中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病學分會皮膚影像學組

·專家共識·

感染性和寄生蟲性皮膚病的皮膚鏡診斷專家共識

中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病學分會皮膚影像學組

皮膚鏡是一種非侵襲性在體診斷技術，初用于色素性皮膚病的診斷，后又廣泛應用于多種常見皮膚病的診斷和鑒別診斷。本共識分別從病毒感染性皮膚病、細菌感染性皮膚病、真菌感染性皮膚病、寄生蟲性皮膚病等幾個方面，詳細闡述幾種常見感染性和寄生蟲性皮膚病的皮膚鏡表現(xiàn)，提供部分感染性和寄生蟲性皮膚病的皮膚鏡診斷和鑒別診斷依據。

1 病毒性皮膚病

1.1 疣 根據疣的臨床表現(xiàn)及部位，皮膚疣可分為尋常疣、扁平疣、跖疣、尖銳濕疣等，疣狀表皮發(fā)育不良也被認為與人乳頭瘤病毒感染密切相關。

尋常疣 尋常疣在皮膚鏡下呈多數緊密排列的乳頭瘤樣結構，乳頭狀瘤中心可見紅色點狀或袢狀血管，周圍繞以白色的暈，似蛙卵樣，這些點狀血管比扁平疣中的稍大，常伴有出血及毛細血管血栓(圖1a)[1]。

扁平疣 扁平疣的皮膚鏡特點為淺褐色至黃色背景上規(guī)則分布的小紅點，這些小紅點也稱為點狀血管，病理上對應為真皮乳頭層毛細血管的頂端(圖1b)[2]。

跖疣 跖疣通常無點狀或袢狀血管，皮膚鏡下可見黃色無結構區(qū)域，其上有多數不規(guī)則分布的紅褐色至黑色小點或線狀條紋(出血)，出血是由于足跖部長期血管壓力較高所致(圖1c)。這些出血點有助于跖疣與胼胝鑒別，后者無出血點，表現(xiàn)為邊界清楚的黃白色均質結構，中央可見紅色至青紫色無結構區(qū)(圖1d)[3]。

尖銳濕疣 尖銳濕疣的常見皮膚鏡模式為非特異性模式、指狀模式、鑲嵌模式及瘤狀模式等，且同一皮損中常有兩種模式并存。鑲嵌模式由多數直徑大小相仿，類似馬賽克的扁平圓形結構組成(圖1e)。瘤狀模式為短的圓形簇集性的瘤樣突起，直徑和長度均相似(圖1f)。指狀模式則表現(xiàn)為多數較長的獨立的指狀突起，直徑相仿，長短不一(圖1g)。尖銳濕疣的皮膚鏡血管表現(xiàn)有小球狀血管、發(fā)夾狀血管及點狀血管等，也有部分皮損無血管表現(xiàn)。此外，尖銳濕疣在皮膚鏡下還可見到色素沉著和角化[4]。

典型的尖銳濕疣通過肉眼觀察易診斷，但某些不典型皮損(尤其是微小的尖銳濕疣)常需與多種疾病相鑒別。皮膚鏡下，尖銳濕疣常見的瘤樣模式和指狀模式與脂溢性角化病的溝壑樣(或腦回樣)結構相似，且點狀及發(fā)夾狀血管、色素沉著、角化等表現(xiàn)既可見于尖銳濕疣，也可見于脂溢性角化病，故某些尖銳濕疣很難與生殖器部位的脂溢性角化病鑒別。由于尖銳濕疣很少見到粉刺樣開口和粟丘疹樣囊性結構，這兩種皮膚鏡表現(xiàn)往往提示脂溢性角化病。前庭乳頭狀瘤又稱假性濕疣，呈前庭上皮或小陰唇內側面質軟的乳頭瘤樣改變，表面光滑，顏色與周邊黏膜相同，無自覺癥狀，易誤診為尖銳濕疣。皮膚鏡下，前庭乳頭狀瘤呈對稱的透明細指狀結構，粗細較均勻或末端略膨大，并行排列，基底彼此獨立，中心可見不規(guī)則的索狀血管(圖1h)。而尖銳濕疣往往為多發(fā)性、形狀不規(guī)則的突起，顏色更白，位于同一基底之上，基底寬大而尖端較細，血管呈團狀。此外，尖銳濕疣的疣體經醋酸白試驗后在皮膚鏡下變白，血管結構幾乎消失，可能是醋酸使疣體表面角蛋白短暫變性，其內血管袢短暫收縮、血流減少所致[5]。上述變化在皮膚鏡下尤為明顯，有助于尖銳濕疣的診斷和鑒別診斷。

疣狀表皮發(fā)育不良 疣狀表皮發(fā)育不良在臨床上分為四型：扁平疣型、花斑癬型、點狀瘢痕型和肥厚斑塊型，常需與花斑癬、扁平苔蘚、脂溢性角化病、扁平疣、銀屑病，甚至不典型痣等皮膚病鑒別。疣狀表皮發(fā)育不良本身無特異的皮膚鏡表現(xiàn)。約30%～50%的疣狀表皮發(fā)育不良皮損隨患者年齡增長，有惡變傾向，最常見的為鮑恩病及鱗狀細胞癌[6]。皮膚鏡的應用有利于我們同時檢查同一患者體表的多個皮損，及早發(fā)現(xiàn)有惡變傾向的皮損并手術切除，改善患者的預后[7]。

1.2 鮑恩樣丘疹病 鮑恩樣丘疹病的發(fā)生與人乳頭瘤病毒HPV-16型感染密切相關。皮膚鏡檢查有助于其與尖銳濕疣、脂溢性角化病等鑒別。鮑恩樣丘疹病的皮膚鏡表現(xiàn)為非特異性模式，淡褐色至黑褐色乳頭瘤樣或角化過度樣外觀，棕灰色無結構區(qū)域，線狀排列的棕灰色小點，并可見小點狀、小球狀或發(fā)夾狀血管(圖1i)[4，9]。

1a:尋常疣;1b:扁平疣;1c:跖疣;1d:胼胝;1e:鑲嵌模式的尖銳濕疣;1f:瘤狀模式的尖銳濕疣;1g:指狀模式的尖銳濕;1h:假性濕疣;1i:鮑恩樣丘疹病

圖1 疣和鮑恩樣丘疹病的皮膚鏡表現(xiàn)

1.3 傳染性軟疣 傳染性軟疣最典型的皮膚鏡表現(xiàn)為病變外周放射狀分布的冠狀血管結構[9]。冠狀血管是一組循序彎曲不分枝的血管，似花冠樣排列在損害的外周(2a)。然而該表現(xiàn)特異性較差，也常見于皮脂腺增生、皮脂腺痣、皮脂腺腺瘤等疾病。一項258例傳染性軟疣的皮膚鏡研究結果顯示，冠狀血管、點狀血管及放射狀血管模式分別見于49.6%、7.4%和4.3%的傳染性軟疣，29.8%的病例同時存在兩種血管模式，最常見冠狀血管模式和放射狀血管模式并存，僅8.9%的病例無血管結構。點狀血管為直徑0.01～0.02 mm的血管，呈點狀，密集排列。放射狀血管指血管呈放射狀分布在病變外周。97.3%的傳染性軟疣皮膚鏡下可見白色或黃白色無定型結構，病理上對應為凸向真皮的棘層肥厚的表皮，其中34.1%為圓形白色無定型結構，22.5%為四葉草形白色無定型結構，26.7%為多葉形白色無定型結構，14.0%為非特異性白色無定型結構。圓形白色無定型結構指皮損中心的白色結構呈單一均質狀，圓形或類圓形(圖2b)。四葉草形白色無定型結構指皮損中心的白色結構呈分散大致均等的四小塊，類似四葉草狀(圖2c)。多葉形白色無定型結構指白色結構形態(tài)和大小不一，散在分布在皮損中心，可包括圓形和四葉草形(圖2d)。白色無定型結構較血管結構更有助于傳染性軟疣與皮脂腺腫瘤的鑒別[10]。

2a:冠狀血管;2b:圓形白色無定形結構，周圍可見點狀血管;2c:四葉草形白色無定形結構;2d:多葉形白色無定形結構

圖2 傳染性軟疣的皮膚鏡表現(xiàn)

2 球菌感染性皮膚病

2.1 禿發(fā)性毛囊炎 禿發(fā)性毛囊炎是一種由金黃色葡萄球菌引起、具破壞性、永久性禿發(fā)的毛囊炎，其皮膚鏡表現(xiàn)詳見毛發(fā)疾病皮膚鏡診斷專家共識[11]。

3 真菌感染性皮膚病

3.1 花斑糠疹 花斑糠疹在皮膚鏡邊界較清楚，可表現(xiàn)為由淡褐色欠清晰的色素性條帶或色素顆粒組成的色素網(圖3a)，某些病例皮損表面可覆有細小鱗屑[12]；也可以表現(xiàn)為淡褐色的均質性色素沉著，而皮溝處色素沉著缺失或減退，形成反向的脫色素網(圖3b)。

3.2 頭癬 頭癬臨床可表現(xiàn)為局灶性的脫發(fā)，多為斷發(fā)，其特征性皮膚鏡表現(xiàn)為逗號狀發(fā)干[13,14]。頭癬有時需要與斑禿、梅毒脫發(fā)等疾病鑒別，詳見毛發(fā)疾病皮膚鏡診斷專家共識。

此外，皮膚鏡檢查在一定程度上可協(xié)助鑒別白癬和黑點癬。白癬多由犬小孢子菌感染引起，皮膚鏡下表現(xiàn)為長短不一的斷發(fā)，肘狀萎縮的發(fā)干，部分斷發(fā)呈螺旋狀，白色光澤性鱗屑附著于發(fā)干，逗號狀發(fā)干并不多見。黑點癬多由斷發(fā)毛癬菌感染引起，皮膚鏡下可見大量逗號狀發(fā)干及夾子狀、問號狀發(fā)干，斷發(fā)緊貼頭皮表面[15]。

3.3 甲真菌病 甲真菌病的皮膚鏡表現(xiàn)在甲板主要有色素沉著、甲剝離(遠端和/或側緣)、大理石樣渾濁區(qū)、出血碎片和縱向條紋(圖3c)，游離緣主要有甲增厚、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲板色素沉著和甲真菌瘤，甲周皮膚則可見干燥和鱗屑[16]。有人對178例臨床診斷的甲真菌病的KOH涂片鏡檢及皮膚鏡檢查分析，將甲真菌病的皮膚鏡模式大致分為四種：短刺狀模式(25.16%)、縱向條紋模式(60.65%)、線狀邊緣模式(21.94%)及遠端不規(guī)則中斷模式(43.22%)。短刺狀模式是指甲剝離區(qū)域近端鋸齒狀參差不齊的邊緣，也稱為鋸齒狀邊緣(圖3d)；縱向條紋模式的縱向條紋被認為是皮膚癬菌沿甲板向甲半月方向侵襲性生長的表現(xiàn)，可出現(xiàn)顏色改變、形成菌落、裂隙或甲下碎片(圖3e)；線狀邊緣模式是指平滑的線狀邊界(圖3f)；遠端不規(guī)則中斷是指增厚的甲板遠端粉碎性的特點，尤其多見于全甲毀損型甲真菌病(圖3g)[17]。在皮膚鏡下選取短刺的尖端(鋸齒狀黃色條紋的近端)，可提高真菌鏡檢的陽性率[18]。

甲真菌病主要與銀屑病和扁平苔蘚的甲病、外傷性甲剝離等甲改變鑒別。銀屑病甲的皮膚鏡特點在甲母質有甲板不規(guī)則的點狀凹陷、甲板粗糙、博氏線、甲變白及斑駁的甲半月；在甲床有甲剝離、油斑、出血碎片及甲下角化過度；甲周皮膚有甲溝炎。點狀凹陷是由于甲母質近端形成缺陷形成的，油斑現(xiàn)象的出現(xiàn)是由于甲床角化不全導致的局灶性甲剝離，也有紅棕色的邊緣，出血碎片為甲床毛細血管出血的結果[16]。扁平苔蘚病甲的皮膚鏡特點在甲母質有甲脆折、甲縱裂、翼狀胬肉；甲床有甲剝離、出血碎片、甲下角化過度、黑甲、甲板粗糙凹陷，還可能有無甲癥，31.65%的病例伴有甲溝炎[19，20]。外傷性甲剝離則表現(xiàn)為較平滑線狀邊緣，在剝離區(qū)域缺乏短刺樣模式的尖峰[21]。

3.4 掌黑癬 掌黑癬是一種淺表性角質層真菌感染，好發(fā)于手掌和足底，臨床特征為棕至黑色無鱗屑的斑疹，常無自覺癥狀，極易誤診為惡性黑素瘤或色素痣。掌黑癬的皮膚鏡表現(xiàn)為淡褐色雜亂稀疏的纖細網狀模式，不規(guī)則塵埃樣、斑點狀色素沉著，或與皮紋不一致的細小束狀、松針狀結構，而無色素網、色素小球、平行皮脊模式、平行皮溝模式、網格樣模式、纖維樣模式等黑素細胞性疾病的皮膚鏡表現(xiàn)(圖3h)[22，23]。

3.5 足菌腫 典型的足菌腫通過臨床表現(xiàn)即可診斷，但某些不典型病例，臨床診斷較為困難，臨床僅見綠豆至黃豆大小紅褐色丘疹、結節(jié)，表面鱗屑，皮膚鏡下發(fā)現(xiàn)簇集性的黃白色小塊狀結構可提示診斷(圖3i)，病理上可能對應為含有顆粒和菌絲的肉芽腫改變，可提示診斷[24]。

3a:花斑糠疹的皮膚鏡表現(xiàn)(不清晰的色素網);3b:花斑糠疹的皮膚鏡表現(xiàn)(脫色素網);3c:甲真菌病的皮膚鏡表現(xiàn);3d:甲真菌病的短刺狀模式;3e:甲真菌病的縱向條紋模式;3f:甲真菌病的線狀邊緣模式;3g:甲真菌病的遠端不規(guī)則中斷模式;3h:掌黑癬的皮膚鏡表現(xiàn);3i:足菌腫的皮膚鏡表現(xiàn)

圖3 真菌性皮膚病的皮膚鏡表現(xiàn)

4 寄生蟲性皮膚病

4.1 疥瘡 皮膚鏡可直接觀察到肉眼難以分辨的疥螨蟲體，對疥瘡的診斷具有重要價值。采用放大倍率10～50倍的皮膚鏡直接觀察皮膚，可找到疥螨。觀察時首先尋找疥瘡隧道，蛇行隧道皮屑翹起明顯處通常為隧道的入口，隧道有小水皰處通常為隧道的盡頭。疥螨常位于隧道盡頭小水皰前數毫米，用酒精棉球擦拭隧道盡頭，可透過角質層在皮膚鏡下見到由疥螨頭部和兩對前腳構成的咖啡色至黑色的等邊三角形，類似噴氣式飛機或三角滑翔機，噴氣式飛機的尾跡部分對應為疥螨的隧道[25，26](圖4a,b)?！拔槽E”處偶可見多數褐色的小點，對應為疥螨的糞便。有時可在皮膚鏡下見到疥螨圓形的身體輪廓，但由于疥螨蟲體呈白色不易尋找，故皮膚鏡下的觀察目標主要為咖啡色至黑色的三角形結構。皮膚鏡診斷疥瘡的靈敏度為91%，特異度為86%，略高于傳統(tǒng)的顯微鏡檢查，且簡便快捷[27，28]。皮膚鏡結合礦物油刮檢法與單純礦物油刮檢法相比顯著提高了疥瘡診斷的準確率[29]。

4.2 虱病 皮膚鏡可直接放大觀察到附著在毛發(fā)上的蟲體或虱卵，以及叮咬所致的小紅點，有助于明確診斷(圖4c, d)。同時，還可辨別體虱、頭虱和陰虱，有助于判斷感染源和感染部位，選擇最佳的治療方案[30]。皮膚鏡還可鑒別活的虱卵和空卵?；畹氖言谄つw鏡下為卵圓形褐色結構，而空卵為半透明結構，具有一水平裂縫的游離緣[31]。

4.3 恙螨皮炎和革螨皮炎 皮膚鏡可觀察到放大的恙螨幼蟲或革螨的蟲體，有助于明確診斷并能辨別其種類[32,33]。

4.4 皮膚蠅蛆病 皮膚蠅蛆病臨床可表現(xiàn)為癤腫樣或匍行疹樣皮損(圖4e)，蠅蛆寄生在皮膚內，局部形成結節(jié)或水皰。癤腫型皮膚蠅蛆病在皮膚鏡下可見中心紅色的小孔，周圍繞以擴張的血管。皮膚鏡可活體動態(tài)觀察蠅蛆的上下運動，運動的蠅蛆頂端可見兩個小黃點，對應為蠅蛆尾端的氣門，蠅蛆潛行至皮下可見皮膚表面留下的紅色小孔[34]。也有人將蠅蛆的皮膚鏡表現(xiàn)形容為鳥足樣結構，對應為氣門，蠅蛆外緣棘冠樣分布的小黑點，對應為蠅蛆體表環(huán)狀排列的黑刺(圖4f)[35,36]。

4.5 潛蚤病 潛蚤病臨床表現(xiàn)為綠豆至黃豆大小的膿皰(圖4g)。皮膚鏡對潛蚤病具有較大的診斷價值。皮膚鏡下皮損處可見一白色至肉色的結節(jié)，中心小孔處可見似靶心的紅棕色結構，對應為潛蚤的后臀部，外圍較寬的白色暈，對應為蟲體擴張的腹部，內含大量蟲卵，白色暈中可透見藍灰色斑，可能對應為潛蚤的外骨骼或原腸(圖4h)[37-39]。

4.6 利什曼病 利什曼病的皮膚鏡表現(xiàn)有紅斑、白色星爆模式、中心潰瘍、黃色淚滴、角化過度及各種血管結構等(圖4i)[40-42]。紅斑、角化過度和血管結構等皮膚鏡表現(xiàn)也常見于其他皮膚病，對皮膚利什曼病的診斷缺乏特異性的診斷價值,白色星爆模式的存在可提供皮膚利什曼病的診斷線索，有助于與其他皮膚病的鑒別診斷[43]。

4.7 皮膚幼蟲移行癥 皮膚幼蟲移行癥又稱匍行疹，其皮膚鏡表現(xiàn)為線狀排列的節(jié)段性分布的半透明淡褐色無結構區(qū)域(圖4j)，對應為線蟲幼蟲的蟲體，空的隧道在皮膚鏡下則可見紅色的點狀血管[1,44]。

4.8 蜱叮咬 蜱叮咬的診斷需要發(fā)現(xiàn)吸附在皮膚表面的蜱。在體觀察蜱蟲時，可將皮膚鏡鏡頭稍微傾斜，以便獲得更加清晰、完整、立體的蜱蟲圖像。皮膚鏡的放大觀察有助于鑒別蜱的種類和所處的生活周期。蜱的幼蟲有6條腿，若蟲和成蟲有8條腿(圖4k)。此外，皮膚鏡的放大觀察還可幫助我們確定蜱拔除后其口器是否殘留在皮膚內(圖4l)[45-47]。

4a:皮膚鏡觀察到的疥螨;4b:疥瘡的皮膚鏡表現(xiàn);4c:陰虱的皮膚鏡表現(xiàn);4d:陰虱虱卵的皮膚鏡表現(xiàn);4e:皮膚蠅蛆病的臨床表現(xiàn);4f:皮膚蠅蛆病的皮膚鏡表現(xiàn);4g:潛蚤病的臨床表現(xiàn);4h:潛蚤病的皮膚鏡表現(xiàn);4i:皮膚利什曼病的皮膚鏡表現(xiàn);4j:幼蟲移行病的皮膚鏡表現(xiàn);4k:皮膚鏡下觀察到的蜱;4l:拔出蜱后皮膚鏡觀察到蜱殘存在皮膚內的口器

圖4 寄生蟲性皮膚病的皮膚鏡表現(xiàn)

5 防止通過皮膚鏡檢查交叉感染的方法

即使每次檢查后對皮膚鏡探頭進行消毒，探頭上檢測到人乳頭瘤病毒的幾率仍較高[48]。為避免各種感染性皮膚病和寄生蟲性皮膚病通過皮膚鏡探頭接觸傳染，建議檢查者使用如下方法：①可選用偏振光非接觸式皮膚鏡探頭，無需與患處皮膚直接接觸；②可將一次性的透明保鮮膜貼附于皮膚鏡探頭表面，其上再涂抹凝膠或礦物油，保鮮膜的隔離可防止皮膚鏡探頭直接與患處接觸；對于面積較大的皮損及生殖器等黏膜部位的皮損，可先涂抹凝膠或礦物油于皮損表面，然后將保鮮膜覆蓋在皮損上，再行皮膚鏡觀察，可避免交叉感染及對鏡頭的污染，確保每個部位均可獲得清晰的皮膚鏡圖像；③將顯微鏡用的載玻片當作一次性的皮膚鏡探頭保護蓋，載玻片置于皮損和皮膚鏡探頭之間，通過透明的載玻片觀察皮損，可防止皮膚鏡探頭感染[49]，同時有利于獲得清晰的圖像，便于觀察和分析，并可濾除部分偽像。

6 結語

感染性皮膚病的診斷以病原學檢查為主要依據，皮膚鏡檢查簡便快捷，可提供大量肉眼直觀不可見的結構信息，在無條件進行病原學檢查的情況下，對感染性皮膚病的診斷起到重要作用。對于某些寄生蟲性皮膚病，由于皮膚鏡可直接放大觀察到寄生蟲的蟲體或蟲卵，可取代顯微鏡檢查，成為該類疾病的重要診斷依據。然而，關于本共識中所涉及到的感染性和寄生蟲性皮膚病的皮膚鏡特點尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學研究，因此在臨床工作中仍需結合病史、臨床表現(xiàn)、病原學檢查以及皮膚病理活檢等進行診斷和鑒別診斷。

參與本共識起草審議工作的專家(按姓氏筆畫順序)：于艷，王宏偉，尤艷，喬建軍，劉華緒，劉潔，孫秋寧，李小紅，李航，吳軍，吳秀娟，鄒先彪，辛琳琳，張凡,張慧敏，陳柳青，陳勝平，林景榮，徐薇，章星琪，董慧婷，溫海，彭才智，雷霞。

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(收稿：2016-08-30)

鄒先彪，E-mail: xbzou@126.com

主要執(zhí)筆者:林景榮，大連醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，116000 鄒先彪，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科，北京，100037