類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎滑膜改變的超聲表現(xiàn)

章春來(lái)，張菁菁，吳永華，雷建明

（浙江省麗水市人民醫(yī)院超聲科，浙江麗水323000）

類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎滑膜改變的超聲表現(xiàn)

章春來(lái)，張菁菁，吳永華，雷建明

（浙江省麗水市人民醫(yī)院超聲科，浙江麗水323000）

目的：探討類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎滑膜改變的超聲表現(xiàn)。方法：將膝關(guān)節(jié)滑膜分為髕上囊區(qū)、脛腓側(cè)副韌帶區(qū)、腘窩區(qū)及中央?yún)^(qū)，比較觀察組與對(duì)照組膝關(guān)節(jié)不同區(qū)域滑膜的超聲表現(xiàn)。結(jié)果：類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎4個(gè)區(qū)域滑膜可部分或全部受累，累及處較正常膝關(guān)節(jié)滑膜均有不同程度增厚或增生。結(jié)論：超聲分區(qū)描述類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎更加全面，能為臨床醫(yī)師提供進(jìn)一步的信息。

關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；膝關(guān)節(jié)；滑膜；超聲檢查

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是慢性疼痛性疾病，是一種全身受累的炎癥過(guò)程，機(jī)制尚未完全明確。其診斷需按美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)確定的一系列疾病表現(xiàn)，結(jié)合臨床、X線、實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲檢查共同確定。RA可侵犯全身各處關(guān)節(jié)，主要侵犯手、足、腕、膝等關(guān)節(jié)，呈多發(fā)性和對(duì)稱性慢性增生性滑膜炎，對(duì)患者的生活和工作造成較大的影響，膝關(guān)節(jié)受累而致殘的患者亦不少見［1］。及時(shí)正確的治療可明顯延緩病情的發(fā)展，部分患者可望治愈。筆者選擇2012年3月至2015年8月我院確診的類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎患者126例，嘗試對(duì)其行滑膜病變相應(yīng)的規(guī)范檢查和超聲評(píng)估。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料126例共208個(gè)膝關(guān)節(jié)，均符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（ACR/EULAR）分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男25例，女101例；年齡26～72歲，平均43歲。發(fā)病時(shí)間2周～25年，平均（42±5）個(gè)月。選擇健康志愿者100例共200個(gè)膝關(guān)節(jié)為對(duì)照組，男25例，女75例；年齡20～68歲，平均（40± 11）歲，排除膝關(guān)節(jié)病變及外傷史。2組年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1．2儀器與方法采用Philips iU22、Siemens S2000彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～12 MHz。將膝關(guān)節(jié)分為髕上囊區(qū)、脛腓側(cè)副韌帶區(qū)、腘窩區(qū)及中央?yún)^(qū)（前后交叉韌帶區(qū)），體位：①平臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～60°，適當(dāng)屈髖。檢查髕上囊、脛腓側(cè)副韌帶；②俯臥位，伸膝檢查后交叉韌帶區(qū)、腘窩；③平臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲至少60°適當(dāng)屈髖，檢查前交叉韌帶區(qū)域。觀察內(nèi)容包括上述部位的積液情況、滑膜厚度及血供情況。積液及滑膜均于最深、最厚處測(cè)量。

1.3 膝關(guān)節(jié)判定標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)間隙無(wú)回聲區(qū)厚度（前后徑）＞3mm為關(guān)節(jié)腔積液［3］。滑膜厚度評(píng)估按照Walter標(biāo)準(zhǔn)［4］：Ⅰ級(jí)滑膜無(wú)增厚，滑膜厚度（D）＜2 mm，Ⅱ級(jí)滑膜輕度增厚2 mm≤D＜5 mm，Ⅲ級(jí)滑膜中度增厚5 mm≤D＜ 9 mm，Ⅳ級(jí)滑膜重度增厚D≥9 mm?；?nèi)血流信號(hào)半定量分為4級(jí)：0級(jí)，滑膜內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；1級(jí)，1～4個(gè)血流信號(hào)；2級(jí)，5～8個(gè)血流信號(hào)；3級(jí)，超過(guò)9個(gè)血流信號(hào)。軟骨及骨表面情況亦詳細(xì)記錄另作討論。

2 結(jié)果

2．1正常聲像圖正常對(duì)照組脛腓側(cè)副韌帶區(qū)及中央?yún)^(qū)均無(wú)明顯積液，部分髕上囊區(qū)可有少量積液但均＜2 mm，腘窩區(qū)發(fā)現(xiàn)8個(gè)腘窩囊腫，最大直徑5～37 mm，囊壁均光滑不厚（＜2 mm），上述各區(qū)域切面均顯示為纖維束樣結(jié)構(gòu)或脂肪樣稍高回聲填充，測(cè)得其界面處均勻低回聲區(qū)厚度均＜2 mm，脛腓側(cè)韌帶區(qū)隱窩處可見無(wú)血流信號(hào)滑膜樣折疊區(qū)，正常前后交叉韌帶難以顯示，表現(xiàn)為股骨內(nèi)外髁與脛骨平臺(tái)間類脂肪樣稍高回聲區(qū)，各區(qū)域均無(wú)絨毛樣不光滑滑膜增生改變。

2.2 RA不同區(qū)域超聲表現(xiàn)（圖1～4）①本組121個(gè)膝關(guān)節(jié)僅累及1個(gè)區(qū)域，病程2周～13個(gè)月，其中髕上囊積液伴滑膜呈不規(guī)則絨毛樣增厚102個(gè)，脛腓側(cè)副韌帶區(qū)腱鞘炎樣滑膜增厚13例，表現(xiàn)為腘窩囊腫伴滑膜增厚6例，無(wú)僅中央?yún)^(qū)受累的病變膝關(guān)節(jié)。121個(gè)病變膝關(guān)節(jié)最厚處滑膜厚2.6～8.3 mm，為輕中度增厚，血流信號(hào)1～3級(jí)。②累及2個(gè)區(qū)域43例，最厚處滑膜厚度5～15 mm，為中重度增厚，血流信號(hào)1～3級(jí)。病程7個(gè)月～25年。③36個(gè)膝關(guān)節(jié)3個(gè)區(qū)域受累，病程10個(gè)月～9年，最厚處滑膜厚度9～15 mm，血流信號(hào)1～3級(jí)。④4個(gè)區(qū)域全部受累8個(gè)，滑膜厚度7～12 mm，血流信號(hào)1～3級(jí)。病程9個(gè)月～12年。

3 討論

RA是滑膜持續(xù)性炎癥，滑膜關(guān)節(jié)的襯里是疾病活動(dòng)的主要靶器官。RA早期表現(xiàn)之一是滑膜增厚?；ぱ椎拇嬖陬A(yù)示后期的骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞的發(fā)生率與滑膜炎的程度高低相關(guān)。臨床實(shí)踐表明對(duì)滑膜炎的有效控制能預(yù)防骨質(zhì)破壞。超聲能較好地顯示RA增厚的滑膜，清楚分辨是滲出性還是增生性滑膜改變，早期發(fā)現(xiàn)滑膜增生對(duì)及時(shí)診斷和指導(dǎo)進(jìn)一步治療至關(guān)重要。且彩色和能量多普勒超聲有助于區(qū)別病程的活動(dòng)期與靜止期。有研究［5］表明，超聲在發(fā)現(xiàn)軟組織病變，如滑膜炎、腱鞘炎和滑膜炎及早期骨侵蝕病灶，和MRI具有良好的一致性。

檢查及準(zhǔn)確評(píng)估RA的活動(dòng)性和關(guān)節(jié)損害程度，能夠指導(dǎo)臨床治療，超聲檢查在指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)已廣泛應(yīng)用，且在小關(guān)節(jié)檢測(cè)中能準(zhǔn)確描述滑膜厚度，無(wú)論二維還是彩色或能量多普勒都有半定量的評(píng)分、評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并已得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可［6］。類風(fēng)濕累及膝關(guān)節(jié)臨床并不少見，超聲檢查多數(shù)研究局限于膝關(guān)節(jié)髕上囊處積液及滑膜厚度、內(nèi)外髁處滑膜厚度的研究。但RA早期除能引起滑膜增厚外，鄰近關(guān)節(jié)的肌腱腱鞘也常同時(shí)受累，腱鞘處滑膜增厚、血供增強(qiáng)和關(guān)節(jié)內(nèi)襯處滑膜增厚、血供表現(xiàn)，病理和超聲表現(xiàn)均一致［7］。因此，觀察RA，特別是膝關(guān)節(jié)，應(yīng)包括膝關(guān)節(jié)周圍韌帶改變才能較全面反應(yīng)類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的病變程度及范圍。肌腱、腱鞘及韌帶改變?cè)赗A早期就可發(fā)生［8］，而超聲早期檢查明顯比臨床檢查有優(yōu)勢(shì)［9-12］，研究［13］表明超聲檢查和MRI檢查一致性較高。本研究參考滑膜增厚的超聲表現(xiàn)，把韌帶周圍的類似滑膜（腱鞘）組織亦當(dāng)滑膜來(lái)描述，把膝關(guān)節(jié)不同部位的滑膜、韌帶周邊改變通過(guò)簡(jiǎn)單分區(qū)來(lái)分別觀察和描述，多角度觀察類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的滑膜及各韌帶周邊改變，以RA早期滑膜增厚改變的形式來(lái)記錄，同時(shí)結(jié)合正常膝關(guān)節(jié)的滑膜、韌帶周邊回聲，發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎除了髕上囊、內(nèi)外髁處的明顯滑膜改變和積液外，其脛腓側(cè)副韌帶、中央交叉韌帶等均可被侵犯并可被超聲所觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同患者類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)滑膜病變多數(shù)局限在髕上囊區(qū)域，脛腓側(cè)副韌帶區(qū)、腘窩區(qū)受累也較常見，中央?yún)^(qū)即前后交叉韌帶區(qū)受累相對(duì)較少，也有可能輕度的滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液不明顯時(shí)，超聲受角度及關(guān)節(jié)間隙的影響，中央?yún)^(qū)輕度的滑膜增厚不易被超聲發(fā)現(xiàn)。類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)滑膜病變超聲可發(fā)現(xiàn)多處區(qū)域受累，筆者按受累區(qū)域的多少簡(jiǎn)單分為四型，分別對(duì)應(yīng)受累的區(qū)域數(shù)，方便觀察類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的病變程度及隨訪，也得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。

總之，類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的超聲表現(xiàn)多樣，不同時(shí)期的滑膜回聲亦不同，滑膜回聲受角度影響大，滑膜血流信號(hào)豐富程度也常和臨床表現(xiàn)不一致，多次反復(fù)發(fā)作的類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎常因粘連嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腔積液反而不多見，超聲不易客觀評(píng)價(jià)。有些患者臨床癥狀明顯而超聲卻無(wú)相應(yīng)表現(xiàn)，同時(shí)膝關(guān)節(jié)韌帶覆著點(diǎn)多，對(duì)觀察早期輕度骨侵蝕造成困擾。另外，超聲檢查還受醫(yī)師的熟練程度及觀察切面角度不同的影響。超聲全面評(píng)價(jià)類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎病變還需不斷總結(jié)提高。

圖1 女，45歲，確診類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎2年，膝關(guān)節(jié)髕上囊處滑膜增厚圖2女，51歲，確診類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎3年，膝關(guān)節(jié)腓側(cè)副韌帶區(qū)滑膜增厚圖3男，48歲，確診類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎2年8個(gè)月，腘窩囊腫滑膜增厚圖4女，58歲，確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3年，前交叉韌帶顯示伴周邊滑膜樣增厚

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（4）：265-270.

［2］張卓莉.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎新的分類標(biāo)準(zhǔn)誕生［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（3）：212-213.

［3］陳堅(jiān)，呂厚山，勞山，等.膝關(guān)節(jié)半月板周緣性移位現(xiàn)象的初步MRI研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2009，40（6）：612-615.

［4］Amett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for theclassification of rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，1988，31：315-324.

［5］任杰，黃冬梅，鄭榮琴，等.超聲、MRI評(píng)價(jià)不同分期膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變的比較［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（6）：448-450.

［6］李拾林，呂國(guó)榮，胡麥果，等.超聲評(píng)分法評(píng)價(jià)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的意義［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（3）：266-269.

［7］宗紹云，陳洋，李芹，等.超聲對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手部關(guān)節(jié)肌腱病變的研究［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（11）：1017-1020.

［8］李拾林，呂國(guó)榮，林玲，等.超聲檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者肩關(guān)節(jié)病變的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2012，6（21）：507-510.

［9］李銳，郭燕麗，何曉紅，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜滑膜及血管增殖的高頻超聲研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2000，9（9）：553-555.

［10］邱邐，羅燕，彭玉蘭.超聲對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜病變的研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，21（11）：1732-1734.

［11］薛凱，董曉杰.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)超聲檢查臨床應(yīng)用價(jià)值的探討［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2009，7（2）：149-150.

［12］張英娟，劉健，劉曉玲，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)高頻超聲及超聲造影表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)性［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（5）：986-989.

［13］Amin MF，Ismail FM，EI Shereef RR.The role of ultrasonography in early detection and monitoring of shoulder erosions，and disease activity in rheumatoid arthritis patients comparison with MRI examination［J］.Acad Radiol，2012，19：693-700.

2016-02-10）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.031

麗水市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014JYZB18）。

章春來(lái)，E-mail：lishuirenming@163.com。