何宛蕓 盧云

1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2. 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科，四川 成都 610075

?

麻黃細辛附子湯加味治療上氣道咳嗽綜合征的臨床觀察

何宛蕓1盧云2△

1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2. 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科，四川 成都 610075

目的：觀察麻黃細辛附子湯加味治療上氣道咳嗽綜合征的臨床療效。方法：選擇322例上氣道咳嗽綜合征患者為觀察對象，隨機分為治療組159例和對照組163例。對照組給予西藥治療，治療組用麻黃細辛附子湯加味治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果：治療組總有效率89.24%高于對照組的78.53%(P<0.05)；且治療組第1周與第2周咳嗽消失病例與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：麻黃附子細辛湯加味治療慢性咳嗽為主要癥狀的上氣道咳嗽綜合征療效較好，可推廣運用。

上氣道咳嗽綜合征；麻黃細辛附子湯加味；咳嗽

上氣道咳嗽綜合征(UACS)是由上呼吸道疾病引起鼻部分泌物倒流鼻后和咽喉部，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)的綜合征。此病過去稱為“鼻后滴漏綜合癥(PND)”，PND可以解釋部分慢性咳嗽的原因[1]。但后來發(fā)現(xiàn)PND 不能完全解釋慢性鼻炎/鼻竇炎相關(guān)性咳嗽的發(fā)生機制。因此，2006 年美國胸科醫(yī)師學院(ACCP)修訂慢性咳嗽指南時，將其更名為“上氣道咳嗽綜合征” (UACS)[2]。導(dǎo)致慢性咳嗽的耳鼻咽喉基礎(chǔ)疾病并非僅僅是鼻和鼻竇疾病，咽喉部的疾病也不在少數(shù)。筆者在臨床運用麻黃細辛附子湯加味治療上氣道咳嗽綜合征，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2015年12月收治的門診及住院部322例病例為觀察對象，隨機分為治療組和對照組。對照組：男性75例，女性84例，年齡18～70歲，平均年齡(43.68±2.21)歲，平均病程(3.2±1.3)月；治療組：男性73例，女性90例，年齡18～71歲，平均年齡(43.72±2.33)歲，平均病程(3.9±1.5)月。兩組性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》[1]PND診斷和慢性咳嗽的診斷標準[3]制定標準如下：①發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁粘液附著感；③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；⑤經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。

中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[4]診斷為外感咳嗽，但當屬內(nèi)傷基礎(chǔ)上(素體陽虛)的外感咳嗽，內(nèi)外合邪，正虛邪乘發(fā)為本病。臨床表現(xiàn)：主癥為咳嗽，咯白色痰，痰多或少或無；惡寒，重則寒戰(zhàn)，寒重熱輕；背寒、神疲乏力、面白語低，腰膝酸軟、四肢厥冷；次癥為無汗或自汗，鼻塞，流涕，頭痛，大便溏泄，小便清長頻數(shù)，夜尿清長頻多。舌淡或胖嫩，苔白滑或苔白薄膩，脈沉細或無力、沉滑。

1.3 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準；②中醫(yī)證候?qū)訇柼撏飧锌人?，少陰與太陽相表里的兩感證, 素體陽虛, 外感寒邪，阻遏陽氣，抗邪乏力, 外邪留戀，咳嗽纏綿不愈；③年齡在18～71歲。

1.4 排除標準[5]①不符合上述診斷標準及病例選擇；②下氣道疾病、胃食管反流性咳嗽(GERC)、咳嗽變異型哮喘、嗜酸性粒細胞支氣管炎等；③合并有心腦血管、肝腎、血液系統(tǒng)疾?。虎芫癫』颊?，妊娠及哺乳期婦女。

1.5 治療方法 對照組：氯雷他定片(上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準字H10970410)，1次/d，1片/次(10mg)；布地奈德鼻噴霧劑(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20140048)每個鼻孔各2噴，早晚各1次，連續(xù)用藥14d。

治療組采用麻黃細辛附子湯加味治療，方藥組成：麻黃15g，細辛6g，制附片30g，生甘草10g。加味：伴有鼻塞時，加辛夷15g，蒼耳子15g，路路通15g；伴有頭痛時加用川芎15g，白芷15g；兼有咽癢，加防風15g，僵蠶15g，蟬蛻15g；兼有痰濕，加法半夏15g，茯苓30g，厚樸15g。水煎服，1劑/d，3次/d，每次100mL，飯后30min服用。7d為1個療程，連續(xù)服藥14d。(中藥生產(chǎn)廠商均為四川新荷花中藥飲片股份有限公司，批準文號：無)。

1.6 觀察指標 比較兩組療效和咳嗽消失時間。

1.7 療效標準 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]。痊愈:咳嗽消失，咯痰、鼻塞、流涕、咽癢等癥狀及舌、脈象明顯改善；有效:咳嗽減輕，重度轉(zhuǎn)為中度、中度轉(zhuǎn)為輕度，咯痰、鼻塞、流涕、咽癢等癥狀及舌脈象有所改善；無效:咳嗽無改變或反加重?？傆行?痊愈率+有效率。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2，計量資料采用t檢驗，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為89.24%，高于對照組的78.53%(P<0.05)。具體見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組不同時間咳嗽消失病例比較 治療組第 1周與第2周咳嗽消失病例與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組不同時間咳嗽消失病例比較 [例 (%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為本病是鼻源性、喉(咽)源性這兩大類引起咳嗽的總稱[2]。屬中醫(yī)學 “咳嗽”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早闡述了咳嗽病位在肺，《素問咳論》中“肺之令人咳”，《素問宣明五氣》“五臟所病，心為噫，肺為咳”。“五藏六腑皆令人咳，非獨肺也”，咳嗽雖主于肺，但不拘于肺，五臟六腑功能失調(diào)累及肺皆可發(fā)病。肺為嬌臟，外邪從皮毛口鼻侵襲最易傷肺。肺開竅于鼻，聯(lián)系咽喉，外邪犯肺，肺失宣發(fā)，必然累及鼻咽喉，則有鼻塞、流涕、咽喉不適等癥狀。風邪是本病致病關(guān)鍵，包含風痰戀肺證、風痰郁熱證、風寒夾濕證，多數(shù)醫(yī)家“從風論治、從肺論治”來治療本病并取得了滿意的療效[7]。然而恩師盧云教授認為部分患者其病機為“太陽與少陰兩感合而為病”。外感六淫中以感受寒邪為主，《素問至要大論》曰：“太陽司天，客勝則胸中不利，出清涕，感寒則咳”。陽虛咳嗽多因陽虛風寒伏肺，素體陽虛，風寒侵襲太陽，深伏少陰，風寒借衛(wèi)陽浮動之機外透而上擾肺系，但因素體陽虛伏而不去，潛伏待時再發(fā)，遂有咳嗽反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈?？人詴r多伴有痰液生成，痰液產(chǎn)生源于氣化失常，水液停聚而成，痰液屬陰，最易損傷人體陽氣，痰液遇寒則聚，得溫則散，得陽氣則運化，因而需以溫藥化之，使得以消散，正如《素問至真要大論》所言：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，以辛潤之?！标柼撝w，機體抗病能力減弱，單用解表藥不能驅(qū)散邪氣外出，故需配合溫陽之藥，振奮機體陽氣，增強抗病能力。故宜選用仲景《傷寒論》一書中的“麻黃細辛附子湯”。

其原條文“少陽病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”。脈證合參，故本證當屬少陰陽虛兼太陽表證。風寒直中少陰早期，表證存在，正氣抗邪，出現(xiàn)發(fā)熱乃是邪閉于內(nèi)，陽浮于外，邪正相爭之結(jié)果，陽氣衰弱，陰寒內(nèi)盛，相互格拒，陽微而浮越于外。感受表邪脈象應(yīng)當浮，然脈象不浮反沉，可知不是單純表證，應(yīng)是兼夾里虛寒證。陽虛外感可見惡寒，重則寒戰(zhàn)，無汗或自汗，咳嗽，咯白色痰，鼻塞，流涕，面白語低，四肢厥冷，舌淡，脈沉細或無力、沉滑。方證之中暗寓病機，立法制方之理涵蘊其中，把握內(nèi)在聯(lián)系，則可將經(jīng)方靈活變通，非僅限于一方一病。因機立法，因法施方，因方辨病是中醫(yī)診療的一般程序，而病機就是辨證施方，拓展經(jīng)方運用的機要所在[8]。諸藥合用，共湊鼓動陽氣，驅(qū)邪外出之效，發(fā)汗不傷正, 溫陽不耗液，使邪去正復(fù)而治愈。麻黃細辛附子湯具有溫經(jīng)散寒、助陽解表之功，后世皆以之為治療陽虛外感之方[7]。

麻黃細辛附子湯由“麻黃二兩，細辛二兩，附子一枚(炮，去皮，破八片)”組成。麻黃味甘溫,歸肺、膀胱經(jīng)，不但能透邪于皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，溫通經(jīng)脈；附子，辛甘熱，歸心肝脾腎經(jīng)，補火助陽，散寒止痛逐瘀[9]，宣肺止咳，發(fā)汗解表，逐邪于外《神農(nóng)本草經(jīng)讀·附子篇》云:“氣味辛、溫，有大毒。主風寒咳逆邪氣，溫中。”制附子為補益先天命門真火第一要藥，溫陽補火，固本培元，鼓邪外出?！侗静菡x》言：“大熱純陽，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至，能引補氣藥以復(fù)散之元陽”[10]。君臣相合，相輔相成，內(nèi)外兼顧，相得益彰。細辛“內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏百節(jié)，外之行孔竅而直達肌膚”，細辛歸肺腎經(jīng)，“雖手少陰心引經(jīng)，乃足少陰本藥”，具有溫肺散寒功效，它既可助麻黃解表，又可助附子溫里，氣味辛溫雄烈而走竄，與麻黃、附子相伍，兼有表里內(nèi)外同治之功[11]。三藥合用有極強的溫陽通脈、祛痰滌瘀之功，凡屬寒邪久凝、血脈瘀阻之證皆可應(yīng)用。外可解太陽之表，內(nèi)可散少陰之寒，可溫可散，可表可里，具有溫經(jīng)散寒、助陽解表之功，使里溫而陽氣不脫，表透而寒邪得解。張仲景有言三藥合用可宣上溫下，寒熱同調(diào)。

現(xiàn)代研究表明，麻黃細辛附子湯有以下作用：①抗炎：對炎癥的初期、中期、末期顯示抗炎作用，特別是對初期和中期作用顯著，對5-羥色胺、組胺、緩激肽誘發(fā)的毛細血管通透性實驗，以及花生四烯酸、佛波酯誘發(fā)耳殼腫脹實驗顯示抑制作用[13]；②抗變態(tài)反應(yīng)：可能通過抑制誘導(dǎo)IgE生成的細胞因子IL-4，而發(fā)揮抗變態(tài)反應(yīng)作用[14]；③調(diào)節(jié)免疫力[13]：在促進Ig M抗體生成的過程中，炮附子的作用顯著，麻黃與細辛二味藥配伍的作用最顯著;④鎮(zhèn)咳：麻黃細辛附子湯灌胃，對于機械性刺激豚鼠氣管所引起的咳嗽反應(yīng)的鎮(zhèn)咳作用，約相當于磷酸可待因的 1/20(ED50為 175mg/kg)[15]。故研究組中采用麻黃細辛附子湯治療，總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，運用麻黃細辛附子湯隨癥加味治療上氣道咳嗽綜合征臨床效果顯著，其用藥具有病證結(jié)合、方證相應(yīng)的特點。引起咳嗽的疾病較多如上氣道咳嗽綜合征、上呼吸道感染、慢性支氣管炎、肺部感染、肺水腫、間質(zhì)性肺疾病、肺癌等，如果單純的運用辨證有很大的局限性，不能準確把握新型疾病，其療效也欠佳。對于本病當分清是由以下哪一種疾病引起，如鼻部疾病或咽喉疾病、咽喉鼻合病，以增強治療的針對性。對于證需分清寒熱、表里、虛實，完整準確的掌握四診資料，最終做出病機診斷，謹守病機準確辨證，方證相應(yīng)，便可將仲景經(jīng)方靈活運用，不必拘泥于后世種類繁多的辨證方法。同時牢牢抓住陽虛外感主要病機之一，將麻黃細辛附子湯加味運用于上氣道咳嗽綜合征屬陽虛外感證的咳嗽患者，便可得到較好的臨床療效。針對鼻咽喉之病變，氣、血、痰、火、瘀等病理因素隨癥加減，緊扣太少兩感之機，確立表里同治之法，以達溫補通滯之效，從陽引陰，以表治里，補散兼施，辨證精準，藥量加減，隨方配伍[16]。

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32 (6) ：199-201.

[2] Morice AH and committee members. The diagnosis and managementof chronic cough[J]. EurRespir J，2004，(24)：481-492.

[3] 賴克方.慢性咳嗽[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：145-148．

[4] 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥科技出版社，2002:70-77.

[5]洪敏申,朱銳平,唐海寧.自擬辛夷湯治療上氣道咳嗽綜合征外邪犯肺證30例[J].甘肅中醫(yī)學院學報，2011，28(3):18-19.

[6] 武志娟，張大鵬，張志敏.麻黃附子細辛湯加味治療慢性咳嗽65例觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志 2011，27(10)：671.

[7] 潘文超.上氣道咳嗽綜合征中醫(yī)證治研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2010：30.

[8]鄧宏,吳萬垠,孫良生.麻黃附子細辛湯臨證運用舉隅[J].四川中醫(yī)雜志，2007，8(25):108.

[9] 韋大文.高體三教授運用麻黃附子細辛湯治療雜癥[J]. 中醫(yī)學報， 2010，25(2):226-227.

[10] 李金來.附子的效用與劑量[J].福建中醫(yī)藥雜志，2001，32(2)：39．

[11] 王慶國. 傷寒論講義[M].2版.北京:高等教育出版社，2012:217.

[12]李傳芳.運用細辛驗案剖析[J].中醫(yī)藥臨床雜導(dǎo)，1992，(4)：45-47.

[13] 池田孔己．麻黃附子細辛湯抗炎作用[J]．國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊，1997，19(2)：43-44.

[14]池田孔己.麻黃附子細辛湯的抗變態(tài)反應(yīng)作用[J].國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊，1998，20(4)：43.

[15] 東奈津美．麻黃附子細辛湯組成生藥對小鼠初級免疫應(yīng)答的作用[J]．國外醫(yī)學·中醫(yī)中藥分冊，2002，24(2)：225.

[16] 宗全和．中醫(yī)方劑通釋卷一[M]．1版.石家莊：河北科學技術(shù)出版社，1995：86.

(編輯：陶希睿)

2016-10-19

何宛蕓(1990-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合。E-mail:756025964@qq.com

指導(dǎo)老師：盧云(1973-)，男，漢族，博士，研究方向中西醫(yī)結(jié)合急診。E-mail:luyun999@163.com

R256.11

A

1007-8517(2017)01-0103-04