妊娠中期超聲對(duì)持續(xù)性前置胎盤預(yù)測(cè)價(jià)值的研究*

常葉，孫霞，魏秋菊，杜菲，楊冬雪，祝小英

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院超聲科，河北衡水053000）

妊娠中期超聲對(duì)持續(xù)性前置胎盤預(yù)測(cè)價(jià)值的研究*

常葉，孫霞，魏秋菊，杜菲，楊冬雪，祝小英

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院超聲科，河北衡水053000）

目的探討前置胎盤妊娠婦女妊娠中期的超聲影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)持續(xù)性前置胎盤（PPP）的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選擇妊娠早、中期超聲檢查顯示胎盤處于低置和/或前置狀態(tài)的200例單胎孕婦，按產(chǎn)檢孕周分為11～13+6周、14～17+6周、18～23+6周、24～27+6周4個(gè)階段進(jìn)行檢查，觀察胎盤附著位置，測(cè)量胎盤下緣距宮頸內(nèi)口的距離，在孕晚期經(jīng)超聲檢查確定胎盤狀態(tài)。結(jié)果受檢孕婦中有28例在孕晚期超聲診斷為前置胎盤，結(jié)果均通過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)后或分娩后證實(shí)。對(duì)28例前置胎盤研究發(fā)現(xiàn)，不同孕周胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離可初步預(yù)測(cè)PPP的可能性：在11～13+6周，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離≥21.8 mm時(shí)，PPP敏感性為77.810％，特異性為80.402％；在14～17+6周，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離≥18.2 mm時(shí)，PPP敏感性為82.322％，特異性為83.318％；在18～23+6周，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離≥14.5mm時(shí)，PPP敏感性為87.531％，特異性為85.715％；在24～27+6周，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離≥11.2 mm時(shí)，PPP敏感性為96.407％，特異性為83.342％。結(jié)論在前置胎盤中,不同孕周胎盤下緣與宮頸內(nèi)口間的距離能用于預(yù)測(cè)PPP的可能性，對(duì)臨床指導(dǎo)及判斷預(yù)后具有重要的價(jià)值。

前置胎盤；超聲檢查；妊娠中期

前置胎盤是指妊娠晚期胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露，是妊娠晚期陰道出血的主要原因之一，并且與母嬰風(fēng)險(xiǎn)性增加、圍產(chǎn)期發(fā)病率及死亡率密切相關(guān)[1]。而在妊娠早、中期處于前置狀態(tài)的胎盤多數(shù)情況下在妊娠后期可遷移至正常位置，僅有少數(shù)妊娠晚期直至分娩時(shí)胎盤仍處于前置狀態(tài)，這部分可稱作持續(xù)性前置胎盤（persistent placenta previa，PPP）[2]。利用產(chǎn)前超聲檢查準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PPP，有助于臨床醫(yī)師提前預(yù)測(cè)孕婦分娩風(fēng)險(xiǎn)，選擇安全的分娩方式，最大程度保障母嬰平安。本文通過(guò)對(duì)前置胎盤孕婦妊娠中期超聲影像學(xué)表現(xiàn)的研究，探討其對(duì)PPP的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月-2016年2月來(lái)本院定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦，將在妊娠早、中期超聲檢查顯示胎盤處于低置和/或前置狀態(tài)的單胎孕婦200例作為研究對(duì)象，年齡19～42歲，平均29歲。按照產(chǎn)檢孕周分為4個(gè)階段進(jìn)行檢查，即11～13+6周、14～17+6周、18～23+6周、24～27+6周，在妊娠晚期選擇32～36周進(jìn)行超聲檢查確定胎盤狀態(tài)，結(jié)果均通過(guò)手術(shù)和/或分娩后證實(shí)。

1.2 儀器與方法

彩色超聲診斷儀（德國(guó)西門子公司S2000、荷蘭飛利浦公司iu22、日本阿洛卡公司Prosound α10及中國(guó)邁瑞DC-8），選擇同一產(chǎn)科條件，囑孕婦適度充盈膀胱，常規(guī)經(jīng)腹部檢查胎兒及其附屬物情況，最后重點(diǎn)檢查胎盤，觀察胎盤附著部位，以清晰顯示胎盤下緣及宮頸內(nèi)口關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的距離。如孕婦腹壁較厚或胎頭位置過(guò)低壓迫宮頸內(nèi)口致胎盤下緣顯示不清者，可選擇經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)陰道超聲檢查，通過(guò)縱切、橫切等多切面觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

前置胎盤超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①完全性前置胎盤：胎盤實(shí)質(zhì)完全覆蓋宮頸內(nèi)口。②不完全性前置胎盤：包括邊緣性和部分性前置胎盤，即胎盤實(shí)質(zhì)下緣達(dá)到或覆蓋部分宮頸內(nèi)口。③低置胎盤：胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口≤2 cm。

以手術(shù)或分娩時(shí)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲診斷前置胎盤的準(zhǔn)確率；對(duì)最終確診的前置胎盤，計(jì)算出不同產(chǎn)檢階段利用胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離來(lái)預(yù)測(cè)PPP的最佳界值及其敏感性、特異性。

2 結(jié)果

附圖孕期前置狀態(tài)胎盤

200例受檢孕婦中，102例（51％）是初產(chǎn)婦，70例（35％）是第2胎，28例（14％）有≥2個(gè)孩子。其中58例（29％）有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，96例（48％）有宮腔操作史。

在第1階段即11～13+6周檢查中，138例孕婦胎盤處于前置狀態(tài)（胎盤下緣達(dá)到和/或覆蓋宮頸內(nèi)口）（見(jiàn)附圖A），62例孕婦胎盤處于低置狀態(tài)（胎盤下緣距宮頸內(nèi)口≤2 cm）。62例低置狀態(tài)胎盤在后期向上遷移，在之后3個(gè)階段檢查中均未提示胎盤低置；138例前置狀態(tài)胎盤中68例為完全性，70例為不完全性，在11～13+6周138例前置狀態(tài)胎盤中，在14～17+6周58例（42.029％）仍為前置狀態(tài)（見(jiàn)附圖B）；在18～23+6周46例（33.333％）仍為前置狀態(tài)（見(jiàn)附圖C）；在24～27+6周35例（25.362％）仍為前置狀態(tài)（見(jiàn)附圖D）。最終孕晚期超聲診斷為前置胎盤的僅有28例，胎盤附著后壁者18例，附著前壁者10例，其中完全性前置胎盤16例，不完全性前置胎盤12例（包括邊緣性4例和部分性前置胎盤8例），超聲可疑2例伴有胎盤植入（見(jiàn)附圖E），結(jié)果均通過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)后或分娩后證實(shí)，超聲診斷前置胎盤準(zhǔn)確率達(dá)100％，其中有3例伴有胎盤植入，4例伴有胎盤粘連，超聲漏診1例胎盤植入，均未提示胎盤粘連。

對(duì)最終確診的28例前置胎盤研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠早、中期胎盤下緣均不同程度覆蓋宮頸內(nèi)口，而在不同孕周胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離（即胎盤下緣蓋過(guò)宮頸內(nèi)口距離）不同，平均距離為11～13+6周29mm，14～17+6周22 mm，18～23+6周18 mm，24～27+6周14 mm。利用在不同孕周胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離可初步預(yù)測(cè)PPP的可能性：在11～13+6周，若胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離≥21.8 mm時(shí)，PPP敏感性為77.810％（95％CI：0.700，0.856），特異性為80.402％（95％CI：0.773，0.835）；在14～17+6周，若胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離≥18.2 mm時(shí)，PPP敏感性為82.322％（95％CI：0.792，0.854），特異性為83.318％（95％CI：0.800，0.866）；在18～23+6周，若胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離≥14.5 mm時(shí)，PPP敏感性為87.531％（95％CI：0.843，0.907），特異性為85.715％（95％CI：0.826，0.888）；在24～27+6周，若胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離≥11.2 mm時(shí)，PPP敏感性為96.407％（95％CI：0.928，0.999），特異性為83.342％（95％CI：0.802，0.864）。

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期危及母嬰安全的嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來(lái)前置胎盤發(fā)生率逐漸上升達(dá)0.28％～2.00％[4]，其原因可能與以下因素有關(guān)：①子宮內(nèi)膜病變或損傷[5]，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，由于多產(chǎn)及多次宮腔操作史（如刮宮、引產(chǎn)、人工流產(chǎn)等）導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，影響受精卵著床。②生育年齡延后，高齡產(chǎn)婦逐年增多，妊娠風(fēng)險(xiǎn)性加大。③剖宮產(chǎn)率居高不下，術(shù)后如再次妊娠，易發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，風(fēng)險(xiǎn)性極高，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)容易形成前置胎盤伴胎盤植入，可危及患者生命[6]。④輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展也對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生一定影響，其前置胎盤的發(fā)生率顯著高于自然妊娠[7]。

在妊娠早中期，大多數(shù)前置狀態(tài)胎盤屬于一過(guò)性現(xiàn)象，胎盤會(huì)隨著孕周的增加逐漸向上遷移，有國(guó)外研究表明，孕20周前診斷的胎盤前置狀態(tài)中90％在孕晚期至足月時(shí)消失[8]。MUSTAFA等[9]研究表明，在孕11～14周約42％孕婦胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，而在孕20～24周該比例可降至3％～9％，足月時(shí)進(jìn)一步降至1％～9％。本研究中選取的研究對(duì)象為妊娠早、中期胎盤處于前置狀態(tài)的特定孕婦人群，在孕晚期直至足月時(shí)仍為前置胎盤的僅有28例（14％），可見(jiàn)妊娠早中期處于前置狀態(tài)的胎盤絕大部分會(huì)向上發(fā)生遷移，僅有小部分會(huì)發(fā)展成為PPP。本研究按照產(chǎn)檢不同孕周連續(xù)觀察妊娠中期胎盤位置的遷移變化，對(duì)PPP的發(fā)展過(guò)程進(jìn)行初步量化，但仍有不足之處，未選取胎盤位置正常的孕婦進(jìn)行參照，樣本量偏少，且劃分階段相對(duì)頻繁，因此尚需增加樣本量進(jìn)一步研究。

前置胎盤分為完全性前置胎盤和不完全性前置胎盤。有研究表明，在妊娠中、晚期，完全性前置胎盤的遷移速度為0～0.3 mm/周，而不完全性前置胎盤為5.4 mm/周，可見(jiàn)完全性前置胎盤的遷移速度較慢，更可能發(fā)展成為PPP[10]。在完全性前置胎盤孕婦中，可利用不同孕周胎盤下緣距宮頸內(nèi)口的距離來(lái)預(yù)測(cè)PPP的可能性。MUSTAFA等[9]研究報(bào)道，在孕11～14周時(shí)若胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口≥23 mm，PPP陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為8％,敏感性為83.3％，特異性86.1％。TAIPALE等[11]研究報(bào)道，在孕18～23周時(shí)若胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口距離≥15 mm，PPP陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為19％，敏感性為100％，特異性為99.4％，而若胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口距離≥25 mm，PPP陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)40％。本研究針對(duì)產(chǎn)檢的不同階段，連續(xù)測(cè)量胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的距離，進(jìn)而預(yù)測(cè)PPP的可能性，但尚需增大樣本量繼續(xù)研究。

本研究中孕晚期至足月時(shí)超聲診斷為前置胎盤的患者中，胎盤附著于后壁者多于前壁，說(shuō)明后壁胎盤的遷移率低于前壁胎盤，更容易發(fā)展為PPP。ZAITOUN等[12]對(duì)妊娠28～32周的前置胎盤進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，前壁胎盤的遷移率約為66.7％，而后壁胎盤的遷移率約為25％，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前前置胎盤的檢查與診斷主要依靠超聲檢查，隨著超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，前置胎盤的診斷率＞95％，且超聲具有安全、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，因此超聲檢查成為前置胎盤最重要的檢查手段，但超聲檢查仍存在一定的局限性，在前置胎盤并發(fā)癥的診斷中缺乏特異性診斷表現(xiàn)，尤其較為嚴(yán)重的是合并胎盤植入，前置胎盤是胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，發(fā)生率高達(dá)9.3％，可引起產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重危及母兒生命安全，因此在妊娠中期超聲準(zhǔn)確診斷前置胎盤及其并發(fā)癥，并預(yù)測(cè)PPP可能性，對(duì)產(chǎn)前臨床指導(dǎo)、干預(yù)及選擇合理分娩方式有重要意義。

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（童穎丹 編輯）

Value of ultrasonography in prediction of persistent placenta previa during second-trimester of pregnancy*

Ye Chang,Xia Sun,Qiu-ju Wei,Fei Du,Dong-xue Yang,Xiao-ying Zhu
(Department of Ultrasonography,Harrision International Peace Hospital Affiliated to Hebei Medical University,Hengshui,Hebei 053000,China)

ObjectiveTo study the value of ultrasonographic findings in prediction of persistent placenta previa(PPP)during the second-trimester of pregnancy.MethodsThis was a prospective study involving 200 singleton pregnancies with low-lying placenta and/or placenta previa early in the second-trimester of pregnancy. The placenta adhesion location was observed and the distance between the lower placenta edge and the internal cervical os was measured in(11-13+6)weeks,(14-17+6)weeks,(18-23+6)weeks and(24-27+6)weeks.State of the placenta was determined by ultrasonography in late pregnancy.ResultsAmong the pregnant women,28 cases were diagnosed was placenta previa by ultrasonography in late pregnancy.All the results were confirmed after cesarean or delivery.In the study of 28 cases with placenta previa,it was found that the distance between the lower placenta edge and the internal cervical os could be used to predict the possibility of PPP in different gestational age:in(11-13+6)weeks of gestation,when the distance was≥21.8 mm,the sensitivity was 77.810％and the specificity was 80.402％;in(14-17+6)weeks of gestation,when the distance was≥18.2 mm,the sensitivity was 82.322％and the specificity was 83.318％;in(18-23+6)weeks of gestation,when the distance was≥14.5 mm,the sensitivity was 87.531％and the specificity was 85.715％;in(24-27+6)weeks of gestation,when the distance was≥11.2 mm,the sensitivity was 96.407％and the specificity was 83.342％.ConclusionsFor placenta previa,the distance between the lower placenta edge and the internal cervical os in different gestational age can be used to predict the possibility of PPP and has important value for clinicalguidance and prognostic prediction.

placenta previa;ultrasonography;second trimester of pregnancy

R445.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.018

1005-8982（2017）01-0090-04

2016-03-14

哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院研究生科研基金（No：2014-09）

杜菲，Tel：13831838069