何佩佩 殷曉紅 張曉輝

·護(hù)理管理·

腹膜透析患者預(yù)防腹膜炎質(zhì)量核查表的設(shè)計(jì)和應(yīng)用

何佩佩 殷曉紅 張曉輝

目的通過(guò)設(shè)計(jì)和應(yīng)用《預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎質(zhì)量核查表》(以下簡(jiǎn)稱《核查表》)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的潛在危險(xiǎn)因素，以預(yù)防其發(fā)生。方法2013年6月至2014年2月，將自行設(shè)計(jì)的《核查表》共11個(gè)方面、68個(gè)條目應(yīng)用于我院門診規(guī)律隨訪的腹膜透析患者。護(hù)士根據(jù)《核查表》的條目，對(duì)不達(dá)標(biāo)的內(nèi)容進(jìn)行兩輪一對(duì)一再培訓(xùn)。結(jié)果第一輪再培訓(xùn)前后，患者的《核查表》結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第二輪再培訓(xùn)前后，患者的《核查表》結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。應(yīng)用《核查表》后，腹膜炎的發(fā)生率比2012年同期下降，由（95.19±23.99）個(gè)病人月降至（86.48±28.48）個(gè)病人月。結(jié)論應(yīng)用該《核查表》可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者腹膜透析知識(shí)的掌握程度，是腹膜透析護(hù)士開(kāi)展再培訓(xùn)的依據(jù)和評(píng)價(jià)手段之一，還可有效降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率。

腹膜透析；腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；核查表；健康教育

腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)是終末期腎臟病患者的一種居家治療方式，以自我管理為主。在我國(guó)，接受PD的患者大多來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)，生活環(huán)境相對(duì)較差，在PD過(guò)程中較易發(fā)生并發(fā)癥，如PD相關(guān)性腹膜炎（以下簡(jiǎn)稱腹膜炎）等[1]。在PD患者死亡中，腹膜炎是一個(gè)“參與的因素”[2]。此外，腹膜炎可能是PD技術(shù)失敗最常見(jiàn)的原因，且是患者終止PD轉(zhuǎn)至血液透析的一個(gè)主要原因。因此，國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（International Society of Peritoneal Dialysis, ISPD）建議各PD中心應(yīng)持續(xù)關(guān)注PD相關(guān)感染的預(yù)防和治療，特別是腹膜炎的預(yù)防[3]。核查表可以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查，以保證質(zhì)量安全，最早應(yīng)用于航空業(yè)[4]。為了減少腹膜炎的發(fā)生，結(jié)合我院的實(shí)際情況，自行設(shè)計(jì)了《預(yù)防PD相關(guān)性腹膜炎質(zhì)量核查表》 (以下簡(jiǎn)稱《核查表》)，并于2013年6月至2014年2月將其應(yīng)用于我院腹膜炎的預(yù)防控制，取得了較好的效果。

1 核查表的設(shè)計(jì)特點(diǎn)

《核查表》內(nèi)容包括眉欄、核查項(xiàng)目、核查護(hù)士簽名和核查表總分。眉欄部分包括PD患者腹膜透析號(hào)、姓名、病歷號(hào)、植管日期、隨訪日期、透析齡。具體核查項(xiàng)目以ISPD 2011年發(fā)表的降低PD相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)的意見(jiàn)書(shū)[3]為綱領(lǐng)，參照相關(guān)文獻(xiàn)[5-12]，結(jié)合我院具體情況制訂了涵蓋9個(gè)一級(jí)指標(biāo)、51個(gè)二級(jí)指標(biāo)的初稿，通過(guò)2輪Delphi專家咨詢確立《核查表》終稿，包含了11個(gè)方面共68個(gè)條目，具體見(jiàn)圖1。

2 臨床應(yīng)用

2.1 患者的入選標(biāo)準(zhǔn)

入選患者均是我院植管（techoff卷曲管）并在我院定期（1～3個(gè)月）隨訪的PD患者。植管術(shù)前均予預(yù)防性抗生素治療，術(shù)后則均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的7天PD培訓(xùn)課程，內(nèi)容包括腹膜透析操作規(guī)范、出口處護(hù)理、容量管理、居家監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)管理、腹膜炎監(jiān)測(cè)和處理以及意外情況的處理共7個(gè)方面。每例患者出院前均接受病房PD護(hù)士的理論和操作考核，考核合格者方能出院。

2.2 對(duì)PD?？谱o(hù)士的培訓(xùn)

我院的PD專科護(hù)士均已通過(guò)為期3個(gè)月的脫產(chǎn)?？评碚摵筒僮髋嘤?xùn)，并取得PD操作標(biāo)準(zhǔn)證書(shū)。

2.3 核查表的使用方法

2013年6月至2014年2月，將《核查表》應(yīng)用于我院隨訪的PD患者。由PD?？谱o(hù)士對(duì)應(yīng)《核查表》的每一條目核查患者居家PD情況。每一條目達(dá)標(biāo)均記1分，未達(dá)標(biāo)記0分，有a、b、c項(xiàng)的，只核查其中1項(xiàng)即可?？偡肿罡邽?8分，以下情況為不合格：①總分≤54分； ②總分＞54分但帶“*”的其中一項(xiàng)或者多項(xiàng)為0分的。核查為0分的條目在備注中需說(shuō)明原因，并立即進(jìn)行一對(duì)一再培訓(xùn)。對(duì)于不合格的患者將在1周內(nèi)進(jìn)行電話或者門診隨訪跟蹤，以確?；颊哒_執(zhí)行。有效核查表指眉欄填寫(xiě)完整，護(hù)士簽名完整，核查條目無(wú)缺項(xiàng)。

2.4 質(zhì)量控制方法

我院PD患者管理實(shí)行專職護(hù)士和醫(yī)生一站式負(fù)責(zé)制。我院有1名專職隨訪PD醫(yī)生，5名專職隨訪PD護(hù)士，患者置管后隨機(jī)分配隨訪護(hù)士，該護(hù)士將持續(xù)負(fù)責(zé)管理該患者的PD質(zhì)量，直至該患者終止PD治療。隨訪時(shí)，PD醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的腹膜炎治療，PD護(hù)士負(fù)責(zé)患者的腹膜炎評(píng)估和腹膜炎預(yù)防知識(shí)的再培訓(xùn)。其中5名專職PD護(hù)士設(shè)立小組長(zhǎng)1名，與PD病房同屬1名護(hù)士長(zhǎng)管理。

我院每周召開(kāi)1次PD病例討論，每月1次質(zhì)量控制會(huì)議。討論已發(fā)腹膜炎的原因和治療是否規(guī)范和《核查表》中發(fā)現(xiàn)的腹膜炎的潛在危險(xiǎn)因素，以采取更好的措施對(duì)患者進(jìn)行再培訓(xùn)或者其他醫(yī)療干預(yù)來(lái)預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。例如我們?cè)诤瞬闀r(shí)發(fā)現(xiàn)透析齡在半年以上的患者會(huì)不帶口罩就進(jìn)行換液操作，存在發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，我們對(duì)這一類患者進(jìn)行再培訓(xùn)和多次反復(fù)的電話跟蹤回訪，發(fā)現(xiàn)大部分的患者能依從，降低了腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 腹膜炎的監(jiān)測(cè)

腹膜炎的診斷嚴(yán)格按照ISPD腹膜炎指南的要求[13]。應(yīng)用腹膜透析數(shù)據(jù)庫(kù)軟件，及時(shí)登記患者腹

膜炎的發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、原因、癥狀、培養(yǎng)菌、治療情況和預(yù)后。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件。所有正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，應(yīng)用單因素方差分析的Secheffe法和配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用X2檢驗(yàn)。

圖1 預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎核查表

3 結(jié)果

3.1 第一輪再培訓(xùn)前后《核查表》結(jié)果的差異

2013年5月～11月發(fā)放《核查表》260份，回收有效《核查表》243份,為93.47%。我們根據(jù)《核查表》的結(jié)果，對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目逐一告知患者或照護(hù)者存在的風(fēng)險(xiǎn)和正確的處理方法。第一輪再培訓(xùn)后回收核查表199份，為81.89%，其中合格核查表160份，為80.40%。未回收的44份核查表的患者原因分別是:7例接受腎移植手術(shù)，6例因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥改血液透析治療，21例轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)仉S訪，2例死亡，1例失訪。第一輪再培訓(xùn)前后的《核查表》平均分?jǐn)?shù)和合格率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 第一輪再培訓(xùn)前后《核查表》結(jié)果的對(duì)比

3.2 第二輪再培訓(xùn)前后《核查表》結(jié)果的差異

我們根據(jù)第一輪再培訓(xùn)后《核查表》的結(jié)果，對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目再次告知患者或照護(hù)者存在的風(fēng)險(xiǎn)和正確的處理方法。第二輪再培訓(xùn)后回收核查表145份，為90.63%，其中，《核查表》結(jié)果合格的133份，為91.72%。未回收的15份核查表的患者原因分別是:1例接受腎移植手術(shù)，4例因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥改血液透析治療，8例轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)仉S訪，1例死亡，1例腎功能恢復(fù)停止PD。第二輪再培訓(xùn)前后的《核查表》平均分?jǐn)?shù)有所提高，不合格率有所降低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 第二輪再培訓(xùn)前后《核查表》結(jié)果的對(duì)比

3.3 應(yīng)用《核查表》降低了腹膜炎發(fā)生率

應(yīng)用《核查表》后，我院2013年6月至2014年2月腹膜炎的平均發(fā)生率為（95.19±23.99）個(gè)病人月，相比2012年同期（86.48±28.48）個(gè)病人月的發(fā)生率有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.09）。

4 討論

4.1 應(yīng)用《核查表》可達(dá)到防重于治的目的

從未發(fā)生腹膜炎的患者中核查其危險(xiǎn)因素，可杜絕腹膜炎發(fā)生的可能性，改變以往發(fā)生腹膜炎后再進(jìn)行原因調(diào)查的模式。

4.2 強(qiáng)調(diào)針對(duì)性的再培訓(xùn)

再培訓(xùn)對(duì)于減少錯(cuò)誤起著重要的作用。反復(fù)培訓(xùn)可以使大腦從認(rèn)知和軀體兩方面記住操作步驟[14-16]。PD是一項(xiàng)長(zhǎng)期的治療方式，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，患者會(huì)改變其培訓(xùn)過(guò)程中學(xué)到的操作，增加腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn),這些在文獻(xiàn)[6,17]和本文中得到證實(shí)。所以，PD患者的培訓(xùn)也是伴隨一生的。但是再培訓(xùn)不等同新置管患者的初次培訓(xùn)，不能面面俱到，要有針對(duì)性。有報(bào)道[17]稱，長(zhǎng)期PD患者操作不合格率可高達(dá)50%，且患者的不合格環(huán)節(jié)各異。在本研究中，應(yīng)用《核查表》后發(fā)現(xiàn)，30.06%的患者個(gè)人衛(wèi)生差，25.89%的患者不戴口罩操作，41.11%的患者在操作中手污染后沒(méi)有再次洗手，35.51%的患者操作前沒(méi)有檢查腹透液和碘伏帽的質(zhì)量，9.90%的患者重復(fù)使用腹透液袋子和碘伏帽，19.01%的患者對(duì)于導(dǎo)管破損等意外情況忘記如何處理，10.11%的患者在發(fā)現(xiàn)腹透液破損或?qū)Ч芷茡p后將繼續(xù)放液等等。應(yīng)用了《核查表》后，我們能夠直觀地了解到患者的問(wèn)題所在，為針對(duì)性的再培訓(xùn)提供了可靠依據(jù),有利于快速且有效地預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，第一輪的一對(duì)一再培訓(xùn)效果佳，而第二輪的一對(duì)一再培訓(xùn)效果不夠明顯。課題組在討論分析后覺(jué)得原因有二：其一，單一的再培訓(xùn)方式會(huì)使患者或者照護(hù)者產(chǎn)生疲勞或厭煩感，大大降低了再培訓(xùn)的效果，這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尋求多種的再培訓(xùn)方式，比如腎友會(huì)、信息交流平臺(tái)的建設(shè)等。其二，兩次再培訓(xùn)的間隔時(shí)間短，一般為1個(gè)月～3個(gè)月，患者對(duì)第一次再培訓(xùn)的記憶未完全消除，大部分能按正確方法操作。但對(duì)于一些個(gè)人習(xí)慣方面，往往是患者或者照護(hù)者常年積累的，短時(shí)間內(nèi)可能很難糾正，需要在今后多次重復(fù)的再教育中糾正。

4.3 應(yīng)用《核查表》減少了腹膜炎的發(fā)生

腹膜炎一直是PD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是轉(zhuǎn)為血液透析治療的重要原因之一。PD是一項(xiàng)居家治療，由沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的患者或者家屬操作，且我院PD患者一半以上是初中以下文化水平，居住地遠(yuǎn)離醫(yī)院，這些均增加了腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。找到一種可行且高效的培訓(xùn)工具尤顯重要，本研究中的《核查表》即由此構(gòu)建。應(yīng)用《核查表》后，我院2013年6月至2014年2月PD患者腹膜炎的平均發(fā)生率由2012年6月至2013年2月同期的（95.19±23.99）個(gè)病人月，降至（86.48±28.48）個(gè)病人月，即說(shuō)明該《核查表》有利于降低PD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率。

4.4 《核查表》的應(yīng)用前景

該《核查表》可用于PD護(hù)士核查居家PD患者腹膜炎的潛在危險(xiǎn)因素，進(jìn)行針對(duì)性的再培訓(xùn)，糾正患者不正確的操作行為，預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。還可以分析不同透析齡的PD患者在操作依從性上的區(qū)別，為再培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容形式提供一定的依據(jù)。此外，該《核查表》文字通俗，可以應(yīng)用于居家PD患者自行核查操作，督促正確操作習(xí)慣的形成，以預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。

4.5 《核查表》的不足

首先，就《核查表》本身而言，我們依據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)羅列了相關(guān)核查項(xiàng)目，但其內(nèi)容不是一成不變的。隨著新證據(jù)的出現(xiàn)或者臨床實(shí)踐的需要，《核查表》也將不斷更新。其次，《核查表》僅實(shí)施了8個(gè)月，其結(jié)果易受其他因素的影響，后續(xù)需進(jìn)一步追蹤應(yīng)用的結(jié)果，為《核查表》的臨床應(yīng)用提供更加科學(xué)客觀的依據(jù)。再者，該《核查表》條目較多，應(yīng)用時(shí)耗時(shí)較長(zhǎng)，推廣應(yīng)用會(huì)受到一定限制，增加了護(hù)士的工作量，有待日后精簡(jiǎn)，以便于更好地推廣應(yīng)用。

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The design and application of the quality verification form for the prevention of peritonitis by peritoneal dialysis patients

He Peipei, Yin Xiaohong, Zhang Xiaohui. Kidney Disease Center of The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou, China

ObjectiveThrough the design and application of Quality Verifcation Form for the Prevention of Peritonitis by Peritoneal Dialysis Patients (hereinafter referred to as Verifcation Form), to guide the medical staffs to timely fnd the potential risk factors of peritoneal dialysis-related peritonitis of patients and prevent the disease.MethodFrom June 2013 to February 2014, a total of 11 aspects and 68 entries of the Verifcation Form designed by us were applied to peritoneal dialysis patients who regularly came to the outpatient of our hospital for the follow-up. Two rounds of one-to-one retraining were provided to nurses according to the entries in the Verifcation Form for the unqualifed content.ResultsBefore and after the frst round of retraining, the difference of results of the Verifcation Form of patients was statistically signifcant (P＜0.05). Before and after the second round of retraining, the difference of results of the Verifcation Form of patients was not statistically signifcant (P＞0.05). After the application of the Verifcation Form, the incidence of peritonitis was lower than that in the same period in 2012, and the number of patients reduced from (95.19±23.99) to (86.48±28.48).ConclusionWith the Verifcation Form, the mastering of knowledge of peritoneal dialysis of patients can be found. As one of the basis and evaluation methods of the retraining of peritoneal dialysis nurses, it can effectively reduce the incidence of peritoneal dialysis-related peritonitis.

Peritoneal dialysis; Peritoneal dialysis-related peritonitis; Verifcation form; Health education

He Peipei, Email: 54310656@qq.com

2016-10-20）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.012

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心

何佩佩，Email:54310656@qq.com