤、不準(zhǔn)確，特殊的護(hù)理治療措施無記錄是護(hù)理記錄主要的缺陷問題，占全部護(hù)理記錄缺陷問題的94.45%。見表1。

2.3體溫單缺陷問題分析

體溫單缺陷問題相對集中，主要包括：無按常規(guī)測量TPR，漏填或錯(cuò)填下欄內(nèi)容（大、小便次數(shù)、血壓、體重、輸入液量等），漏填或錯(cuò)填40～42℃之間各項(xiàng)內(nèi)容三類問題，占體溫單缺陷問題86.83%。

2.4其他缺陷問題分析

其余缺陷問題占缺陷問題總數(shù)3.98%。血糖記錄單存在的問題是未按醫(yī)囑要求記錄血糖測試結(jié)果，漏填錯(cuò)填日期、血糖值等，護(hù)士簽字不規(guī)范，存在代簽、漏簽，存在連續(xù)幾天由同一護(hù)士記錄時(shí)，用劃線的方式代替簽名；表格內(nèi)容字跡不清，隨意涂改。監(jiān)護(hù)記錄單存在問題包括：對患者生命體征記錄不完全；護(hù)理內(nèi)容等記錄不詳細(xì)，未對患者的癥狀、采取的措施以及效果進(jìn)行詳細(xì)記錄；記錄單內(nèi)容存在數(shù)次重復(fù)上天用藥及護(hù)理現(xiàn)象；存在錯(cuò)別字、字跡潦草、隨意涂改等。醫(yī)囑單缺陷以皮試記錄不規(guī)范為主，還包括護(hù)士之間存在代簽字、漏簽字；醫(yī)囑的開具時(shí)間和護(hù)士的執(zhí)行時(shí)間不一致等。

3討論

3.1護(hù)理記錄和體溫單是質(zhì)控重點(diǎn)

護(hù)理記錄和體溫單缺陷問題占全部缺陷問題96.02%，因此，要提高護(hù)理文書質(zhì)量，質(zhì)控策略應(yīng)該有針對性地重點(diǎn)控制護(hù)理記錄和體溫單缺陷的發(fā)生率。

3.2電子病歷功能有待完善

由于我院使用電子病歷但又沒有配套的移動(dòng)護(hù)理終端應(yīng)用，使得護(hù)士在床旁采集患者體征信息不得不把數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)抄到小本子，再回到護(hù)士站錄入電子病歷中，無法保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，在檢查中發(fā)現(xiàn)記錄缺乏真實(shí)性、準(zhǔn)確性問題151例（含護(hù)理記錄和體溫單），此外，電子病歷也缺少知識庫功能，對一些必填項(xiàng)目、錯(cuò)填項(xiàng)目不能及時(shí)提示。

3.3護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)

護(hù)士缺乏責(zé)任心，加上工作強(qiáng)度大，質(zhì)量安全意識淡薄，疏于護(hù)理文書書寫，常出現(xiàn)低級錯(cuò)誤，比如錯(cuò)字、漏字（92例），漏填或錯(cuò)填下欄內(nèi)容（大、小便次數(shù)、血壓、體重、輸入液量等）（282例），護(hù)理文書非標(biāo)準(zhǔn)化（145例）。

3.4醫(yī)護(hù)溝通不足，未體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)

醫(yī)生和護(hù)士溝通渠道不暢通，護(hù)士不了解患者的病情變化，導(dǎo)致護(hù)理文書前后矛盾，?？谱o(hù)理的特點(diǎn)也沒有在護(hù)理文書中體現(xiàn)出來。在檢查中發(fā)現(xiàn)病情變化無相應(yīng)的護(hù)理（措施）記錄的缺陷問題有105例。

3.5法律意識淡薄

護(hù)士法律意識淡薄，并未覺得護(hù)理記錄會(huì)有法律效力，因此在書寫時(shí)不夠細(xì)心，出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)常隨意涂改，特別是在用藥記錄等方面，這些均可能讓護(hù)理人員身陷本可避免的醫(yī)療糾紛中。

3.6護(hù)理人員綜合素質(zhì)偏低

護(hù)理人員的素質(zhì)是護(hù)理記錄質(zhì)量的決定因素，護(hù)理人員綜合素質(zhì)偏低導(dǎo)致實(shí)際護(hù)理內(nèi)容和護(hù)理記錄存在偏差，出現(xiàn)光寫不做和光做不寫的現(xiàn)象，使得記錄偏離事實(shí)，有的語言表達(dá)能力較差，會(huì)出現(xiàn)記錄條理性太差，讀不通，邏輯問題等。

4對策

4.1建立病區(qū)護(hù)理質(zhì)控三級管理模式

護(hù)理文書質(zhì)控是一項(xiàng)工作量極大的工作，以往質(zhì)控環(huán)節(jié)管理相對松散混亂，質(zhì)控人員存在粗心大意，未能嚴(yán)格把控。本研究建立由本科室責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控員和護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量三級管理模式，即本科室內(nèi)責(zé)任護(hù)士全面檢查另一護(hù)理小組的病歷質(zhì)量。護(hù)理小組間交叉互控，質(zhì)控員定期總控檢查，護(hù)士長重點(diǎn)抽查。一方面可以減輕質(zhì)控人員的工作量，促進(jìn)其工作的認(rèn)真度，另一方面，護(hù)理小組間相互質(zhì)控也加強(qiáng)了組間的相互學(xué)習(xí)，同時(shí)組問也形成無形對比狀態(tài)，可以促進(jìn)護(hù)士提高護(hù)理文書的書寫，優(yōu)化了護(hù)理質(zhì)控體系，從而實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.2充分利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書質(zhì)控智能化

保證護(hù)理文書質(zhì)量最根本的手段就是實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，運(yùn)用信息技術(shù)在電子病歷中建立事前一事中一事后的一體化自動(dòng)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，絕大多數(shù)的缺陷問題都可以迎刃而解，主要措施：（1）智能提醒。按照《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容設(shè)置提醒條件，智能化的提醒和警報(bào)護(hù)士填寫。如新人院患者，系統(tǒng)提醒護(hù)士前三天要測量記錄四次體溫?cái)?shù)據(jù)，發(fā)熱患者要測量記錄四次體征數(shù)據(jù)等內(nèi)容。（2）支持移動(dòng)應(yīng)用。由于護(hù)士許多工作都在床邊進(jìn)行，護(hù)士使用移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息，防止數(shù)據(jù)記錄不及時(shí)和數(shù)據(jù)錄入不準(zhǔn)確。（3）電子病歷建立質(zhì)控管理模塊，進(jìn)行事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，通過時(shí)效質(zhì)控和內(nèi)容質(zhì)控，來把握和控制護(hù)理文書中的質(zhì)量。在病歷書寫過程中同步進(jìn)行輸入內(nèi)容缺陷校驗(yàn)，并及時(shí)用顯眼顏色加以標(biāo)識、提醒，直至修改完成。護(hù)士可以在病歷運(yùn)行期間對自己所寫的所有病歷內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控并及時(shí)糾正。質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長能夠?qū)φ麄€(gè)科室或者護(hù)理組的病歷情況做整體監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)能夠及時(shí)通知相關(guān)人員改正；病歷書寫完畢之后，系統(tǒng)能夠根據(jù)病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，自動(dòng)對病歷進(jìn)行評分和統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)生各種質(zhì)控報(bào)表。

4.3加強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范護(hù)理文書書寫

（1）加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。組織培訓(xùn)，也可將護(hù)士遇到的問題進(jìn)行匯總分析，以討論會(huì)的形式對常見問題進(jìn)行有針對性的解決，同時(shí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)尖子的帶頭指導(dǎo)作用。（2）舉辦病歷書寫比賽，通過比賽一方面提高護(hù)理人員病歷書寫意識，另一方面切實(shí)提高書寫技能和方法。

4.4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，護(hù)士參與醫(yī)生查房

（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，避免醫(yī)護(hù)記錄不符，一旦出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不符時(shí)應(yīng)重新收集資料，并與醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)，以保證醫(yī)護(hù)記錄相符性、真實(shí)性，為進(jìn)一步的診療提供依據(jù)。在搶救患者的過程中，更應(yīng)該及時(shí)有效溝通，嚴(yán)執(zhí)行查對核對制度，避免發(fā)生記錄偏差而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。（2）護(hù)士積極參與醫(yī)生查房，主管護(hù)士每天都要跟隨醫(yī)生參加新收、重癥患者的查房，以便更全面了解患者的診療方案，了解患者的動(dòng)態(tài)，為文書書寫提供更真實(shí)、全面的信息。

4.5提高法律意識

加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的法律培訓(xùn)，對與護(hù)理相關(guān)的法律問題結(jié)合真實(shí)案例進(jìn)行分析研究，重點(diǎn)介紹不合格的護(hù)理記錄對醫(yī)護(hù)人員的不利方面，使其認(rèn)識到真實(shí)、科學(xué)、規(guī)范、完整的護(hù)理記錄的重要性，從根本上杜絕錯(cuò)記、漏記、隨意書寫、隨意涂改等現(xiàn)象，達(dá)到護(hù)理記錄的合法性和規(guī)范性。

4.6提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)

加強(qiáng)具有針對性的培訓(xùn)，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加大專、本科等再教育，同時(shí)也可總結(jié)常用的邏輯術(shù)語等模板，使得護(hù)士在記錄時(shí)有章可循；選取科室模范帶頭人進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，加強(qiáng)同行業(yè)間的交流，從多個(gè)方面來提高護(hù)理人員的護(hù)理能力和書寫能力。