王曉瓊 江銀玲 楊萬(wàn)春

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有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在慢阻肺疾?、蛐秃羲セ颊咧械膽?yīng)用價(jià)值

王曉瓊 江銀玲 楊萬(wàn)春

目的 觀察有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾?、蛐秃羲セ颊咧械膽?yīng)用價(jià)值。方法 選擇慢阻肺疾病伴Ⅱ型呼衰需機(jī)械通氣患者44例，所有患者均給予抗感染、化痰、平喘、舒張氣道等對(duì)癥處理，給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，通氣模式為SIMV，臨床判斷為肺部感染控制窗(PIC)時(shí)，前瞻性隨機(jī)分為序貫組和對(duì)照組治療。序貫組為判斷達(dá)到PIC窗撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后拔出氣管插管，改用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)，全部為雙水平正壓通氣(BiPAP)模式，后逐漸縮短無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，并最終停止無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。對(duì)照組繼續(xù)傳統(tǒng)IPPV呼吸支持，目前最常用脫機(jī)模式為壓力支持模式脫機(jī)。結(jié)果 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療組與對(duì)照組相比，住院時(shí)間、總通氣時(shí)間、再插管例數(shù)、VAP發(fā)生例數(shù)、死亡人數(shù)和住院費(fèi)用差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣可有效治療慢阻肺合并II型呼衰，可減少住院時(shí)間、VAP發(fā)生率、再插管率及住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。

有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣；慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼衰；肺部感染控制窗(PIC)

目前，有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(IPPV)是慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭[1]的經(jīng)典治療方法，但I(xiàn)PPV易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)和呼吸機(jī)疲勞[2]，而無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NPPV)可有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，減輕呼吸肌疲勞，但對(duì)于神志不清，重癥肺炎，氣道分泌物較多者，療效欠佳[3]。近年來(lái)，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療[4]成為研究熱點(diǎn)。本研究通過(guò)前瞻性研究觀察有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療在慢阻肺疾病合并Ⅱ型呼衰患者中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、對(duì)象

選擇2013年12 月31日至 2015 年 12 月31日就診于安徽省合肥市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科的慢阻肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭接受氣管插管的患者44名，男性患者24名，女性患者20名：年齡范圍50-80歲，平均年齡(51.512)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 慢性阻塞性肺疾病患者符合美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的慢阻肺全球創(chuàng)議(GOLD)2013修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ咝枰M(jìn)行機(jī)械通氣治療。② 排除以下疾病a、腦血管意外等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；b、精神性疾??；c、嚴(yán)重心源性疾病。③ 所有患者均給予抗感染、化痰、平喘、舒張氣道等對(duì)癥處理，給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，通氣模式為SIMV，臨床判斷為肺部感染控制窗(PIC)時(shí)，按照住院號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)分為序貫組(n=22)和對(duì)照組(n=22)治療。接受氣管插管時(shí)，序貫組呼吸頻率(RR)、心率(HR)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血?dú)夥治鯬H值與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，(見(jiàn)表1)。

二、方法

1 序貫組治療方法：序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組于2006年提出PIC窗[5]作為撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：①每2天行床邊胸片檢查，觀察病灶較前吸收，無(wú)大片融合斑。②咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰液變稀。③至少符合以下情況之一，體溫逐漸降低，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正?；蛳陆捣却笥?×109/L。序貫組為判斷達(dá)到PIC窗撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后拔出氣管插管，改用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)，全部為雙水平正壓通氣(BiPAP)模式，后逐漸縮短無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，根據(jù)患者自身情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，并最終停止無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。

2 對(duì)照組治療方法:PIC窗出現(xiàn)后，繼續(xù)維持原治療方案，根據(jù)患者自身情況進(jìn)行調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，進(jìn)行試脫機(jī)試驗(yàn)(SBT)達(dá)標(biāo)后，給予脫機(jī)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、44人入選研究，其中序貫組22人，男14人，女8人，平均年齡(52±12)歲，對(duì)照組22人，男10人，女12人，平均年齡(51±10)歲。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫組年齡、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血?dú)夥治鯬H值和對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，(見(jiàn)表1)。

二、達(dá)到肺部感染控制窗時(shí)，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫組的呼吸頻率(RR)、心率(HR)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血?dú)夥治鯬H值和對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，(見(jiàn)表2)。

三、兩組預(yù)后和療效指標(biāo)對(duì)照

與對(duì)照組比較，序貫治療組總通氣時(shí)間減少，住院時(shí)間縮短，再插管例數(shù)、VAP發(fā)生例數(shù)、死亡人數(shù)減少，住院費(fèi)用大大減低，P<0.05，(見(jiàn)表3)。序貫治療組中有3例患者再插管，再次進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

表1 序貫組和對(duì)照組治療前臨床資料比較(n=22，±s)

表2 出窗時(shí)兩組一般臨床資料對(duì)比(n=22，±s)

表3 采用不同機(jī)械通氣策略后兩組有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)對(duì)比

討 論

慢阻肺疾病是一組以氣道不可逆性氣流受阻為特征的一組慢性疾病的總稱，當(dāng)感染誘發(fā)疾病加重時(shí)，合并II型呼衰是患者死亡的重要原因[6]。目前傳統(tǒng)的治療方法是有創(chuàng)機(jī)械通氣，建立人工氣道，給予呼吸支持，維持組織細(xì)胞氧合功能[7]。有創(chuàng)機(jī)械通氣可以有效增加每分通氣量，加速氣體交換，提高吸入氧濃度，維持動(dòng)脈氧分壓。但由于氣道異物的存在，改變了氣道的生理結(jié)構(gòu)，可以使得定植細(xì)菌沿主支氣管及各分支氣管向下蔓延，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸道感染，加之反復(fù)吸痰等操作，加重呼吸道感染[8]。因此，隨著有創(chuàng)機(jī)械通氣的開(kāi)展，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率大大增加。所以，改變傳統(tǒng)通氣模式，尋找新的通氣模式迫在眉睫。隨著無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)大力普及，患者通過(guò)鼻面罩等方式與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)連接，既能維持氧合功能，而且保留正常生理結(jié)構(gòu)，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及死亡率的發(fā)生。但無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣適用范圍較窄，對(duì)于昏迷患者，無(wú)自主呼吸，肺部感染嚴(yán)重患者，無(wú)顯著療效。本研究采取有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣模式[9]，將兩種模式巧妙結(jié)合，可發(fā)揮最佳治療效果。

序貫通氣模式簡(jiǎn)單概括可分為以下兩個(gè)步驟：第一步：當(dāng)患者昏迷、無(wú)自主呼吸，無(wú)咳痰能力，肺部感染較重時(shí)，及時(shí)給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，建立人工氣道，給予呼吸支持，維持組織細(xì)胞氧合功能，維持重要臟器細(xì)胞功能，同時(shí)給予抗感染、緩解平滑肌痙攣、化痰等治療，隨著治療開(kāi)展，病情得到有效控制，達(dá)到PIC窗時(shí)，進(jìn)入第二階段，患者意識(shí)清楚，能夠自主配合呼吸機(jī)，但仍存在通氣功能不全，這時(shí)給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，可有效避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生[10]，通過(guò)本研究中序貫組及對(duì)照組數(shù)據(jù)表明，序貫治療組總通氣時(shí)間減少，住院時(shí)間縮短，再插管例數(shù)、VAP發(fā)生例數(shù)、院內(nèi)死亡人數(shù)減少，住院費(fèi)用大大減低(P<0.05)。

本研究中序貫組仍有3例患者試驗(yàn)失敗，再次插管。考慮原因有以下方面：由于本實(shí)驗(yàn)跨度時(shí)間較長(zhǎng)，由不同管床醫(yī)生參與，對(duì)于肺部感染控制窗(PIC)的把握存在偏差，對(duì)于床邊胸片的復(fù)查，觀察病灶吸收情況有不同見(jiàn)解。對(duì)于呼吸機(jī)調(diào)試也存在技術(shù)水平差異，同時(shí)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不同，合并其他疾病種類不同[11]，對(duì)治療效果也存在一定影響，另外對(duì)于有創(chuàng)向無(wú)創(chuàng)轉(zhuǎn)化點(diǎn)的把握，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，常規(guī)的試脫機(jī)試驗(yàn)(SBT)，雖然獲得大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)可[12]，但仍存在再插管率，因此，對(duì)于轉(zhuǎn)化時(shí)機(jī)點(diǎn)的選擇，仍需要進(jìn)一步探討。

綜上所述我們認(rèn)為：① 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣可有效治療慢阻肺疾病合并Ⅱ型呼衰，可減少住院時(shí)間、VAP發(fā)生率、再插管率及住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。② 選擇PIC作為序貫通氣治療切換點(diǎn)切實(shí)可行，但由于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不同，合并其他種類疾病不同，序貫通氣治療仍存在再插管風(fēng)險(xiǎn)。

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Application of noninvasive-invasive sequential mechanical ventilation in treatment of COPD patients complicated with type II respiratory failure

WANGXiao-qiong,JIANGYin-ling,YANGWan-chun

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSecondPeople'sHospitalofHefei,Hefei,Anhui233000,China

Objective To observe the application value of noninvasive-invasive sequential mechanical ventilation in treatment of COPD patients complicated with type II respiratory failure. Methods 44 COPD patients complicated with respiratory failure requiring mechanical ventilation were chosen in this study. All patients were given anti-infection, phlegm resolving, asthma relieving, relaxation of airway and other symptomatic treatment, and SIMV mode of invasive mechanical ventilation. When the clinical judgment was pulmonary infection control window (PIC), it was randomly divided into the sequential group and the control group prospectively. For the sequential group, while reaching PIC window weaning criteria, the tracheal intubation was pull out and noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) was applied, all with bilevel positive pressure ventilation (BiPAP), and then the time of noninvasive mechanical ventilation was gradually shortened, and eventually stopped. For the control group, it continued traditional IPPV respiratory support and used pressure support mode to wean, which was the most commonly used weaning mode at present. Results There were significant differences in duration of hospital stay, duration of ventilation, number of cases of VAP, number of death cases and hospital cost between the invasive-noninvasive sequential therapy group and the control group (P<0.05). Conclusion Invasive and non-invasive sequential ventilation can effectively treat COPD with respiratory failure, reduce the duration of hospital stay, the incidence of VAP, re intubation rate and hospital cost.

invasive-noninvasive sequential ventilation; chronic obstructive pulmonary disease complicated with type II respiratory failure; pulmonary infection control window (PIC)

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.006

合肥市科技計(jì)劃基金(合科[2013]183號(hào))

233000 安徽 合肥，合肥市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

楊萬(wàn)春，843653200@qq.com

2016-07-11]