王福軍 劉慧煥 孔小秀 鄔美俊 田 華

·病例報(bào)告·

表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎的大皰性類天皰瘡一例

王福軍 劉慧煥 孔小秀 鄔美俊 田 華

患者，女，73歲。全身散在紅斑水皰、彌漫性色素斑伴瘙癢1年。查體：軀干彌漫性條索狀和漩渦狀黑褐色色素沉著斑及散在綠豆至蠶豆大小不等的水皰，四肢有丘疹、結(jié)節(jié)樣皮損，腹股溝淋巴結(jié)腫大。嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)21.63×109/L，病理支持大皰性類天皰瘡診斷。給予糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤同時(shí)聯(lián)合干擾素α治療后，病情得到明顯緩解。

大皰性類天皰瘡； 嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎； 干擾素α

臨床病例 患者，女，73歲。全身散在紅斑水皰、彌漫性色素斑伴瘙癢1年，患者一年前因雙下肢反復(fù)出現(xiàn)散在紅斑水皰伴瘙癢，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮類天皰瘡(治療不詳)，一年來，水皰反復(fù)發(fā)作，遍及全身，水皰愈合后，出現(xiàn)彌漫性色素沉著斑， 1個(gè)月前因服用中藥(具體不詳)后，病情加重，前來我科就診。

既往史:慢性肺氣腫17年，否認(rèn)家族史。系統(tǒng)檢查：X線片示肺紋理增粗，心電圖右室高電壓，余未見異常。皮膚?？茩z查：軀干彌漫性黑褐色色素沉著斑，早期皮損可見暗紅色斑，多為圓形或橢圓形，部分皮損融合,觸之浸潤(rùn)，無鱗屑。皮損為條索狀和漩渦狀，類似Blaschko線分布。四肢有丘疹、結(jié)節(jié)樣皮損。全身散在綠豆至蠶豆大小不等的水皰，皰壁厚，水皰不易破潰，尼氏征陰性，口腔、外陰等黏膜部位未見皮損。雙腋下、腹股溝明顯淋巴結(jié)腫大，最大約栗子大小，觸之質(zhì)硬，無壓痛(圖1～3)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)21.63×109/L，比值65.94%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.52×109/L，比值18.34%；乳酸脫氫酶572 U/L，肌酸激酶282 U/L，肌酸酶同功酶38.0 U/L，羥丁酸脫氫酶313 U/L。免疫球蛋白A 6.49 g/L，免疫球蛋白G 14.57 g/L，血沉、凝血正常范圍，抗核抗體譜、ANCA及腫瘤標(biāo)記物篩查陰性。血涂片無異形細(xì)胞，骨髓穿刺未做。取水皰處病理檢查：表皮下水皰形成,皰液及真皮淺層可見嗜酸粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4)，直接免疫熒光檢查示:皮膚基底膜帶處C3及IgG呈線狀沉積(圖5)。再取肥厚皮損病理示：棘層不規(guī)則肥厚，基底層色素增多,真皮淺層嗜色素細(xì)胞，真皮淺層及血管周圍可見較多淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖6)。入院診斷：大皰性類天皰瘡；嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎。入院后，予以甲潑尼龍40 mg/日靜滴，甲氨蝶呤10 mg/周靜推，同時(shí)對(duì)癥支持治療，一周后，病情未控制，遂甲潑尼龍60 mg/日，同時(shí)加干擾素α-2b 150萬U隔日一次肌注，1個(gè)月后，甲潑尼龍已減至40 mg/日，全身色素沉著減輕，腋下、腹股溝腫大的淋巴結(jié)消退，無新起水皰，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，同時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞下降，肝功輕度異常。停干擾素及甲氨蝶呤，加改善造血功能及保肝藥物，糖皮質(zhì)激素緩慢減量，出院3個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)。

討論 大皰性類天皰瘡是一種自身免疫性皮膚病,抗體在相應(yīng)的靶抗原表位結(jié)合，激活補(bǔ)體，釋放一系列炎癥因子及溶酶體酶，導(dǎo)致基底細(xì)胞膜半橋粒和錨絲等斷裂及消失，形成表皮下水皰。

該患者水皰經(jīng)組織及免疫病理檢查均支持大皰性類天皰瘡的診斷，但血液中嗜酸粒細(xì)胞高達(dá)21.63×109/L，同時(shí)，全身出現(xiàn)紅斑、丘疹及彌漫性色素沉著多形性皮損，考慮與嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎主要分2型:一型為瘙癢性紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、蕁麻疹等損害；二型為水皰、離心性環(huán)形紅斑、紅皮病和黏膜潰瘍[1]。王媛等[2]回顧32例嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎的患者，發(fā)現(xiàn) 2 例開始為浸潤(rùn)性紅斑或丘疹，3 個(gè)月后足背及足底出現(xiàn)緊張性水皰及大皰，尼氏征陰性，但有關(guān)水皰的病理特點(diǎn)卻無報(bào)道。本患者全身彌漫性條索狀和漩渦狀黑褐色斑塊，較罕見，病理上雖未見典型“火焰像”，但血管、真皮周圍較多嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)符合嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎的皮損特點(diǎn)。

圖1 軀干彌漫色素沉著斑 圖2 腹部暗紅色斑塊，散在水皰及腹股溝淋巴結(jié)腫大 圖3 左上肢泛發(fā)丘疹、結(jié)節(jié)及斑塊

圖4 表皮下水皰,皰液及真皮淺層可見嗜酸粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100) 圖5 直接免疫熒光檢查：皮膚基底膜帶見C3及IgG呈線狀沉積(×40) 圖6 棘層肥厚，基底層色素顆粒增多,真皮淺層少量嗜色素細(xì)胞，真皮淺層及血管周圍較多淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×200)

等

大皰性類天皰瘡患者常伴外周血嗜酸粒細(xì)胞升高，且與病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)，嗜酸粒細(xì)胞越高,提示病情越重[3]。該患者究竟是大皰性類天皰瘡引起繼發(fā)嗜酸粒細(xì)胞升高還是原發(fā)嗜酸粒細(xì)胞增多促進(jìn)本病加重，尚需研究。

系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是目前治療該病的首選藥物，甲氨蝶呤除了抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體外，可影響細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)，減少IL-5水平，IL-5是誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞成熟分化的重要細(xì)胞因子，從而可迅速減少組織和血液中的嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量[4]， 但該患者聯(lián)合二者治療后不能有效控制本病，考慮到患者年齡較大，并已出現(xiàn)骨髓抑制，所以采用干擾素治療，病情得到明顯緩解，嗜酸粒細(xì)胞恢復(fù)正常。

干擾素-α可拮抗Th2細(xì)胞，調(diào)控IL-5轉(zhuǎn)錄水平，還可直接與嗜酸粒細(xì)胞上IFN-α受體結(jié)合上調(diào) IFN-γ合成、抑制 T 細(xì)胞、肥大細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生嗜酸粒細(xì)胞活化因子，從而抑制嗜酸粒細(xì)胞的活化、增殖及趨化[5]。臨床可以考慮用于大皰性類天皰瘡合并嗜酸粒細(xì)胞升高的患者。

[1] 瞿鎮(zhèn)，許愛娥.嗜酸粒細(xì)胞增多性皮炎24例分析[J].中華皮膚科雜志,2006,39(10):606-607.

[2] 王媛，陶艷霞，萬屏，等.嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎32例臨床分析[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2014,28(2):143-146.

[3] 左亞剛,劉冰,李麗,等.嗜酸粒細(xì)胞水平與大皰性類天皰瘡激素應(yīng)用劑量間的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(2):130-133.

[4] Dahlman-Ghozlanl K, Ortonnel JP, Heilborn JD. Altered tissue expression pattern of cell adhesion molecules, ICAM-1, E-selectin and VCAM-1, in bullous pemphigoid during methotrexate therapy[J]. Experimental Dermatology,2004,13:65-69.

[5] Butterfield JH. Interferon treatment for hypereosinophilic syndromes and systemic mastocytosis[J]. Acta Haematol,2005,114(1):26-40.

(收稿：2015-07-28)

Report on a bullous pemphigoid case manifested as eosinophilia dermatitis.

WANGFujun,LIUHuihuan,KONGXiaoxiu,WUMeijun,TIANHua.

DepartmentofDermatology,theThirdHospitalofBaogang,Baotou014010,InnerMongolia,China

s:WANGFujun,E-mail: 103628681@qq.com

A 73-year-old woman presented with scattered erythema and blisters, generalized hyperpigmentation on the body accompanied by itching for 1 year. Physical examination showed generalized funicular and whorled hyperpigmentation on her trunk. There were some bullae on the trunk and scattered papules or nodules on the extremities with inguinal lymph node enlargement. The eosinophil counts was 21.63×109/L. Pathological manifestation of blister was bullous pemphigoid. Her condition was relieved significantly after given glucocorsteroid and methotrexate with interferon-α.

bullous pemphigoid; eosinophilia dermatitis; interferon α

內(nèi)蒙古自治區(qū)包鋼三醫(yī)院皮膚科,包頭市,014010

王福軍，E-mail: 103628681@qq.com