王茂生 亓玉臺(tái) 陳淑華 尹春艷 李耀澤 林巧文

廣東省58家縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革考核指標(biāo)體系的建立與應(yīng)用

王茂生 亓玉臺(tái) 陳淑華 尹春艷 李耀澤 林巧文

文章以提升經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力為研究核心，提出了“四優(yōu)一平”考核指標(biāo)體系，并在全省范圍內(nèi)進(jìn)行推廣運(yùn)用。在對(duì)“四優(yōu)一平”考核指標(biāo)的推廣運(yùn)用實(shí)效進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院在醫(yī)德、技術(shù)、服務(wù)、機(jī)制、費(fèi)用的“四優(yōu)一平”指標(biāo)中都取得了很好的成效。認(rèn)為“四優(yōu)一平”考核指標(biāo)體系可為建立實(shí)現(xiàn)大病不出縣的可持續(xù)發(fā)展運(yùn)行機(jī)制提供參考依據(jù)。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；分級(jí)診療；考核指標(biāo)體系；縣級(jí)公立醫(yī)院

在《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》的施行中,致力于2017年實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，縣級(jí)公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)了大病不出縣。本課題組在深入調(diào)研、分析全省大病不出縣的改革成效和不足的基礎(chǔ)上，旨在建立基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣“四優(yōu)一平”的考核指標(biāo)體系，并對(duì)其進(jìn)行推廣運(yùn)用與實(shí)效驗(yàn)證。

1 指標(biāo)的確立

“四優(yōu)一平”指標(biāo)指的是：職業(yè)素養(yǎng)優(yōu)秀、醫(yī)療技術(shù)優(yōu)異、整體服務(wù)優(yōu)質(zhì)、運(yùn)行機(jī)制優(yōu)良、醫(yī)療收費(fèi)平價(jià)，即醫(yī)德優(yōu)、技術(shù)優(yōu)、服務(wù)優(yōu)、機(jī)制優(yōu)、收費(fèi)平價(jià)。具體包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)及14個(gè)二級(jí)指標(biāo)。采用兩輪Delphi專家咨詢法以及本著操作簡(jiǎn)單實(shí)用、便于縣級(jí)公立醫(yī)院推廣應(yīng)用的指標(biāo)篩選原則[1]，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了篩選，并運(yùn)用層次分析法，確定指標(biāo)權(quán)重系數(shù)[2]。共遴選邀請(qǐng)了33名專家參加咨詢，他們分別工作在政府醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策研究部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門(mén)、高校公共衛(wèi)生教育等領(lǐng)域；年齡集中在40歲～49歲（65%）；本科及以上學(xué)歷占96%；工作年限在20年以上者占83%；副高及以上職稱者占70%；均具有豐富的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)或?qū)W術(shù)研究背景。

本研究中，第一輪、第二輪專家咨詢調(diào)查問(wèn)卷各發(fā)出33份，回收33份，回收率100%，表明專家均很關(guān)心此項(xiàng)研究。在專家咨詢權(quán)威方面，根據(jù)熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均值兩個(gè)因素，得出專家權(quán)威程度系數(shù)（Cr）。第一輪專家咨詢的判斷依據(jù)算術(shù)平均值為0.67，熟悉程度系數(shù)算術(shù)平均值為0.79，得出專家咨詢的權(quán)威系數(shù)為0.73；第二輪專家咨詢判斷依據(jù)算術(shù)平均值為0.65，熟悉程度系數(shù)算術(shù)平均值為0.75，專家咨詢的權(quán)威系數(shù)為0.70。可見(jiàn)兩輪專家咨詢都具有較高的權(quán)威性和可靠性。

在第二輪專家咨詢中，根據(jù)專家評(píng)價(jià)打分，采用了Satty的1～9級(jí)標(biāo)度法確定各因素的重要程度，建立判斷矩陣，得出各層因素的權(quán)重。見(jiàn)表1。

在第二輪指標(biāo)權(quán)重研究結(jié)果表明，要實(shí)現(xiàn)大病不出縣首要解決技術(shù)問(wèn)題，其次在于高學(xué)歷人才的引進(jìn)?！八膬?yōu)一平”指標(biāo)體系的五項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)中“技術(shù)優(yōu)”所占權(quán)重較大，為0.41，“醫(yī)德優(yōu)”權(quán)重為0.05，“服務(wù)優(yōu)”權(quán)重為0.18，“機(jī)制優(yōu)”權(quán)重為0.26，“收費(fèi)平價(jià)”權(quán)重為0.10。這表明“技術(shù)優(yōu)”指標(biāo)在縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)大病不出縣建設(shè)中的重要性與核心作用,即提高醫(yī)療技術(shù)是實(shí)現(xiàn)大病不出縣的重要衡量指標(biāo)。此外，在組合權(quán)重系數(shù)中，排名前三的指標(biāo)為：“縣域內(nèi)住院率（0.21）”、“可開(kāi)展的關(guān)鍵技術(shù)、手術(shù)數(shù)量（0.14）”、“衛(wèi)生技術(shù)人員本科及以上學(xué)歷占比（0.14）”，這3項(xiàng)指標(biāo)中有2項(xiàng)是技術(shù)指標(biāo)，這說(shuō)明提高縣級(jí)公立醫(yī)院的技術(shù)水平成為專家的共識(shí)，人才隊(duì)伍的建設(shè)也是促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展的重要因素之一。權(quán)重較高的還有“社會(huì)第三方滿意度調(diào)查（0.13）”，充分體現(xiàn)了“以提高就醫(yī)滿意度為中心”的服務(wù)理念。

通過(guò)查閱文獻(xiàn)及專家咨詢，綜合分析了2014年～2016年的指標(biāo)數(shù)據(jù)，制定了14個(gè)二級(jí)指標(biāo)的基本標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表2。其中優(yōu)、良、中分別對(duì)應(yīng)分值100分、80分、60分。抽取10家醫(yī)院進(jìn)行自評(píng)考核及第三方測(cè)評(píng)等，得出綜合分值，見(jiàn)表3。

2 指標(biāo)的應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)果

“四優(yōu)一平”的考核指標(biāo)體系在全省58家縣級(jí)醫(yī)院實(shí)行推廣運(yùn)用。這58家醫(yī)院可以分為3種類型，縣域內(nèi)住院率86%以上的為示范型，分別是高州市人民醫(yī)院、連州市人民醫(yī)院、陽(yáng)春市人民醫(yī)院、臺(tái)山市人民醫(yī)院、龍川縣人民醫(yī)院、信宜市人民醫(yī)院、普寧市人民醫(yī)院、羅定市人民醫(yī)院、新興縣人民醫(yī)院、英德市人民醫(yī)院共10家醫(yī)院，其中有2所是三級(jí)甲等縣級(jí)醫(yī)院，而高州市、英德市和新興縣人民醫(yī)院為省衛(wèi)生計(jì)生委確立的綜合改革示范公立醫(yī)院；縣域內(nèi)住院率70%～86%的為推進(jìn)型，有徐聞縣人民醫(yī)院等34家醫(yī)院；縣域內(nèi)住院率70%以下的為帶動(dòng)型，有惠來(lái)縣人民醫(yī)院等14家醫(yī)院。在推廣運(yùn)用“四優(yōu)一平”指標(biāo)體系后，各類型醫(yī)院后得到了長(zhǎng)足發(fā)展。將2015、2016年上半年的縣域內(nèi)住院率相對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，2016年上半年較之2015年上半年，大多數(shù)醫(yī)院的縣域內(nèi)住院率均有一定程度的提高，其中，示范性醫(yī)院提高較明顯。

在3種類型醫(yī)院中，隨機(jī)抽取了粵東、南、西、北、中各兩家共10家醫(yī)院進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)所調(diào)查和收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行檢查和校對(duì)后，采用SPSS和Excel軟件統(tǒng)計(jì)分析和處理，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，見(jiàn)表4、表5。

從醫(yī)德優(yōu)來(lái)看，10家醫(yī)院的政府行風(fēng)、政風(fēng)評(píng)議指標(biāo)均為及格，都有醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，院內(nèi)文化宣傳氛圍濃厚，員工幸福獲得感總體滿意。10家醫(yī)院國(guó)家級(jí)媒體正面宣傳報(bào)道平均有5.7篇，最多報(bào)道33篇；省級(jí)宣傳報(bào)道平均有52.4篇，最多報(bào)道256篇；市級(jí)/縣級(jí)宣傳報(bào)道平均有34.6篇，最多報(bào)道185篇。

表1 縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革考核指標(biāo)體系及其權(quán)重系數(shù)

表2 縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革考核指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表3 2014年～2016年上半年10家醫(yī)院“四優(yōu)一平”指標(biāo)得分情況（分）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院在推廣應(yīng)用“四優(yōu)一平”運(yùn)行體系后，得到了良好的效果。除了門(mén)診及住院滿意度持續(xù)增長(zhǎng)外，第三方滿意度調(diào)查2015年比2014年同比增長(zhǎng)了3.24%,2016年上半年比2015年同比增長(zhǎng)了2.97%?？h域居民常見(jiàn)病、多發(fā)病診療及急危重癥搶救與疑難病的轉(zhuǎn)診能力全面提高，診治關(guān)鍵技術(shù)/手術(shù)數(shù)量、常見(jiàn)?。呻y病種類能力都有著明顯的增強(qiáng)，2016年上半年環(huán)比發(fā)展速度分別為0.50和0.84，衛(wèi)生技術(shù)人員占比、人力資源成本占比、藥品收入占比每年都有所改善，人力資源成本占比從2014年的34.31%、2015年的35.25%，增長(zhǎng)到2016年的35.75%，衛(wèi)生技術(shù)人員占比在3年里也從29.32%增長(zhǎng)到32.17%，藥品收入占比雖在2015年略有上升，但總體逐漸下降，2014年為31.62%，2015年為33.94%，到2016年上半年下降至32.95%。

“醫(yī)德優(yōu)”可確?？h級(jí)公立醫(yī)院正確辦院方向，培育醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德素養(yǎng)?！凹夹g(shù)優(yōu)”有利于加強(qiáng)?？萍夹g(shù)建設(shè)，滿足廣大病人治好病的就醫(yī)需求?！胺?wù)優(yōu)”可提升病人滿意度，提高縣域內(nèi)病人的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量?！皺C(jī)制優(yōu)”有利于建立良性運(yùn)行機(jī)制，保證醫(yī)院服務(wù)能力的持續(xù)提升?！笆召M(fèi)平價(jià)”可減輕病人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)守醫(yī)院的公益性質(zhì)。該指標(biāo)體系的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在3個(gè)方面。

表4 2014年～2016年上半年10家醫(yī)院“四優(yōu)一平”指標(biāo)平均情況 (x±s)

表5 2014年～2016年上半年10家醫(yī)院“四優(yōu)一平”指標(biāo)對(duì)比情況

一是實(shí)現(xiàn)了價(jià)值觀念的“三破三立”，加快了實(shí)現(xiàn)大病不出縣目標(biāo)的步伐。在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院注重在價(jià)值觀念上進(jìn)行“三破三立”，普遍反映出他們更加重視培育核心價(jià)值觀，建立健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，注重媒體的正面宣傳。有的醫(yī)院正面宣傳報(bào)道達(dá)185篇，營(yíng)造了濃厚的正能量的文化氛圍，政風(fēng)行風(fēng)評(píng)議得到認(rèn)可。同時(shí)注重破除醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)院與部門(mén)、部門(mén)與部門(mén)之間的利益博弈觀念，樹(shù)立政府、醫(yī)院、患者利益共同體觀[3]；破除醫(yī)院自身狹隘的利益觀念，樹(shù)立醫(yī)改社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)共贏觀；破除醫(yī)院?jiǎn)T工職業(yè)道德滑坡的利己意識(shí)，牢固樹(shù)立一切為了病人的服務(wù)觀，在提高服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)能力等方面皆有明顯表現(xiàn)。

二是精準(zhǔn)抓住考核指標(biāo)核心內(nèi)容，取得了推廣應(yīng)用的實(shí)效。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院在“四優(yōu)一平”指標(biāo)的量化考核中，對(duì)照指標(biāo)進(jìn)行整改，取得了一定的成效。在技術(shù)發(fā)展合作、人才培育、精細(xì)化管理等方面，部分醫(yī)院有的放矢地建立自主創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)人事薪酬制度、績(jī)效考核改革[4]，建立分級(jí)診療制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，醫(yī)療費(fèi)用增幅減緩，醫(yī)務(wù)人員積極性有效調(diào)動(dòng)，綜合服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量明顯提升，群眾滿意度和獲得感明顯增強(qiáng)。同時(shí)部分醫(yī)院還建立了省、市、縣級(jí)醫(yī)院幫扶發(fā)展的醫(yī)療聯(lián)合體[5]，實(shí)現(xiàn)了大病不出縣的目標(biāo)。示范型醫(yī)院縣域內(nèi)住院率2016年上半年同比增長(zhǎng)1.14%，推進(jìn)型縣域內(nèi)住院率2016年上半年同比增長(zhǎng)1.45%，帶動(dòng)型縣域內(nèi)住院率2016年上半年同比增長(zhǎng)0.13%。

三是實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)公立醫(yī)院改革與發(fā)展、公立與公益的共贏。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中始終堅(jiān)持公立與公益并存，在建立公益性長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制中實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院高速科學(xué)發(fā)展，出院病人滿意度、門(mén)診病人滿意度以及第三方滿意度逐年遞增，出院病人平均滿意度3年里分別是94.83%、95.50%、96.35%，門(mén)診病人平均滿意度3年里分別是84.18%、94.48%、95.74%，第三方滿意度調(diào)查從2014年的88.80%增長(zhǎng)到2016年的94.40%。各醫(yī)院注重采取一系列優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療措施為廣大人民群眾提供了質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、具有顯著公益性的醫(yī)療健康服務(wù)。

雖然 “四優(yōu)一平”考核指標(biāo)體系便于縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行自我檢查和查漏補(bǔ)缺，有利于各醫(yī)院根據(jù)存在缺陷有的放矢地提升服務(wù)能力，有利于政府職能部門(mén)定期檢查及督導(dǎo)推動(dòng)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的提升，但隨著物價(jià)水平的不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用也隨之有所上漲。因此，指標(biāo)體系中的“收費(fèi)平價(jià)”一項(xiàng)難以定性與考核。在今后的研究中，將根據(jù)當(dāng)?shù)厥杖胨竭M(jìn)行綜合考量及進(jìn)一步改善，以使該指標(biāo)體系更加科學(xué)、規(guī)范。

[1] 韓秋霞，方鵬騫，閔銳，等.醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力綜合評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)指標(biāo)及篩選結(jié)果[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015, 31(3) : 232-233．

[2] 張魯豫，李嬡，譚琳琳，等．應(yīng)用德?tīng)柗品ń⑿罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[J]．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012, 29(7) : 514-516.

[3] 史家明.基于服務(wù)能力提升的縣級(jí)醫(yī)院改革發(fā)展實(shí)踐與探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012, 32(7) : 75-76.

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[5] 王茂生，林巧文，陳淑華，等. 廣東省縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革探索[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016, 32(4) : 252-255.

The establishment and application of the comprehensive reform assessment index system of 58 public hospitals at the county level in Guangdong province

Wang Maosheng, Qi Yutai, Chen Shuhua, et al. The People’s Hospital of Gaozhou (Wang Maosheng, Li Yaoze and Lin Qiaowen); Research Institute of Ideological and Political Work of the Health System in Guangdong Province (Qi Yutai); Guangdong No. 2 Provincial People’s Hospital (Chen Shuhua and Yin Chunyan), Gaozhou 525200, Guangdong Province, China

The research core of the paper is improving the service ability of public hospitals at the county level in the economic less-developed areas. The "Four Excellent and One Ordinary" assessment index system is put forward, and popularized and used throughout the province. After the descriptive statistical analysis on the popularizing and using effect of the "Four Excellent and One Ordinary" assessment index system, it is found that public hospitals at the county level in the economic less-developed areas have achieved good results in the "Four Excellent and One Ordinary" index of medical ethics, technology, service, mechanism and expenses. It is believed that the "Four Excellent and One Ordinary" assessment index system can provide a reference for the sustainable development and operation mechanism of treating serious illness without going out of the country.

Reform of the medical and health system; Hierarchical medical system; Assessment index system; Public hospital at the county level

Wang Maosheng, Email:qiaowen@163.com

2016-12-10）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.003

2015年廣東省醫(yī)改辦重點(diǎn)決策咨詢研究項(xiàng)目

525200 高州市人民醫(yī)院（王茂生、李耀澤、林巧文）；廣東省衛(wèi)生系統(tǒng)思想政治工作研究會(huì)（亓玉臺(tái)）；廣東省第二人民醫(yī)院（陳淑華、尹春艷）

王茂生，Email:qiaowen@163.com