黎秀娜+鄭智超

[摘要]目的分析超聲心動(dòng)圖對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的感染性心內(nèi)膜炎的診斷價(jià)值。方法將2014年2月～2015年2月31例不典型的感染性心內(nèi)膜炎患者納入本次研究，回顧性分析其影像學(xué)資料，總結(jié)分析超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。結(jié)果入組31例患者中20例明確伴有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，其中12例為先天性心臟病，8例為風(fēng)濕性心臟?。黄溆?1例患者無明確的心臟合并癥，其中包括7例靜脈吸毒患者；經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)者共計(jì)18例，18例手術(shù)患者超聲心動(dòng)圖贅生物的檢查情況與手術(shù)結(jié)果比較，超聲心動(dòng)圖對(duì)贅生物大小、贅生物數(shù)量、贅生物部位等診斷準(zhǔn)確率與手術(shù)證實(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明超聲心動(dòng)圖對(duì)不典型感染性心內(nèi)膜炎診斷率高。結(jié)論超聲心動(dòng)圖可明確不典型性感染性心內(nèi)膜炎患者的基礎(chǔ)心臟病因，提供必要的診斷與鑒別診斷依據(jù)，對(duì)于本病治療以及預(yù)后評(píng)估也具有極為重要的參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]感染性心內(nèi)膜炎；贅生物；超聲心動(dòng)圖；診斷價(jià)值

感染性心內(nèi)膜炎即心內(nèi)膜受穿過血路的致病微生物直接侵犯而引發(fā)的一種疾病，隨著近年來抗生素藥物的大量應(yīng)用以及病原改變，感染性心內(nèi)膜炎臨床癥狀表現(xiàn)越來越不典型其中以高熱寒戰(zhàn)為主要表現(xiàn)的患者例數(shù)不斷減少，同時(shí)病原菌血培養(yǎng)結(jié)果陽性率也明顯下降；除此之外，原發(fā)心臟病患者氣短、心悸等臨床癥狀也導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎臨床特點(diǎn)不明顯，或被掩蓋，因此臨床診斷難度相對(duì)較大，誤診率以及漏診率極高。倘若未及時(shí)明確診斷并給予治療，則容易導(dǎo)致患者死亡。超聲心動(dòng)圖掃查可見心內(nèi)贅生物是感染性心內(nèi)膜炎的特征性表現(xiàn)，具有較高的特異性以及敏感性。本研究觀察超聲心動(dòng)圖對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的感染性心內(nèi)膜炎的診斷價(jià)值，為臨床醫(yī)師診治提供幫助?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2015年2月我院就診的31例不典型的感染性心內(nèi)膜炎患者納入本次研究，所有病例均符合Duke大學(xué)診斷感染性心內(nèi)膜炎的新標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：高熱寒戰(zhàn)、氣短、心悸等臨床癥狀不典型或被掩蓋，病原菌血培養(yǎng)結(jié)果陽性率低的感染性心內(nèi)膜炎患者。男20例，女11例；年齡18～61歲，平均（49.7±5.4）歲。其中4例為正常體檢者，9例以風(fēng)濕性心臟病就診，8例以心臟雜音就診，7例為靜脈吸毒患者，3例以腦梗死治療后疑似肺栓塞就診。入院后均進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，血培養(yǎng)陽性15例（48.39%），其中鏈球菌9例，金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌4例。入組病例均接受常規(guī)胸部超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。

1.2感染性心內(nèi)膜炎的Duck標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷IE：（1）病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①病原體：經(jīng)血培養(yǎng)得以表現(xiàn)，包括源于手術(shù)當(dāng)中的敖生物，血栓敖生物到心內(nèi)膿腫。②病理學(xué)損害：敖生物或心內(nèi)膿腫組織學(xué)證實(shí)為急性IE。（2）臨床標(biāo)準(zhǔn)：①2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)；或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)次項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；或5項(xiàng)次項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

可能IE：（1）1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)與1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)；（2）3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

排除IE：（1）確定的其他診斷證據(jù)；（2）抗生素使用≤4d其臨床表現(xiàn)消失；（3）經(jīng)≤4d抗生素治療，外科手術(shù)或尸檢未發(fā)現(xiàn)病理學(xué)證據(jù)。

1.2.2主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽性。（1）IE的典型致病菌（2）持續(xù)性陽性：①間隔12h以上抽取的血培養(yǎng)；②所有3次或≥4次中的大多數(shù)血培養(yǎng)陽性（第一次和最后一次間隔≥1h）。心內(nèi)膜受累的證據(jù)（1）超聲心動(dòng)圖檢查陽性：①瓣膜或腱索等有擺動(dòng)的團(tuán)塊；②心臟膿腫；③置換的瓣膜有新的部分裂開。（2）新的瓣膜反流。

1.2.3次要標(biāo)準(zhǔn)

（1）易感染因素：易于感染的心臟基礎(chǔ)疾病或注射藥物濫用。

（2）發(fā)熱：體溫≥38℃。

（3）血管現(xiàn)象：大動(dòng)脈的栓塞，化膿性肺梗死，真菌性血管瘤，顱內(nèi)出血，Janeway結(jié)節(jié)。

（4）免疫學(xué)現(xiàn)象：腎小球腎炎，Olser結(jié)節(jié)，Roth斑點(diǎn)，類風(fēng)濕因子。

（5）微生物學(xué)證據(jù)：陽性血培養(yǎng)但未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，或有感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)性微生物活動(dòng)性感染的血清學(xué)證據(jù)。

（6）超聲心動(dòng)圖：與感染性心內(nèi)膜炎一至但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法

本次所用檢測(cè)儀器為通用Vivid-5以及Philips IE33多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)定為2.5～5.0MHz。囑患者保持平臥位或（和）左側(cè)位，經(jīng)胸部或食管開始超聲心動(dòng)圖掃查。常規(guī)胸骨旁左室長軸切面、心底短軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、右室雙腔心切面、劍下四腔心切面，觀察心臟各瓣膜的形態(tài)、開關(guān)情況，心內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變，仔細(xì)查找贅生物，當(dāng)檢出贅生物時(shí)應(yīng)注意觀察贅生物的部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度等，同時(shí)檢出是否合并有基礎(chǔ)性心臟病。

1.4觀察指標(biāo)

在常規(guī)檢查以及測(cè)量的基礎(chǔ)上對(duì)患者心內(nèi)并發(fā)癥、是否存在瓣膜損害與損傷程度、贅生物超聲表現(xiàn)展開重點(diǎn)觀察。

2結(jié)果

入組31例患者中20例明確伴有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)（12例為先天性心臟病，8例為風(fēng)濕性心臟?。?；其余11例患者無明確的心臟合并癥（包括7例為靜脈吸毒患者）。

治療前后本組病例均接受追蹤隨訪：（1）入組患者經(jīng)過超聲診斷后均接受血常規(guī)檢驗(yàn)，并檢測(cè)血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白以及血沉等炎癥指標(biāo)。其中血常規(guī)指標(biāo)無顯著變化者共計(jì)19例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者12例；炎癥指標(biāo)顯著變化者21例，余10例未見顯著改變；血培養(yǎng)結(jié)果提示19例為陰性結(jié)果，12例為陽性結(jié)果，病原菌包括條件致病菌、金葡菌以及鏈球菌等。（2）按照病情程度差異，18例患者接受外科手術(shù)治療并證實(shí)病情（先天性心臟病8例，靜脈吸毒者7例，風(fēng)濕性心臟病2例，無原發(fā)性疾病者1例。靜脈吸毒患者其中1例術(shù)后腎病綜合癥發(fā)作，合并癲癇持續(xù)狀態(tài)以及腎功能衰竭，2周后救治無效死亡）；18例手術(shù)患者超聲心動(dòng)圖贅生物的檢查情況與手術(shù)結(jié)果比較，超聲心動(dòng)圖對(duì)贅生物大小、贅生物數(shù)量、贅生物部位等診斷準(zhǔn)確率與手術(shù)證實(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明超聲心動(dòng)圖對(duì)不典型感染性心內(nèi)膜炎診斷率高，可在臨床推廣，詳見表1，圖1、2。另13例接受保守藥物治療后贅生物逐漸縮小至消失。

3討論

不典型感染性心內(nèi)膜炎即高熱寒戰(zhàn)、氣短、心悸等臨床癥狀不典型或被掩蓋，病原菌血培養(yǎng)結(jié)果陽性率低的感染性心內(nèi)膜炎。小兒IE多發(fā)生在先心病的基礎(chǔ)上，心臟正常者較為少見。近年來成年人多發(fā)生于原無心臟病變。人工瓣膜置換術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎也日趨增多。這種病的死亡率極高，即使經(jīng)過抗生素治療，致死率仍高達(dá)20%～25%。及早的診斷并及時(shí)治療能夠顯著的降低死亡率?，F(xiàn)代臨床實(shí)踐表明，幾乎所有病菌均可引起自體瓣膜感染和心內(nèi)膜炎，但主要是鏈球菌和葡萄球菌。急性者主要是金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、腸球菌和流感桿菌等引起。亞急性者，以草綠色鏈球菌最常見，其次為腸球菌和表皮葡萄球菌。真菌、立克次體和衣原體也可為自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的少見致病微生物。隨著現(xiàn)代抗生素的廣泛應(yīng)用，越來越多的致病菌出現(xiàn)耐藥性，導(dǎo)致異常菌株的產(chǎn)生從而增加IE感染的可能性。根據(jù)病理和手術(shù)診斷結(jié)果，IE最常見的病因是先天性心臟病，主要是主動(dòng)脈瓣二葉化畸形；其次為瓣膜?。ㄖ饕嵌獍昝摯辜半焖鲾嗔眩?、原發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、人工瓣瓣周漏以及肥厚型心肌病。心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、高速血流沖擊導(dǎo)致內(nèi)膜受損是發(fā)生IE的病理基礎(chǔ)。

隨著抗生素藥物近年來在臨床上的廣泛應(yīng)用、心血管創(chuàng)傷性檢查與治療的普及以及靜脈吸毒人數(shù)不斷增加，感染性心內(nèi)膜炎逐漸以不典型性臨床癥狀為主要表現(xiàn)，其中主要包括心力衰竭、間斷性不規(guī)則低熱等，難以引起臨床關(guān)注而容易導(dǎo)致漏診、誤診。當(dāng)前醫(yī)療科技不斷發(fā)展，超聲儀器技術(shù)水平也有了較大發(fā)展，其中超聲心電圖較以往分辨率有很大提升，贅生物檢出范圍也擴(kuò)大至0.2cm，其能夠探查出強(qiáng)回聲條索狀、小結(jié)節(jié)狀以及團(tuán)塊狀贅生物，同時(shí)也可檢出低回聲或者等回聲的蓬松絨毛狀以及毛刺狀贅生物，為臨床明確診斷不典型癥狀表現(xiàn)的感染性心內(nèi)膜炎提供了有效支持。追蹤分析本組病例發(fā)現(xiàn)，31例患者中20例明確伴有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)（12例為先天性心臟病，8例為風(fēng)濕性心臟?。黄溆?1例患者無明確的心臟合并癥（包括7例靜脈吸毒患者）；經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)者共計(jì)18例，另13例接受保守藥物治療后贅生物逐漸縮小至消失，與馬玉峰、朱航等報(bào)道相符，由此可知，超聲心動(dòng)圖掃查對(duì)于不典型性感染性心內(nèi)膜炎的臨床診斷具有極為重要的意義。IE的超聲心動(dòng)圖特征：（1）贅生物形成：贅生物形態(tài)各異，如蓬草狀、團(tuán)塊狀、條索狀、絮狀及粟粒狀等，大小不一，通常經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可探及3mm以上贅生物?；芈晱?qiáng)弱不等，感染早期以中等回聲為主，且有明顯的活動(dòng)度，而機(jī)化后以強(qiáng)回聲為主，隨著時(shí)間的推移，活動(dòng)度逐漸下降。部分靜止期感染，贅生物機(jī)化后較固定，無明顯擺動(dòng)。附著部位分布在受血流沖刷的心內(nèi)膜，如各個(gè)瓣膜、心壁、動(dòng)脈壁等。（2）瓣膜瘤形成及瓣葉穿孔、脫垂：瓣膜瘤為感染在瓣葉局部形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)，同時(shí)相應(yīng)部位會(huì)有瓣葉穿孔。瓣葉穿孔在二維超聲上表現(xiàn)為瓣葉上出現(xiàn)回聲缺失區(qū)，多與贅生物附著部位相一致，同時(shí)會(huì)伴有相應(yīng)瓣葉的脫垂，彩色多普勒探及大量多源的返流信號(hào)。（3）瓣周膿腫、心肌膿腫、室間隔穿孔及瓣竇穿孔：膿腫表現(xiàn)為位于瓣環(huán)周圍及心肌內(nèi)的無或低回聲區(qū)，以主動(dòng)脈瓣環(huán)周圍多見，當(dāng)累及臨近室間隔時(shí)形成心肌膿腫。

對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎患者而言，超聲掃查確認(rèn)心內(nèi)伴有贅生物可視為特征性表現(xiàn)。其中瓣膜是贅生物附著的主要部位，心臟和大血管內(nèi)膜也可見贅生物附著。分析本組患者心內(nèi)贅生物分布規(guī)律如下：（1）靜脈吸毒患者心內(nèi)贅生物大部分處于以三尖瓣為主的右心系統(tǒng)；（2）先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎病例心內(nèi)膜受累部位與血流直接沖擊引起心內(nèi)膜受損存在關(guān)聯(lián)性，如室間隔缺損斷端以及相對(duì)的右心室壁等；（3）無心臟基礎(chǔ)病變或病變不明確者贅生物大部分位于左心系統(tǒng)，筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為可能受到左心系統(tǒng)較快的血流速度影響所致；（4）風(fēng)濕性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎患者心內(nèi)贅生物最常見部位為二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，這與風(fēng)濕性心臟病受累瓣膜分布相一致。

在超聲診斷方面，心內(nèi)贅生物可表現(xiàn)出與各類心內(nèi)占位性病變、血栓、多發(fā)性粘液瘤性瓣膜贅生物以及風(fēng)濕性贅生物較為相似的癥狀表現(xiàn)，因此臨床需予以鑒別性診斷。風(fēng)濕性心臟病病患同樣可見感染性心內(nèi)膜炎超聲以及臨床癥狀表現(xiàn)，例如風(fēng)濕性贅生物、高熱、腱索斷裂以及瓣膜增厚脫垂等，但前者贅生物具有均勻回聲，無獨(dú)立活動(dòng)，表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀且附著瓣膜部位相對(duì)較寬，血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，結(jié)節(jié)于抗風(fēng)濕治療后消失，據(jù)此可與感染性心內(nèi)膜炎做出鑒別性診斷。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖可明確不典型性感染性心內(nèi)膜炎患者的基礎(chǔ)心臟病因，提供必要的診斷與鑒別診斷依據(jù)，對(duì)于本病治療以及預(yù)后評(píng)估也具有極為重要的參考價(jià)值，建議臨床在臨床表現(xiàn)不典型的感染性心內(nèi)膜炎診斷中高度重視超聲心動(dòng)圖信息。