亞厘米肺結(jié)節(jié)的外科診療分析*

蘇 雷 支修益 張 毅 許慶生 胡 牧 錢 坤 李元博

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科 首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心，北京 100053)

·臨床研究·

亞厘米肺結(jié)節(jié)的外科診療分析*

蘇 雷 支修益**張 毅 許慶生 胡 牧 錢 坤 李元博

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科 首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心，北京 100053)

目的 探討亞厘米(<10 mm)孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)的臨床診斷和外科治療方法。方法 對我院2006年1月～2015年12月手術(shù)治療62例亞厘米SPN進行回顧性分析。術(shù)前均行多次胸部CT掃描隨訪，隨訪觀察時間3～72個月(平均6.8月)。術(shù)前胸部CT肺窗測定病變大小，直徑≤5 mm 28例，6～9 mm 34例。實性結(jié)節(jié)17例，半實性結(jié)節(jié)36例，純磨玻璃樣病變9例。其中56例行術(shù)前病變定位。術(shù)式包括胸腔鏡單純病變切除或剔除術(shù)2例，肺楔形切除術(shù)47例，肺段切除術(shù)8例，肺葉切除術(shù)5例。 結(jié)果 術(shù)后病理證實惡性結(jié)節(jié)54例(87.1%)，包括非典型性腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)和原發(fā)惡性腫瘤共49例，轉(zhuǎn)移瘤5例;良性結(jié)節(jié)8例(12.9%)。 結(jié)論 亞厘米SPN影像學(xué)靜態(tài)特征相對缺乏，需要通過其實質(zhì)變化及動態(tài)觀察確定診療策略。影像學(xué)定位技術(shù)有助于胸腔鏡術(shù)中準確定位，肺葉和亞肺葉切除對亞厘米SPN的診療安全有效。

亞厘米肺結(jié)節(jié)； 胸腔鏡手術(shù)； 診斷； 治療

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺內(nèi)直徑≤30 mm的類圓形病灶。對于SPN的定性診斷和外科治療策略越來越成為胸部腫瘤外科的臨床工作重點和研究熱點[1～5]，但對亞厘米(<10 mm)SPN(又稱肺微小結(jié)節(jié))的臨床資料相對較少。我們在2013年和2015年報道了SPN的胸腔鏡治療結(jié)果[3,6]。在此基礎(chǔ)上，我們對2006年1月～2015年12月手術(shù)治療的62例亞厘米SPN的臨床治療進行回顧性分析，對亞厘米肺結(jié)節(jié)的外科診療策略做初步探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，男28例，女34例。年齡32～65歲，平均50.3歲。47例因體檢發(fā)現(xiàn)SPN，14例有咳嗽、胸痛、咯血癥狀，1例因外傷檢查發(fā)現(xiàn)。CT提示病變位于肺周圍53例，近肺門9例；實性結(jié)節(jié)17例，半實性結(jié)節(jié)36例(圖1A、B)，純磨玻璃樣病變(ground-glass nodule，GGN)9例；右肺上葉21例，右肺中葉3例，右肺下葉17例，左肺上葉12例，左肺下葉9例。首次檢出SPN后均行多次胸部CT掃描隨訪，隨訪觀察時間3～72個月(平均6.8月)，53例實性/半實性結(jié)節(jié)中體積增大和(或)密度增高43例(其中17例實性SPN中體積增大14例，36例半實性SPN中體積增大9例，密度增高12例，二者均有8例)，9例GGN中出現(xiàn)實性成分5例。術(shù)前根據(jù)胸部CT肺窗測量結(jié)節(jié)直徑，≤5 mm 28例，6～9 mm 34例；邊緣清晰47例，分葉征11例，毛刺征4例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前定位 56例SPN術(shù)前2 h定位，CT引導(dǎo)下在病灶鄰近部位注射生物膠[北京福愛樂科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械(準)字2004第3650308號]0.4～0.6 ml[6]。另6例因解剖部位靠近肺門(5例)或肺尖前段(1例，圖1C)而未施行定位。

圖1 亞厘米肺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)，A、B顯示左肺上葉半實性肺結(jié)節(jié)隨訪3個月后明顯增大(長度從0.49 cm到0.68 cm)，C顯示左肺上葉GGN，該部位定位操作困難

1.2.2 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位。選擇患側(cè)腋中線第7或8肋間做胸腔鏡觀察孔。根據(jù)術(shù)前定位標志或通過觸摸手法確定病變部位。對于周圍性SPN，用內(nèi)鏡切割縫合器(Endo-GIA)或銩激光距病變2 cm處楔形切除病變所在部位肺組織；對于肺實質(zhì)內(nèi)深在的結(jié)節(jié)病變，通過剔除或摘除的方法獲取病變組織，或直接行肺段切除[1～3，6]。均做術(shù)中冰凍快速病理檢查，根據(jù)冰凍病理結(jié)果，8例良性病變及5例轉(zhuǎn)移癌結(jié)束手術(shù)(2例剔除，11例楔形切除)；冰凍病理報告22例非典型性腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)行單純肺楔形切除，其中1例術(shù)后病理診斷為右肺中葉類癌行二次胸腔鏡右肺中葉切除、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)；冰凍病理報告16例原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)和7例微浸潤腺癌(microinvasive adenocarcinoma，MIA)行亞肺葉切除(肺段切除8例，楔形切除15例)縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)；冰凍病理報告2例肺鱗癌和2例小細胞肺癌均行肺葉切除、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 良性SPN術(shù)后隨訪半年。AAH和惡性SPN術(shù)后均建議服用以扶正為主的中藥治療，并根據(jù)機體細胞免疫水平(如T/B細胞亞群和自然殺傷細胞水平等)應(yīng)用免疫增強治療，如胸腺肽類藥物。隨訪第1年每3個月一次，第2年6個月一次，病情穩(wěn)定者以后每年1次。轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)入對應(yīng)科室繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

2.1 定位效果

56例CT引導(dǎo)穿刺定位過程順利，無嚴重血氣胸發(fā)生。3例定位后咳嗽，服用止咳藥后緩解。56例胸腔鏡術(shù)中均可快速準確定位。

2.2 術(shù)式

胸腔鏡下行單純病變剔除術(shù)2例，亞肺葉切除術(shù)55例(肺段切除8例，肺楔形切除47例)，肺葉切除術(shù)5例，聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清除28例。術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 病理結(jié)果

術(shù)后病理診斷惡性SPN 54例(87.1%)，包括AAH和原發(fā)惡性腫瘤49例(AAH 21例，AIS 16例，MIA 7例，肺鱗癌2例，小細胞肺癌2例，類癌1例)，轉(zhuǎn)移瘤5例(甲狀腺癌2例，腎癌2例，乳腺癌1例)。良性結(jié)節(jié)8例(12.9%)，包括感染性或炎癥疾病5例(肺慢性肉芽腫2例，炎性淋巴結(jié)腫大1例，炎性假瘤1例，隱球菌肉芽腫1例)，良性腫瘤3例(硬化性血管瘤2例，肺錯構(gòu)瘤1例)。

不同術(shù)前影像學(xué)特征的術(shù)后病理結(jié)果見表1。

表1 不同術(shù)前影像學(xué)特征的術(shù)后病理結(jié)果

2.4 隨訪結(jié)果

8例良性SPN術(shù)后隨訪半年，無嚴重并發(fā)癥。5例轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)入對應(yīng)科室繼續(xù)治療。49例AAH和惡性SPN隨訪時間6個月～5年，平均26.0月，其中31例隨訪時間超過36個月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移證據(jù)。

3 討論

隨著健康體檢增多和胸部CT的廣泛應(yīng)用，越來越多SPN需要得到診治[1,3～7]。對SPN的關(guān)注基于兩方面，一是早期肺癌術(shù)后可以獲得更多的生存機會，文獻綜合報道[1～3,5～8]的T1或T2N0M0非小細胞肺癌外科治療效果明顯，5年生存率達到70%以上，T1N1M0的5年生存率為52%，而Ⅲ期N2病例僅為25%；二是盡量避免對可能的良性結(jié)節(jié)實施外科手術(shù)而帶來的風(fēng)險。雖然在早期有關(guān)SPN文獻中以肺部良性病變?yōu)橹?，?0%～70%，惡性占35%～50%[1～3,8,9]，惡性病例的可能性隨著結(jié)節(jié)的增大而增大，但并不能夠排除小結(jié)節(jié)惡性病變的可能性。尤其是對于亞厘米SPN，不能因為其體積小而輕視[3,5,8,9]。

本組62例亞厘米SPN術(shù)后病理報告惡性SPN共54例(87.1%)，包括AAH和原發(fā)肺惡性腫瘤共49例(其中AAH 21例，AIS 16例，MIA 7例，肺鱗癌2例，小細胞肺癌2例，類癌1例)，轉(zhuǎn)移瘤5例(包括甲狀腺癌2例，腎癌2例，乳腺癌1例)。與2013年我們報道的51例惡性SPN中有11例AAH和AIS[6]相比，本組數(shù)量明顯增多，49例惡性SPN中有37例AAH和AIS，提示關(guān)注亞厘米SPN的重要性。

相比10～30 mm的SPN，本組影像學(xué)特征更為細微，其靜態(tài)征象包括邊緣征象(分葉征、毛刺征、多邊形、周圍暈輪征等)，內(nèi)部征象(空泡征、支氣管充氣征等)和周圍征象(血管集束征和胸膜凹陷征等)三方面缺乏明顯特征[1～5,7,8]，但亞厘米SPN的影像學(xué)特點在于其內(nèi)部成分的構(gòu)成如是否存在實性成分及所占比例[1～5,8,9]。本組36例在影像學(xué)表現(xiàn)為半實性亞厘米SPN的術(shù)后病理均為惡性結(jié)節(jié)。

對于在影像學(xué)表現(xiàn)為實性病變的亞厘米SPN的動態(tài)隨訪觀察尤為重要，即觀察亞厘米SPN病變的倍增時間。應(yīng)該指出的是，不應(yīng)僅靠測量亞厘米SPN病變的直徑觀察。按照幾何球體體積的計算公式V=4πr3/3，當(dāng)一結(jié)節(jié)病變體積倍增時，其直徑僅增加26%。換句話說，當(dāng)一個直徑4 mm的結(jié)節(jié)體積增加1倍時，其直徑也不會增長到5 mm，而這一變化幾乎在CT掃描中很難觀察到。肺部結(jié)節(jié)直徑從5 mm增長到6.2 mm，腫瘤體積也增加了1倍，但是CT片子上看不出太大差別。如果肺部結(jié)節(jié)本身直徑有3 cm，倍增一次就能明顯看出瘤體變大。這就是亞厘米SPN的觀察評估必須借助CT三維成像來計算腫物的體積，判斷肺部結(jié)節(jié)的體積有沒有出現(xiàn)成倍增長[1～5,7～10]。

對于影像學(xué)表現(xiàn)為純磨玻璃樣病變的結(jié)節(jié)的隨訪觀察，雖然類似磨玻璃樣病變可以在長達3年的時間沒有明顯改變，但其實性成分比例的變化應(yīng)特別引起重視[1～5,7,9,10]。本組9例GGN中，術(shù)后病理7例為AAH，1例為AIS，1例為隱球菌肉芽腫性炎。

與胸部CT掃描相比，PET-CT雖然在顯示病變大小、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系、CT值以及PET圖像上病灶的放射性分布、平均SUV值(standard uptake value)等方面明顯彌補CT掃描在SPN的鑒別診斷方面的不足[1～6,8]，但由于葡萄糖代謝在不同腫瘤中有很大差異，特別是受到容積效應(yīng)的影響，PET-CT對于亞厘米SPN的鑒別意義不大[1,3,7]。

對于包括亞厘米在內(nèi)的早期肺原發(fā)惡性腫瘤的切除術(shù)式，還沒有明確定論，根據(jù)術(shù)中病理類型確定具體術(shù)式是目前達成的共識[1,5,8～10]。在本回顧性研究中，術(shù)中明確為惡性的亞厘米SPN有49例，其中亞肺葉切除44例(90.0%)(肺楔形切除術(shù)36例，肺段切除術(shù)8例)，肺葉切除術(shù)5例(10.0%)，隨訪6個月～5年，均沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)證據(jù)。但由于受病例數(shù)和隨訪時間所限，亞肺葉切除的有效性有待今后的數(shù)據(jù)和隨機對照研究論證。

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(修回日期：2016-12-01)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Diagnosis and Surgical Treatment of Sub-centimeter Solitary Pulmonary Nodules

SuLei,ZhiXiuyi,ZhangYi,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

ZhiXiuyi,E-mail:xiuyizhi@aliyun.com

Objective To investigate the clinical diagnosis and surgical treatment of sub-centimeter solitary pulmonary nodule (SPN). Methods A retrospective analysis was performed on 62 patients with sub-centimeter SPN receiving resection in our hospital from January 2006 to December 2015. All the patients underwent repeatedly preoperative chest CT scans, and were followed up for 3-72 months (mean, 6.8 months). According to the preoperative chest CT lung window, the diameter of the lesion was less than 5 mm in 28 cases and 6-9 mm in 34 cases. There were 17 cases of solid nodules, 36 cases of semi solid nodules, and 9 cases of pure grinding glass like lesions. Of these 56 underwent preoperative lesion location. Surgical methods included thoracoscopic lesion resection or eliminate surgery in 2 cases, pulmonary wedge resection in 47 cases, pulmonary segmentectomy in 8 cases, and lobectomy in 5 cases. Results Postoperative pathological examination confirmed malignant nodules in 54 cases (87.1%), including 49 cases of atypical adenomatous hyperplasia and primary malignant tumors and 5 cases of metastatic tumors. Benign nodules were seen in 8 cases (12.9%). Conclusions The sub-centimeter SPN imaging relatively lacks of static characteristics, so its substantial changes and dynamic observations are needed to determine diagnosis and treatment strategy. Imaging location technique helps thoracoscopic surgery of accurate positioning. Lobectomy and sublobar resection are safe and effective methods for patients with sub-centimeter SPN.

Sub-centimeter solitary pulmonary nodule; Video-assisted thoracic surgery; Diagnosis; Treatment

北京市自然科學(xué)基金(7132106)；973國家科技計劃課題(2011CB510100)

A

1009-6604(2017)01-0011-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.004

2016-10-11)

**通訊作者，E-mail:xiuyizhi@aliyun.com