王春秋， 馬穎才， 朱智勇， 袁 玲

(青海省人民醫(yī)院 消化科， 西寧 810007)

論著/膽道疾病

膽總管結(jié)石患者并發(fā)化膿性膽管炎的預(yù)警因素分析

王春秋， 馬穎才， 朱智勇， 袁 玲

(青海省人民醫(yī)院 消化科， 西寧 810007)

目的 探討膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎的早期危險(xiǎn)因素。方法 收集2013年1月-2015年6月就診于青海省人民醫(yī)院的膽總管結(jié)石患者入院3 d內(nèi)的臨床資料，包括性別、年齡、CRP、ALP、GGT、DBil、膽總管直徑、結(jié)石直徑、氧分壓、尿膽原。將研究對(duì)象分為單純膽管結(jié)石組和膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎組；2組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素篩選采用二元logistic回歸分析。結(jié)果 單純膽管結(jié)石組和膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎組比較，性別、CRP、ALP、GGT、DBil、膽總管直徑、氧分壓、尿膽原等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；進(jìn)一步二元logistic回歸分析顯示性別[比值比(OR)=4.24,P<0.001]、CRP≥3 mg/dl(OR=2.39，P=0.030)、GGT≥224 U/L(OR=4.33,P<0.001)、ALP≥198 U/L(OR=2.76,P=0.010)、DBil>73 μmol/L(OR=2.57,P=0.020)、膽總管直徑≥13 mm(OR=8.21，P<0.001)、氧分壓<80 mm Hg(OR=31.23,P<0.001)、尿膽原≥2+(OR=2.28，P<0.001)是膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎的危險(xiǎn)預(yù)警因素。結(jié)論 膽總管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎可早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，以便更好的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。

膽總管結(jié)石； 膽管炎； 危險(xiǎn)因素

急性化膿性膽管炎是膽管梗阻后繼發(fā)的化膿性炎癥，常見(jiàn)誘因?yàn)槟懝芙Y(jié)石、膽管狹窄、壺腹部腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎、T管造影等。該病起病急，病情進(jìn)展快，可并發(fā)肝膿腫、高膽紅素血癥、休克、多器官功能衰竭等，其病死率可達(dá)13.8%，如果治療方式不當(dāng)可使病死率顯著增加88%～100%。因此若能夠預(yù)見(jiàn)性的發(fā)現(xiàn)本病重癥化傾向，便可更好的選擇手術(shù)方案，提高患者治愈率，減少并發(fā)癥。本研究通過(guò)分析患者一般臨床資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，探討化膿性膽管炎的預(yù)警因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集本院2013年1月-2015年6月就診的膽管結(jié)石患者共計(jì)411例，其中自動(dòng)出院18例，死亡4例，合并膽胰系統(tǒng)腫瘤患者18例，病歷資料不完整35例，最終納入患者336例。336例患者中單純膽管結(jié)石179例，定為A組；膽總管結(jié)石合并膽管炎137例，將其中的67例化膿性膽管炎定為B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像檢查確診為膽總管結(jié)石患者，起病在3 d內(nèi)即來(lái)院就診；臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)符合化膿性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下(1)且滿足(2)～(6)中的任何一項(xiàng)，即可確診為急性化膿性膽管炎。(1)膽總管引流物為膿性膽汁；(2)體溫超過(guò)39 ℃；(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L；(4)休克;(5)神志改變(如表情淡漠、嗜睡、昏迷等);(6)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽胰、十二指腸腫瘤引起的膽道梗阻及術(shù)后損傷；寄生蟲(chóng)感染；合并心、肺、腎臟、血液系統(tǒng)等疾病患者。

1.2 方法 回顧性分析患者入院第1天到第3天的臨床資料，包括年齡、性別、結(jié)石直徑、膽總管直徑、CRP、GGT、ALP、DBil、尿常規(guī)、氧分壓(PaO2)、腹部CT或核磁等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 A組患者中男55例，女124例，平均年齡61歲，60歲以上患者102例(57.0%)。B組男43例，女24例，平均年齡64歲，60歲以上患者45例(67.2%)。2組患者CRP、DBil、GGT、ALP、PaO2、膽總管直徑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 2組患者一般臨床資料的比較

組別例數(shù)ALP(U/L)膽總管直徑(mm)結(jié)石直徑(mm)PaO2(mmHg)A組179198.20±112.6513.32±2.376.78±3.0592.93±4.12B組67308.01±184.4815.26±1.827.31±2.7589.20±8.38t值-4.53-6.84-1.253.49P<0.001<0.0010.210<0.001

2.2 危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，A組與B組患者在性別、CRP、GGT、ALP、PaO2、DBil、膽總管直徑、尿膽原方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

將單因素各項(xiàng)指標(biāo)納入二元logistic回歸分析顯示：性別、CRP、GGT、ALP、DBil、PaO2、膽總管直徑、尿膽原是膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎的危險(xiǎn)因素(表3)。

3 討論

急性化膿性膽管炎的發(fā)病基礎(chǔ)是膽道的梗阻和感染，最主要的病因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、右上腹劇痛，甚至伴有精神系統(tǒng)癥狀，因此早期預(yù)測(cè)重癥膽管炎的發(fā)生對(duì)改善患者預(yù)后及選擇合適的治療方案意義重大。

既往研究[1]顯示年齡的增長(zhǎng)與膽管炎發(fā)病率及病死率呈正相關(guān)，并且膽管結(jié)石患者年齡>70歲(P=0.002)、 吸煙(P=0.008)是并發(fā)化膿性膽管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2],并且這類患者對(duì)保守治療效果差，應(yīng)及早行膽道引流。隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者伴隨基礎(chǔ)疾病增多，各臟器功能相應(yīng)受損，而膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎進(jìn)一步誘發(fā)和加重臟器損傷。雖然本研究中年齡≥60歲與膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎無(wú)明顯相關(guān)性，但并發(fā)化膿性膽管炎的患者中60歲以上所占比例較高(67.2% vs 57.0%)，提示60歲以上可能仍是一個(gè)疾病高發(fā)階段，在臨床工作中不能忽視。既往研究[1-2]中性別與膽總管結(jié)石及膽管炎的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性，但本研究中膽總管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎患者中男性發(fā)病比例B組較A級(jí)高，考慮同男性吸煙、飲酒比例較女性高，BMI一般偏高有關(guān)。

表2 膽總管結(jié)石患者并發(fā)化膿性膽管炎單因素分析[例(%)]

表3 logistic回歸分析膽總管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎的危險(xiǎn)因素

Kook等[3]發(fā)現(xiàn)約50%的膽總管結(jié)石患者無(wú)癥狀，但如果肝臟生化指標(biāo)TBil、DBil、ALP升高，則提示膽管結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻將進(jìn)一步誘發(fā)和加重膽管炎的發(fā)展，并與CRP、AST、GGT、ALP等指標(biāo)密切相關(guān)[4-5]。本研究中DBil≥73 μmol/L、GGT≥224 U/L、ALP≥198 U/L、CRP≥3 mg/dl、尿膽原≥2+會(huì)使并發(fā)化膿性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。膽道梗阻導(dǎo)致腸道膽鹽減少，細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生內(nèi)毒素經(jīng)腸壁吸收入血；同時(shí)膽汁淤積在膽管內(nèi)，刺激膽管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子，進(jìn)一步加重膽管水腫、滲出，并隨膽汁反流入肝臟，進(jìn)一步加重肝損傷，可誘發(fā)肝膿腫、感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥。CRP作為常見(jiàn)炎癥指標(biāo)，常在幾小時(shí)內(nèi)急劇升高，可激活補(bǔ)體和增強(qiáng)吞噬細(xì)胞作用，啟動(dòng)和誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)。

膽管擴(kuò)張導(dǎo)致膽道壓力增加，膽管缺乏有效收縮及舒張，加重膽汁淤積和細(xì)菌感染，增加敗血癥發(fā)生率，易存留微小結(jié)石，而且既往研究[6]發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石本身就是發(fā)生化膿性膽管炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究提示膽總管直徑≥13 mm是膽總管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎的危險(xiǎn)因素。

細(xì)胞的代謝、組織器官發(fā)揮正常功能需要適當(dāng)?shù)难鯕鉂舛取２煌慕M織及細(xì)胞對(duì)缺氧的反應(yīng)是不同的，急性缺氧上調(diào)低氧誘導(dǎo)因子(hypoxia inducible factor，HIF)1的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)IL-4、IL-6的表達(dá)，加重炎性反應(yīng)。大腦對(duì)缺氧敏感，Helton等[7]通過(guò)HIF-1α基因敲除小鼠的腦缺血缺氧模型，發(fā)現(xiàn)HIF-1α表達(dá)的缺失可對(duì)神經(jīng)元起到保護(hù)作用。本研究中PaO2<80%共10例，其中并發(fā)化膿性膽管炎9例，PaO2降低也是膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎的危險(xiǎn)因素之一。長(zhǎng)期慢性低氧，HIF-2α表達(dá)增加，上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶2的表達(dá)，基質(zhì)金屬蛋白酶是機(jī)體生理重建和病理破壞的主要因素，故而低氧環(huán)境下慢性膽管炎患者易并發(fā)膽管炎性狹窄，有誘發(fā)和加重化膿性膽管炎可能，這將在今后的研究中繼續(xù)探討。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)DBil、GGT、ALP、CRP、膽總管直徑、PaO2、尿膽原是膽總管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎的早期預(yù)警因素，并且以上指標(biāo)在一般中小型醫(yī)院就可以進(jìn)行檢驗(yàn)，價(jià)格低，方便臨床應(yīng)用。但是本研究是小樣本﹑單中心的回顧性研究，缺乏系統(tǒng)化，尚有較多因素干擾，更確切的機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。

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引證本文：WANG CQ, MA YC, ZHU ZY, et al. Risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 95-97. (in Chinese) 王春秋, 馬穎才, 朱智勇, 等. 膽總管結(jié)石患者并發(fā)化膿性膽管炎的預(yù)警因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 95-97.

(本文編輯：劉曉紅)

Risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones

WANGChunqiu,MAYingcai,ZHUZhiyong,etal.

(DepartmentofGastroenterology,QinghaiProvincialPeople′sHospital,Xining810007,China)

Objectives To investigate the early risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones. Methods The clinical data of patients with common bile duct stones within 3 days after admission, who visited Qinghai Provincial People′s Hospital from January 2013 to June 2015, were collected, including sex, age, C-reactive protein (CRP), alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyl transferase (GGT), direct bilirubin (DBil), diameter of the common bile duct, diameter of the stones, oxygen partial pressure, and urobilinogen. The patients were divided into bile duct stone group and bile duct stone-pyogenic cholangitis group. The independent samplest-test was used for comparison of continuous data between groups, the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, and the binary logistic regression was used for the screening for risk factors. Results There were significant differences in sex, CRP, ALP, GGT, DBil, diameter of the common bile duct, oxygen partial pressure, and urobilinogen between the bile duct stone group and the bile duct stone-pyogenic cholangitis group (allP<0.05). The binary logistic regression analysis showed that sex (OR=4.24,P<0.001), CRP ≥3 mg/dl (OR = 2.39, P = 0.030), GGT≥224 U/L (OR=4.33,P<0.001), ALP ≥198 U/L (OR=2.76,P=0.010), DBil >73 μmol/L (OR=2.57,P=0.020), diameter of the common bile duct ≥13 mm (OR=8.21,P<0.001), oxygen partial pressure <80 mm Hg (OR=31.23,P<0.001), and urobilinogen ≥2+ (OR=2.28,P<0.001) were risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones. Conclusion The risk factors for pyogenic cholangitis in patients with common bile duct stones can be detected in early stage, which helps with the selection of surgical timing and procedure.

choledocholithiasis； cholangitis； risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.020

2016-09-02；

2016-09-28。

王春秋(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事膽胰疾病的診治研究。

R575.62

A

1001-5256(2017)01-0095-03