董玲燕 吳奧燕 謝靜燕

陰道部分封閉術(shù)治療老年女性盆腔器官脫垂的臨床療效

董玲燕 吳奧燕 謝靜燕

目的 探討陰道部分封閉術(shù)治療老年女性盆腔器官脫垂(POP)的安全性及臨床療效。 方法 回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院2012年6月至2015年12月間51例接受陰道部分封閉術(shù)的老年P(guān)OP病人的臨床資料,通過統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期的參數(shù)評價(jià)手術(shù)的安全性,并隨訪評價(jià)手術(shù)的主客觀療效。 結(jié)果 51例病人均安全度過圍手術(shù)期,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快。失訪5例，46例獲隨訪,術(shù)后盆底困擾量表(PFDI-20)評分較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，有3例(6.5%)病人復(fù)發(fā)。 結(jié)論 陰道部分封閉術(shù)是治療老年女性POP的一種安全性高、效果良好的手術(shù)方式。

陰道部分封閉術(shù); 盆腔器官脫垂; 老年女性

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是老年婦女的常見疾病,發(fā)病率約為40%[1]。此類病人多伴有盆底功能障礙,以及排尿、排便異常,生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2]。在眾多POP 的手術(shù)治療方法中，陰道封閉術(shù)對已無性生活要求的婦女及合并其他疾病、年老體弱的婦女來說是較合適的選擇。本研究回顧性分析了我院自2012年6月至2015年12月間51例接受陰道部分封閉術(shù)的老年P(guān)OP病人的臨床資料,現(xiàn)將其臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了我院2012年6月至2015年12月間51例接受陰道部分封閉術(shù)的老年P(guān)OP病人,年齡66～88歲,平均(76.96±5.96)歲。絕經(jīng)年數(shù)10～40年,平均(25.55±6.65)年。產(chǎn)次1～7次,平均(3.37±1.44)次(均為經(jīng)陰道產(chǎn))。其中41例合并高血壓,14例合并糖尿病,8例有腦梗死病史,7例合并心血管疾病,1例有肝硬化史,2例有慢性支氣管炎肺氣腫病史,1例合并腹股溝疝。所有病人按POP定量分析法(POP-Q)分期,Ⅲ、Ⅳ期前盆腔缺陷40例(78.4%),Ⅲ、Ⅳ期中盆腔缺陷29例(56.9%),Ⅲ、Ⅳ期后盆腔缺陷19例(37.2%)。其中2例為全盆底重建術(shù)后復(fù)發(fā),2例為前盆底懸吊術(shù)后復(fù)發(fā),4例為傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā),1例為陰道部分封閉術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)前有排尿異常者35例(68.8%),包括排尿困難、尿頻、尿失禁、尿不盡、漏尿等,其中有2例因尿潴留導(dǎo)致雙腎積水,2例病人脫垂前有壓力性尿失禁(SUI),脫垂后尿失禁消失。排便異常者4例(7.8%),需手助排便。

1.2 圍手術(shù)期處理 病人入院后常規(guī)行婦科檢查,POP-Q評分,同時(shí)完善血常規(guī)、肝腎功能、膀胱殘余尿、婦科B超、宮頸篩查等術(shù)前常規(guī)檢查。對于子宮內(nèi)膜增厚病人行診刮排除子宮內(nèi)膜病變。對合并尿失禁病人行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。對于POP嚴(yán)重不能自行回納病人予脫垂回納后保留導(dǎo)尿。所有病人術(shù)前予雌激素軟膏陰道黏膜局部使用≥2周。術(shù)后常規(guī)使用抗生素72 h。有血栓高風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)后可予抗凝治療預(yù)防血栓。術(shù)后48 h拔除尿管,必要時(shí)行膀胱殘余尿測定。

1.3 手術(shù)方式 51例病人均采用全身麻醉,行陰道部分封閉術(shù)。具體操作: 排空膀胱,分離膀胱陰道間隙及直腸陰道間隙,前壁上至尿道口下方3 cm,下至宮頸外口上1.5 cm,后壁至處女膜緣以上2 cm,剪除分離的陰道前后壁黏膜,兩側(cè)各保留1.5 cm陰道黏膜。宮頸推向上方,可吸收線間斷對縫切除黏膜后的前后壁筋膜,最后連續(xù)縫合兩側(cè)前后壁的黏膜邊緣。中間形成一個(gè)長方形的陰道隔,兩側(cè)各形成一陰道側(cè)溝。術(shù)中39例病人同時(shí)行會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù):根據(jù)病人會(huì)陰裂的大小,橫行剪除會(huì)陰后聯(lián)合表面黏膜約4～6 cm,并切開兩側(cè)會(huì)陰后聯(lián)合黏膜,可吸收線鎖邊縫合后聯(lián)合,皮內(nèi)縫合會(huì)陰體皮膚,抬高會(huì)陰體,縮小會(huì)陰裂。2例合并SUI病人同時(shí)行經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)。1例合并左腹股溝疝病人術(shù)中同時(shí)行左側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)。

1.4 手術(shù)療效評價(jià) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)及手術(shù)并發(fā)癥等。以POP-Q作為客觀療效評價(jià)指標(biāo),盆底困擾量表簡表(PFDI-20)作為主觀預(yù)后指標(biāo)評價(jià)主客觀療效。PFDI-20包括骨盆器官脫垂(pelvic organ prolapsed distress inventory 6,POPDI-6),結(jié)直腸肛門壓力(colorectal anal distress inventory 8,CARDI-8) 和排尿困難(urinary distress inventory 6,UDI-6)3個(gè)欄目。

1.5 隨訪 手術(shù)后1月、3月、6月、1年門診復(fù)診,以后每年復(fù)查1次,有癥狀隨診,復(fù)查時(shí)常規(guī)行婦科檢查了解陰道創(chuàng)面愈合、有無脫垂復(fù)發(fā)等情況,詢問病人主觀癥狀恢復(fù)情況,術(shù)后3月填寫PFDI-20問卷。因年老體弱不能來院隨訪的病人經(jīng)電話隨訪完成生活質(zhì)量調(diào)查問卷。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 51例病人手術(shù)均順利完成,術(shù)中無膀胱、輸尿管、直腸等損傷,無心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后3例病人因合并基礎(chǔ)內(nèi)科疾患轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù),術(shù)后24 h均順利轉(zhuǎn)回普通病房。平均手術(shù)時(shí)間(39.25±17.03) min,術(shù)中平均出血量為(36.08±24.26) ml,術(shù)后平均住院時(shí)間為(4.8±1.44) d,術(shù)后48 h拔除尿管,96.0%(49/51)病人拔管順利,2例拔管后自解小便困難,予再次留置導(dǎo)尿管,訓(xùn)練膀胱功能1～2 d后順利拔管。1例合并房顫病人術(shù)前長期華法林抗凝,入院后予低分子肝素橋接治療,術(shù)后第2天加用華法林后出現(xiàn)陰道出血,考慮凝血功能異常導(dǎo)致出血,予紗布壓迫,調(diào)整華法林用量后血止。所有病人大小便自解順利后出院。

2.2 術(shù)后隨訪情況 46例病人術(shù)后來院隨訪及電話隨訪,隨訪率為90.2%,隨訪3～40月,其中2例術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā),POP-Q分期均為前盆腔缺陷Ⅲ期、中盆腔缺陷Ⅳ期。1例術(shù)后1年復(fù)發(fā),POP-Q分期為中盆腔缺陷Ⅲ期。2例病人術(shù)后出現(xiàn)輕度SUI,無需特殊治療。隨訪中未發(fā)現(xiàn)宮腔積膿、盆腔積膿、宮頸病變、子宮內(nèi)膜病變等情況發(fā)生。獲得隨訪的病人術(shù)后PFDI-20問卷評分各欄目得分及PFDI-20總分均顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

POP是老年婦女的常見疾病,隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高,POP接受治療的病人也逐漸增多。目前POP治療方法包括保守治療及手術(shù)治療,手術(shù)治療針對的是保守治療無效的重度脫垂病人。傳統(tǒng)的陰道前后壁修補(bǔ)復(fù)發(fā)率高。前后盆底網(wǎng)片懸吊術(shù)有手術(shù)創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),但網(wǎng)片的并發(fā)癥及費(fèi)用昂貴是此類手術(shù)的缺點(diǎn)。以上的手術(shù)方式都只能解決相應(yīng)腔室脫垂問題,不能解決多腔室同時(shí)合并脫垂問題。陰道封閉術(shù)是目前少數(shù)能一次解決多個(gè)腔室脫垂的手術(shù)方式之一,且具有手術(shù)創(chuàng)傷小,復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[3]。陰道封閉術(shù)的主要適應(yīng)對象是無性生活要求、無生育要求、合并其他內(nèi)外科疾病的老年女性盆腔臟器脫垂病人。本文51例病人平均年齡為76.96歲,其中80.3%病人合并有高血壓,27.4%合并有糖尿病,15.6%有腦梗死病史,13.7%合并心血管疾病等。本研究所有病人均安全度過圍手術(shù)期,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血少,無嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后恢復(fù)快。該手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)在此體現(xiàn)尤為明顯,可作為治療老年體弱合并多種基礎(chǔ)疾病POP病人的最適宜選擇之一。

表1 病人術(shù)前與術(shù)后3月PFDI-20評分比較,分,n=46)

注:與術(shù)前比較，*P<0.05

有文獻(xiàn)報(bào)道陰道封閉術(shù)治療POP,術(shù)后2周至15年的成功率在91%～100%[4]。本文46例病人術(shù)后獲得隨訪3～40月,失訪5例,隨訪率為90.2%。本研究3例病人術(shù)后復(fù)發(fā),手術(shù)成功率達(dá)93.48%(43/46),與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。本研究51例病人中有9例(17.6%)病人為盆底修復(fù)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)病人,經(jīng)陰道封閉術(shù)后,效果滿意,故陰道封閉術(shù)也可作為復(fù)發(fā)POP的補(bǔ)充手術(shù),是治療復(fù)發(fā)脫垂的有效術(shù)式[5]。盆底器官脫垂手術(shù)的主要目的是通過恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu),調(diào)整泌尿生殖道以及腸道的功能,改善病人生活狀態(tài)。本研究51例病人術(shù)前除有各種不同程度脫垂、下腹墜脹、因長期脫垂導(dǎo)致宮頸、陰道黏膜破損,陰道分泌物增多等癥狀外,68.6%合并排尿異常,7.8%合并有排便異常。術(shù)后病人各種臨床癥狀均得到不同程度的改善。本文通過PFDI-20主觀量表來觀察及評價(jià)手術(shù)前后的生活質(zhì)量,結(jié)果顯示術(shù)后3月病人PFDI-20評分均較術(shù)前明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。故陰道部分封閉術(shù)療效肯定,雖然不能夠達(dá)到盆底組織解剖學(xué)的復(fù)位,但可以有效緩解病人盆腔臟器脫垂癥狀,顯著改善老年P(guān)OP病人的生活質(zhì)量。

本文有3例病人術(shù)后復(fù)發(fā)。其中1例病人術(shù)后1年復(fù)發(fā),考慮病人有慢支病史,術(shù)后長期慢性咳嗽導(dǎo)致脫垂復(fù)發(fā),子宮自一側(cè)陰道側(cè)溝脫出Ⅲ度。予再次行陰道封閉術(shù),術(shù)中加固縫合,術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理及陰道黏膜處理,再次手術(shù)后隨訪至今未復(fù)發(fā)。2例病人術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā),均表現(xiàn)為子宮Ⅳ度膨出、陰道前壁Ⅲ度膨出。1例予行陰式全子宮切除術(shù),1例予行經(jīng)腹全子宮切除+骶骨陰道固定術(shù),術(shù)后隨訪至今未復(fù)發(fā)。

總結(jié)以上經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為減少復(fù)發(fā)、提高療效需做到以下幾點(diǎn):(1)如病人有慢性咳嗽、長期便秘、糖尿病等,術(shù)前應(yīng)先積極治療內(nèi)外科疾患,減少術(shù)后導(dǎo)致復(fù)發(fā)的高危因素。(2)術(shù)前充分的黏膜準(zhǔn)備,避免因黏膜愈合不良導(dǎo)致復(fù)發(fā)。(3)選擇合適的手術(shù)方式,如病人宮頸肥大明顯,子宮大、脫垂嚴(yán)重,病人能耐受子宮切除手術(shù)者,建議行陰式子宮切除后再行封閉術(shù)。(4)術(shù)中注意兩側(cè)保留的陰道側(cè)溝不宜太寬,而且兩側(cè)溝盡量對稱。(5)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病人脫垂發(fā)生前是否存在尿失禁等癥狀,發(fā)現(xiàn)隱匿性尿失禁病人,必要時(shí)術(shù)中同時(shí)行經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)(TVT-O)。據(jù)報(bào)道,POP中合并有潛在SUI者可達(dá)36%～80%[6]。封閉術(shù)后的SUI發(fā)生率為1%～11%[7]。本文報(bào)道的51例病人,同時(shí)行TVT-O手術(shù)者2例。術(shù)后2例出現(xiàn)SUI,發(fā)生率為3.9%,與報(bào)道基本相符。(6)會(huì)陰裂較大者術(shù)后常規(guī)行會(huì)陰體修復(fù)術(shù)修復(fù)時(shí)注意處女膜緣、前庭陷窩及會(huì)陰體的解剖恢復(fù),恢復(fù)會(huì)陰后聯(lián)合原本的生理曲線,避免傳統(tǒng)修補(bǔ)單純抬高會(huì)陰體后形成的隱窩。(7)術(shù)后1月以臥床休息為主,術(shù)后3月內(nèi)盡量避免腹壓增加的動(dòng)作。

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Therapeutic effect of vaginal partial closure operation for elderly female patients with pelvic organ prolapse

DONGLing-yan,WUAo-yan,XIEJing-yan.

DepartmentofGynecology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

Objective To investigate the security and clinical effect of vaginal partial closure operation for elderly female patients with pelvic organ prolapse. Methods Data of 51 patients undergoing vaginal partial closure operation from June 2012 to December 2015 in Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were analyzed retrospectively. The safety and objective curative effects of the vaginal partial closure operation were evaluated. Results Fifty-one cases spend the perioperative period safely. The average time of operation was short. The patients recovered quickly after operation. Three cases(6.5%) of all the 46 cases who were followed up recurred postoperatively. PFDI-20 scores after operation declined obviously than that before operation(P<0.05). Conclusions Vaginal partial closure surgery is safe and effective for elderly women with pelvic organ prolapse.

vaginal partial closure operation; pelvic organ prolapse; elderly female

210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院婦科

謝靜燕，Email：18951670910@189.cn

R 711.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.011

2016-07-15)