楊玄章

上期文章里講“智慧醫(yī)療”創(chuàng)新的時候，也提到了一點(diǎn)各國醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和體系的問題。即使在很多高度發(fā)達(dá)的國家，巨額的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也讓各國政府苦不堪言。講到這里，很多人感到有些迷惑：這個好像和媒體及互聯(lián)網(wǎng)上普遍宣傳的在發(fā)達(dá)國家求醫(yī)治病的“事實(shí)”不符??？我們所看到的都是西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障良好，很多國家全民免費(fèi)醫(yī)療，醫(yī)療條件良好，

醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)也很高主流有三

全球主流的醫(yī)療及健康保障體制大概可以分為三類：

第一類是全民醫(yī)療保障的模式。這種模式最早起源于英國（即所謂的國民衛(wèi)生服務(wù)，NHS），在英聯(lián)邦國家（如加拿大、新西蘭等）以及瑞典、挪威等國家比較盛行。其特點(diǎn)就是政府統(tǒng)一組織醫(yī)療資源，向全體國民統(tǒng)一提供醫(yī)療服務(wù)。在這種體制中，一般來講醫(yī)療服務(wù)分為兩級：一級是基礎(chǔ)的全科醫(yī)生（或者叫家庭醫(yī)生）服務(wù)，向所有國民提供第一線的醫(yī)療支持，解決最普通的診斷和治療；一級是?？漆t(yī)生服務(wù)，對不同的病患進(jìn)行有針對性的治療。同時，在這些國家還會有私立的醫(yī)療和診斷機(jī)構(gòu)，提供差異化的服務(wù)。有些國家（如新西蘭）的全科醫(yī)生服務(wù)也全部都是私立的，用以分擔(dān)公立免費(fèi)醫(yī)療的負(fù)擔(dān)。在這種體制中，醫(yī)療費(fèi)用的來源主要是國家的稅收，說白了就是國家負(fù)擔(dān)所有人的醫(yī)療費(fèi)用。從這一點(diǎn)上看，這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)確實(shí)可以被稱為一種福利，也是很多人都羨慕的“高福利”社會的很重要的一環(huán)。即使是在這樣的醫(yī)療體系中，仍然有大批的人購買商業(yè)醫(yī)療保險。這是為什么呢？我們一會兒會說到。

第二類是社會醫(yī)療保障的模式，全世界大部分國家都采用這樣的模式提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其特點(diǎn)是醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌，其來源主要是全社會的雇主和雇員，按照雇員收入的比例來繳納，富人和高工資的雇員顯然要多負(fù)擔(dān)一些。此外，政府財(cái)政也會酌情進(jìn)行補(bǔ)貼。在這樣的社會，低收入或者無業(yè)人士可以不繳納社會醫(yī)療保險。這項(xiàng)制度首先在德國建立，政府成立了獨(dú)立于醫(yī)療體制和政府部門的社會保險機(jī)構(gòu)來運(yùn)營這個基金，有趣的是參保人的配偶和子女不用支付保險費(fèi)用，就可以享受社會醫(yī)療報銷。全球有一百多個國家采用這種制度。嚴(yán)格來說，中國的社會保險制度也屬于這一類。

第三類是商業(yè)醫(yī)療保障的模式，全世界只有少數(shù)幾個國家采用這種方式，其中最重要的一個國家就是美國。美國不認(rèn)為醫(yī)療保障應(yīng)該由國家來組織，如果一個人要享受更好的醫(yī)療保障，他應(yīng)該努力工作，購買夠好的醫(yī)療保險。因此，美國把這塊服務(wù)完全交給了全社會的商業(yè)環(huán)境，由市場來統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，形成了非常錯綜復(fù)雜的商業(yè)醫(yī)療保險體系。政府只管 65歲以上老人和最窮的人的基本醫(yī)療費(fèi)用。2014年起，美國開始實(shí)行了新的社會保險制度，強(qiáng)制個人醫(yī)療保險，這就是所謂的“Obama Care”（奧巴馬醫(yī)保法案）。這個表面上增加了社會公平和福利的醫(yī)療保障制度，事實(shí)上帶來了更多的問題，后面我們會談到。

此外，還有一些國家實(shí)行了比較特殊的醫(yī)療保障體制。比如說，新加坡就實(shí)行了一種全民儲蓄保險模式。政府通過立法規(guī)定，雇主和雇員必須繳納總額相當(dāng)于員工工資總和38%左右的個人公積金，其中一部分轉(zhuǎn)化成醫(yī)療保險基金。所有國民執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障水平。還有一些小國家（例如古巴）仍然在實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療。

病痛，看病“痛”

看了這么多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的例子，大家也許會問：還是有很多國家的醫(yī)療保障很好??？那么多國家提供全民免費(fèi)醫(yī)療，福利真好啊。就算是付出10%的 GDP來支持這個免費(fèi)醫(yī)療，也是值得的。

這是一個非常值得商榷的論斷。首先我們先看看 10%的GDP支出意味著什么。大家普遍認(rèn)為一個國家政府最大的開銷應(yīng)該在國防、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、國民教育、工業(yè)生產(chǎn)等等領(lǐng)域。但是，如果研究一下世界銀行的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我們不免大吃一驚。根據(jù)世界銀行的統(tǒng)計(jì)，2015年全球各國國防軍事平均開支只有GDP的2.2%，這個數(shù)字在近 20年的最高峰也只有 3.4%左右。就算是以世界警察自居的美國，按說應(yīng)該有更加龐大的軍事開支，這個數(shù)字也只有再讓我們看看發(fā)達(dá)國家的一些數(shù)字。經(jīng)濟(jì)合作組織（ OECD）的主要成員是一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較好的國家。根據(jù) OECD的統(tǒng)計(jì)，大部分發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生開銷均超過

78 China Campus

了10%。在 OECD中最“省錢”的土耳其，這個數(shù)字也有 5.2%。有趣的是，在各發(fā)達(dá)國家都號稱大力投資的環(huán)保、扶貧、社區(qū)發(fā)展等領(lǐng)域加在一起，人均每年投入還不到一千美元，但是這些國家每年的人均醫(yī)療支出卻高達(dá) 3000到6000美元。反觀中國，以不到 5%的GDP支出，支撐了全民的醫(yī)療保障，這本身也是個了不起的成績。

由此可見，醫(yī)療保障的支出還是很嚇人的，這個負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)比這個10%的數(shù)字要嚴(yán)重的多。這時候也許有人還會問：很多國家不是都全民強(qiáng)制保險么？每個國民都為這個醫(yī)療保障體系做出貢獻(xiàn)的。就算是類似英國這樣國家的全民免費(fèi)醫(yī)療，也是大家的稅收來支持的哦。

沒錯，這些制度設(shè)計(jì)之初，無論是國家稅收還是社會保險基金，都應(yīng)該足夠支撐醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的。然而，計(jì)劃趕不上變化。在這幾十年里，全球人口的預(yù)期壽命顯著增長，主要發(fā)達(dá)國家的老齡化日趨嚴(yán)重。老年人又是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要對象，這無疑加重了醫(yī)療保障的負(fù)擔(dān)。另一方面，近些年的人口出生率的下降使得年輕人的比例減少了很多，造成了支付國家稅收和醫(yī)療保險的“主力軍”規(guī)?？s小很多。也就是說，能為醫(yī)療這個大廈添磚加瓦的人少了，帶來的消耗卻增加了很多。另一方面看，在這些年來各種型號的經(jīng)濟(jì)危機(jī)不斷打擊下，各國的經(jīng)濟(jì)狀況大不如前，可以花在民眾醫(yī)療服務(wù)上的錢又不如以前那么多了。

在醫(yī)療保障開銷逐步爬升，醫(yī)療投入又日趨減少的情況下，各國民眾的看病體驗(yàn)顯然就不想媒體宣傳得那么好了。

最主要的“痛”就是看病太慢了。調(diào)查報告顯示：加拿大患者從拿到家庭醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診單，到接受深度治療之間的候醫(yī)時間，全國平均約為 19周， CT、B超等檢查的全國平均輪候時間約為 5周。個別項(xiàng)目如核磁共振，如果不是急重癥，需要輪候?qū)⒔?1年。在新西蘭，非重急癥的手術(shù)等待時間甚至超過2年。這只是治療的等待時間，檢查診斷的等待時間也嚇?biāo)廊?。做個小小的 B超也可能要等上幾個月。英國在加入歐盟后，

有人說上個十年是全球醫(yī)改季，從目前的狀況看，各國醫(yī)改的收效遠(yuǎn)沒有他們設(shè)想得那樣顯著，醫(yī)療這座“大山”仍然還是壓在各國頭上的最大包袱。

歐洲各國的重病患都來“均貧富”，給英國帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為了緩解核心醫(yī)療資源的壓力，全科醫(yī)生（ GP）這道關(guān)口成為限制病患數(shù)量的一個重要手段。在澳大利亞，有人形容 GP就是一座難以翻越的大山，不病到一定程度想拿到 GP的轉(zhuǎn)診信還是個挺有挑戰(zhàn)的事兒。（就算有商業(yè)醫(yī)療保險，去私立醫(yī)院就醫(yī)也需要 GP的轉(zhuǎn)診信才可以報銷。）

相比看病慢和效率低來說，醫(yī)生的行醫(yī)水平才是個大問題。由于醫(yī)療費(fèi)用高漲，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有意識地控制患者數(shù)量，病例不足造成醫(yī)生的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)不足。初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于人才短缺，全科醫(yī)生以及初級住院醫(yī)的業(yè)務(wù)水平真是不敢恭維，誤診和延誤治療的例子有很多。網(wǎng)上傳言醫(yī)生用谷歌查詢病情和治療手段的事情其實(shí)并不是空穴來風(fēng)。

獨(dú)樹一幟的美國則是另外一種風(fēng)情。全部商業(yè)運(yùn)作帶來的問題就是美國整個醫(yī)療體系都是“利”字當(dāng)頭，為了提高利潤，醫(yī)院和診所為有保險的病患提供了過度的醫(yī)療檢查和服務(wù)，醫(yī)療檢查和治療的定價又居高不下。有調(diào)查表明，美國醫(yī)療浪費(fèi)的比例超過30%。此外，不能忽視的是，在Obama Care實(shí)行之前，美國有幾千萬人根本沒有醫(yī)療保險（又有說是超過

1.1億人），這部分人是根本沒能力享受任何醫(yī)療服務(wù)的。奧巴馬總統(tǒng)看不下去了，也開始實(shí)行Obama Care，希望能給所有美國人提供醫(yī)療保障。帶來副作用也是非常明顯的：醫(yī)療費(fèi)用顯著上升、雇傭環(huán)境惡化、政府預(yù)算難以維系。

最后一點(diǎn)也許是各個國家都最“痛”的地方：醫(yī)療體系簡直就是個無底洞。打開OECD各國的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)我們就會發(fā)現(xiàn)，所有國家的人均醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療開銷占GDP的比重都在逐年上漲。冷冰冰的現(xiàn)實(shí)是，擺在眼前的似乎沒有一條好消息可以讓這個數(shù)字能“坐下來歇歇”。老齡化、低出生率、經(jīng)濟(jì)蕭條、就業(yè)納稅人口減少、政府財(cái)政赤字、高負(fù)債、單位醫(yī)療成本提高、醫(yī)護(hù)人員不足這些硬傷似乎都不是短期內(nèi)可以有效解決的。

全球醫(yī)改療效不顯

說了這么多醫(yī)療的“痛”，該怎么解決這個問題呢？

很遺憾，到目前為止，還沒有找到非常有效的答案。如果繼續(xù)保持現(xiàn)在的勢頭，很多國家的醫(yī)療體系都面臨破產(chǎn)的風(fēng)險。

不過，世界各國還是有一些有益的經(jīng)驗(yàn)。比如說，新西蘭政府把全國的藥品采購都集中在一個機(jī)構(gòu)手里。這個機(jī)構(gòu)每年代表政府去和各大藥廠談判，以盡可能低的價格批發(fā)來各種藥物，從而可以降低醫(yī)藥成本。德國和英國政府也主動站出來干預(yù)藥價，對不同類別的藥品給出參考價格，目的是抑制總的藥品開銷。

日本則是在前期保健方面下工夫。政府號召老人多動起來，少吃不健康的食品，這樣可以降低老年人得病的幾率。政府組織了各類“大人俱樂部”，帶著老人們參加各種活動，四處旅游，就是為了他們遠(yuǎn)離疾病。

歐美國家更多地鼓勵健康的生活方式，有的甚至是花巨資修建各種體育及健身設(shè)施。相比連年居高不下的醫(yī)療費(fèi)用，這點(diǎn)一次性投入為主的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)還確實(shí)是小錢。

有人說上個十年是全球醫(yī)改季，世界主要國家，如英國、德國、法國、美國、俄羅斯等等都在進(jìn)行大刀闊斧的醫(yī)療改革。從目前的狀況看，各國醫(yī)改的收效遠(yuǎn)沒有他們設(shè)想得那樣顯著，醫(yī)療這座大山仍然還是壓在各國頭上的大包袱。

責(zé)任編輯：方丹敏