成年女性骶前腫物分型及手術(shù)入路選擇

肖 靜

(廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院婦科，廣州 510006)

·專(zhuān)題討論·

成年女性骶前腫物分型及手術(shù)入路選擇

肖 靜*

(廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院婦科，廣州 510006)

成年女性骶前腫物涉及多個(gè)學(xué)科，根據(jù)腫瘤的解剖部位、大小、活動(dòng)度及與周?chē)M織的關(guān)系存在多種分型。全面了解腫瘤的解剖情況對(duì)于確定手術(shù)入路有重要意義。對(duì)于成年女性骶前腫物患者，經(jīng)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，經(jīng)陰道手術(shù)是不應(yīng)忽視的入路選擇。

骶前腫物; 成年女性; 手術(shù)入路

骶前腫物是指發(fā)生在直腸與骶骨之間的潛在間隙即骶前間隙中的腫物，其發(fā)生率較低，可起源于骶前間隙的不同組織結(jié)構(gòu)，涉及胃腸外科、肛腸科、婦科、骨科、神經(jīng)外科等多個(gè)專(zhuān)科，多數(shù)病灶為良性腫瘤，臨床表現(xiàn)多樣，約一半患者無(wú)明顯癥狀，只是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。骶前腫物診斷一經(jīng)確定，為避免腫瘤惡變、感染，無(wú)論良、惡性，除有絕對(duì)的手術(shù)禁忌證外，所有骶前腫物均應(yīng)手術(shù)治療[1]。對(duì)骶前腫物手術(shù)治療的關(guān)鍵是完整切除，而腫瘤成功切除的關(guān)鍵在于如何確定最佳手術(shù)入路。成年女性骶前腫物涉及多個(gè)學(xué)科，根據(jù)腫瘤的解剖部位、大小、活動(dòng)度及與周?chē)M織的關(guān)系存在多種分型，目前主要依據(jù)術(shù)前體格檢查、MRI或CT檢查。全面了解腫瘤的解剖情況對(duì)于確定手術(shù)入路有重要意義[2]，不同手術(shù)入路也應(yīng)由不同專(zhuān)科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。臨床最常見(jiàn)的手術(shù)途徑主要有經(jīng)骶尾部、經(jīng)腹部或聯(lián)合入路，少見(jiàn)的亦有經(jīng)陰道和經(jīng)直腸途徑。本文就此進(jìn)行討論。

1 手術(shù)入路

1.1 經(jīng)骶尾部

經(jīng)骶尾部后路切除手術(shù)適用于位置較低的腫物，Murdock等[3]指出在直腸指檢的過(guò)程中，指尖可觸及腫物上界者，可選擇經(jīng)骶尾入路，術(shù)中手指放入直腸指示可避免腸道損傷，當(dāng)腫物>10 cm或從后路很難切除時(shí)，可考慮先行尾骨切除，必要時(shí)可切除S4或者S5椎體[4]。一般由骨科醫(yī)生完成，該入路容易損傷骶神經(jīng)，可能會(huì)導(dǎo)致排便異常及性功能異常，術(shù)中出血量較大。

1.2 經(jīng)腹部

經(jīng)腹部手術(shù)適用于腫物位置較高、體積較大且沒(méi)有尾骨浸潤(rùn)侵犯者，術(shù)中有利于暴露盆腔血管、輸尿管、直腸等重要解剖結(jié)構(gòu)?？梢詫⒅蹦c和輸尿管從腫瘤的上方及前方游離推開(kāi)，常能整體切除腫物。既往的經(jīng)腹部手術(shù)即傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，由于開(kāi)腹手術(shù)和經(jīng)骶尾入路手術(shù)損傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢。近年來(lái)，腹腔鏡下骶前腫物切除越來(lái)越受到重視，其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、鏡下視野清晰廣闊、對(duì)血管的解剖更精細(xì)等優(yōu)勢(shì)。經(jīng)腹腔鏡切除腹膜后腫瘤難度較大，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求非常高。Duek等[5]報(bào)道腹腔鏡下成功切除6例骶前腫物，腫物平均直徑3 cm(2～4 cm)，腫物中點(diǎn)距肛緣距離約6 cm(5～8 cm)。該入路一般可由普通外科醫(yī)生或者和婦科腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生共同完成。

1.3 經(jīng)腹骶聯(lián)合

腹骶聯(lián)合手術(shù)適用于腫物上下界跨越S3椎體水平范圍較大，合并感染，或者惡性腫物?？上冉?jīng)腹部操作，部分游離，然后骶尾部切開(kāi)取出腫瘤，一般由外科聯(lián)合骨科醫(yī)生完成。

1.4 經(jīng)陰道

經(jīng)陰道路徑手術(shù)治療骶前腫物方式，在PubMed、SCEI、SpringerLink、ClinicalKey檢索工具，用retrorectal tumor、presacralspacel、transvaginal approach關(guān)鍵詞檢索，1980～2015年僅有2例報(bào)道[6,7]。一例因骶前腫物壓迫導(dǎo)致陰道后壁脫垂，腫物位于直腸右后側(cè)，大小約10 cm，直腸指檢指尖可觸及腫物上界，另一例無(wú)明顯癥狀，僅婦檢時(shí)可捫及一腫物位于子宮及直腸右后側(cè)，神經(jīng)檢查未及異常，膀胱括約肌功能正常。由于骶前腫物與陰道后壁之間無(wú)重要的血管神經(jīng)走行，經(jīng)陰道切除時(shí)損傷神經(jīng)血管的機(jī)會(huì)小于經(jīng)骶尾部手術(shù)，可由婦科醫(yī)生完成。如果非直腸正后方的活動(dòng)較好的良性骶前腫物，腫物上界位于S5以下，可以將食指置于直腸，避開(kāi)直腸，切開(kāi)腫瘤表面陰道壁，為完整剝除腫瘤創(chuàng)造條件。

1.5 經(jīng)直腸

經(jīng)直腸切除骶前腫物手術(shù)報(bào)道較少。Pidala等[8]報(bào)道11例經(jīng)直腸途徑手術(shù)，直腸指檢所有腫物上界均在指尖范圍以下，腫物直徑1～8 cm，活動(dòng)可，均無(wú)骨質(zhì)侵犯，一般由肛腸科醫(yī)生完成。

2 腫物分型及手術(shù)入路選擇

Woodfield等[9]提出骶前腫物的手術(shù)入路選擇原則，主要是根據(jù)骶前腫物上界所在的位置決定：如果腫物上界在S3椎體水平以下，從骶尾部后路切除；如果腫物下界高于S3椎體水平或與周?chē)M織粘連，則需要經(jīng)腹部或前后路聯(lián)合。Chéreau等[4]將S3椎體水平作為劃分平面，回顧性分析47例骶前腫物，上界位于S3椎體水平以下39例(83%)，其中經(jīng)骶尾部切除37例，經(jīng)腹部或腹骶聯(lián)合2例；下界位于S3椎體水平以上8例(17%)，其中5例從骶尾部后路切除，3例經(jīng)腹部或腹骶聯(lián)合切除。經(jīng)骶尾部切除平均手術(shù)時(shí)間92 min，術(shù)中出血量平均31 ml，經(jīng)腹部或腹骶聯(lián)合切除平均手術(shù)時(shí)間223 min，術(shù)中出血量平均170 ml。Messick等[10]回顧性分析84例手術(shù)治療骶前腫物，腫物上界位于S4椎體水平以下42例(50%),經(jīng)骶尾部切除40例，經(jīng)腹部切除2例；腫物下界位于S4椎體水平以上21例(25%)，經(jīng)骶尾部切除3例，經(jīng)腹部切除15例，經(jīng)腹骶聯(lián)合切除3例；腫物位于S4椎體水平上下21例，經(jīng)骶尾部切除6例，經(jīng)腹部切除8例，經(jīng)腹骶聯(lián)合切除7例。近年來(lái)各學(xué)者對(duì)于骶前腫物的分型方式及手術(shù)方式見(jiàn)表1。

表1 各學(xué)者對(duì)于骶前腫物的分型方式及手術(shù)方式

總體而言，對(duì)成年女性骶前腫物，若上界位置較低(S5以下)，陰道或直腸指檢可觸及腫物上界，偏離正中線(xiàn)，與周?chē)M織粘連不致密，未侵犯尾骨，可考慮經(jīng)陰道手術(shù)，陰式手術(shù)時(shí)可將食指放入直腸指示，切開(kāi)陰道黏膜暴露囊壁時(shí)避免損傷腸道；若位于骶前正中，直腸正后方水平，與周?chē)M織粘連致密，或考慮侵犯尾骨，應(yīng)考慮經(jīng)骶尾入路；若三合診不能觸及骶前腫物上界，上界高達(dá)S3以上，下界經(jīng)向上推擠仍低于S5以下，且偏離正中線(xiàn)，行腹腔鏡下經(jīng)陰道骶前腫物切除是一種比較合適的入路選擇；但若腫物位于骶前正中，直腸正后方水平，活動(dòng)欠佳，不適合經(jīng)陰道手術(shù)；下界高于S5水平或活動(dòng)較好的腫物，術(shù)中能將腫物下界從陰道向上推擠至S5以上水平，均可考慮腹腔鏡或開(kāi)腹將腫物完整切除。

不同學(xué)科之間術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有差異，如普通外科醫(yī)生擅長(zhǎng)于經(jīng)腹入路，骨科、肛腸科醫(yī)生擅長(zhǎng)于經(jīng)骶尾部或直腸入路，婦科醫(yī)生擅長(zhǎng)于經(jīng)腹、經(jīng)陰道入路。所以，不同入路的手術(shù)應(yīng)該由專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行，經(jīng)骶尾部入路需由骨科醫(yī)生手術(shù)；經(jīng)腹部入路需由婦科腫瘤醫(yī)生或外科醫(yī)生手術(shù)；經(jīng)陰道入路需由婦科醫(yī)生手術(shù)；經(jīng)直腸入路需由肛腸科醫(yī)生手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)必須有周密的準(zhǔn)備，多學(xué)科密切配合。骶前腫物患者很少有機(jī)會(huì)收到婦科，所以有些患者錯(cuò)失了經(jīng)陰道手術(shù)的機(jī)會(huì)。對(duì)于成年女性骶前腫物患者，經(jīng)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，經(jīng)陰道手術(shù)是不應(yīng)忽視的入路選擇。

成年女性骶前腫物分型、手術(shù)入路和手術(shù)執(zhí)行科室見(jiàn)表2。

表2 成年女性骶前腫物分型、手術(shù)入路和手術(shù)執(zhí)行科室

1 Christina M,Riojas MD,Christina D,et al.Presacral epidermoid cyst in a male: a case report and literature review.J Surg Educ,2010,67(4):226-232.

2 謝錫駒,王 鋒,華一兵,等.骶前腫瘤臨床病理及手術(shù)入路選擇分析.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(13):116-117.

3 Murdock J,Abbas MA.Laparoscopic abdomino-paracoccygeal resection of anorectal cystic teratoma.JSLS,2010,14(4):583-586.

4 Chéreau N,Lefevre JH,Meurette G,et al.Surgical resection of retrorectal tumours in adults: long-term results in 47 patients.Colorectal Dis,2013,15(8):476-482.

5 Duek SD,Gilshtein H,Khoury W.Transanal endoscopic microsurgery: also for the treatment of retrorectal tumors.Minim Invasive Ther Allied Technol,2014,23(1):28-31.

6 Aslan E.Transvaginal excision of a retrorectal tumor presenting as rectocele.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19(12):1715-1717.

7 Madanes AE,Kennison RD,Mitchell GW.Removal of a presacral tumor via a Schuchardt incision.Obstet Gynecol,1981,57(6 Suppl):945-947.

8 Pidala MJ,Eisenstat TE,Rubin RJ,et al.Presacral cysts:transrectal excision in select patients.Am Surg,1999,65(2):112-115.

9 Woodfield JC,Chalmers AG,Phillips N,et al.Algorithms for the surgical management of retrorectal tumours.Br J Surg,2008,95(2):214-215.

10 Messick CA,Hull T,Rosselli G,et al.Lesions originating within the retrorectal space:a diverse group requiring individualized evaluation and surgery.J Gastrointest Surg,2013,17(12):2143-2152.

(修回日期：2016-08-10)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Classification and Operative Approaches of Adult Female Presacral Space Tumor

XiaoJing.

DepartmentofGynaecology,GuangdongProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510006,China

XiaoJing,E-mail:xiaojingson2004@126.com

Presacral space tumor; Adult female; Operative approach

，E-mail：xiaojingson2004@126.com

A

1009-6604(2017)01-0024-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.008

2016-02-18)

【Summary】 Adult female presacral space tumor involves in different disciplines. It could be typing according to the tumor location, size, mobility and the relationship with surrounding tissues. Understanding the classification of the tumor is helpful to select a suitable operative approach that lead to a better result. After the strict preoperative evaluation, transvaginal approach should not be neglected in adult female patients with presacral space tumor.