崔應(yīng)麟教授臨證驗(yàn)案三則

王曉克??袁志華??崔應(yīng)麟

【摘要】介紹河南名中醫(yī)崔應(yīng)麟教授治療鼻鼽（肺脾腎俱虛）、眩暈（肝血不足，肝陽(yáng)上亢）、腦積水（瘀水互結(jié)、痰熱腑實(shí)、清竅郁閉）三則病案，以體現(xiàn)其臨證中運(yùn)用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、治病求本、因時(shí)制宜等中醫(yī)思想及方藥特色。

【關(guān)鍵詞】臨證驗(yàn)案；鼻鼽；眩暈；中風(fēng)；腦積水

【中圖分類號(hào)】R856.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）01-0059-03

Abstract：

Keywords：

崔應(yīng)麟為河南中醫(yī)藥大學(xué)教授，河南省第二屆名中醫(yī)，師從于中醫(yī)名家石冠卿，學(xué)崇內(nèi)經(jīng)，勤于臨證，精專內(nèi)科雜癥，又旁及急癥、溫病、五官。吾師在臨證中運(yùn)用中醫(yī)思維，組方精當(dāng)，效果顯著，茲整理崔應(yīng)麟教授臨證驗(yàn)案三則，現(xiàn)介紹如下。

1鼻鼽

楊某，男，34歲，于2015年9月25日初診?；颊咭浴傲髑逄?，噴嚏伴頭暈、乏力1周”為主訴來(lái)診。素有鼻疾，常患傷風(fēng)，近一周來(lái)流清涕不止，偶間雜黃色粘稠涕，日用紙巾無(wú)數(shù)，頻繁噴嚏，鼻塞，每于晨起時(shí)癥狀尤重，伴有頭沉，昏懵，乏力，易汗，畏寒，納可，因鼻不適影響眠差，嚴(yán)重影響日常，甚為苦惱。查舌體大而質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。中醫(yī)診斷：鼻鼽；虛勞。辨證：肺脾腎俱虛，腎陽(yáng)虛尤甚。治則：溫腎助陽(yáng)，補(bǔ)益脾肺。處方：黃芪60g，炒白術(shù)9g，防風(fēng)9g，蒼耳子9g，辛夷花9g（包煎），白茅根15g，絲瓜絡(luò)12g，鹿角霜12g，鹽杜仲10g，陳皮12g，制巴戟天12g，薄荷6g，懷菊花12g。7劑，日一劑，水煎400mL，分早晚兩次于飯后溫服。

2015年10月2日二診，服上藥后患者流涕、噴嚏、頭昏、乏力等癥狀明顯緩解，仍有汗出、畏寒，在原方基礎(chǔ)上繼續(xù)辯證治療，再服藥1周 。隨訪3個(gè)月余，患者偶于受寒熱等刺激后流少量清涕，無(wú)頭昏、乏力、畏寒等癥，于生活已無(wú)明顯影響。

按：《素問(wèn)玄機(jī)原病式》記載：“鼽，出清涕也。”“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也”。指出鼻鼽具有清水涕、鼻癢、噴嚏3個(gè)特點(diǎn)，與以流黃膿涕為特點(diǎn)的鼻淵有明顯不同。隋代巢元方在《諸病源候論·卷二十九·鼻病候》中指出“肺氣虛汗，衛(wèi)氣不固，腠理疏松，易感風(fēng)寒之邪…發(fā)為鼻鼽”。明代張景岳于《景岳全書·卷十七·雜癥·鼻癥》中載“凡由風(fēng)寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞而多鼽嚏”?？芍趋∽儾课辉诒牵c肺臟關(guān)系密切，多由風(fēng)寒之邪入侵而觸發(fā)，發(fā)病機(jī)制為內(nèi)虛外實(shí)，故近現(xiàn)代醫(yī)家在診治鼻鼽時(shí)有從內(nèi)虛入手，又從外實(shí)論治。內(nèi)可從肺氣虛、腎氣虛、腎陽(yáng)虛、脾氣虛，亦有從肺熱，肝郁治療；外可從風(fēng)邪、寒邪、熱邪論治[1]。崔應(yīng)麟教授結(jié)合鼻鼽病人多伴有神疲乏力，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，自汗，怕冷，舌淡胖大，脈弱無(wú)力等，認(rèn)為鼻鼽多屬虛實(shí)夾雜之癥，尤以虛為主，病變臟腑涉及肺脾腎三臟，治療當(dāng)以補(bǔ)虛扶正，平補(bǔ)肺脾腎三臟為基礎(chǔ)。本案中即肺脾腎三臟俱虛，尤以腎陽(yáng)虛損為主。方中包含玉屏風(fēng)散，益氣固表止汗，黃芪大補(bǔ)上中下三焦之氣，防風(fēng)補(bǔ)肺氣，固表驅(qū)邪，白術(shù)配合陳皮健脾益氣，化痰祛濁。鹿角霜、巴戟天、鹽杜仲性溫，歸腎經(jīng)，共奏補(bǔ)腎助陽(yáng)，益精血之功。蒼耳子、辛夷花、薄荷、菊花共同發(fā)散在表之風(fēng)痰濁邪，通利鼻竅。白茅根、絲瓜絡(luò)善于清熱通絡(luò)，利水驅(qū)邪，使機(jī)體痰濁濕邪沿經(jīng)絡(luò)從下竅而去。

2眩暈

李某某，女，63歲，退休人員，于2016年4月1日初診。主訴：頭暈伴乏力，汗出10余天。患者于10余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭部昏懵不適，伴有汗出增多，周身乏力，易疲勞，兩目干澀昏花。既往高血壓病病史。診其面色偏黃，舌體淡胖，邊有齒痕，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：眩暈。辨證：肝血不足，肝陽(yáng)上亢。治則：補(bǔ)養(yǎng)肝血，平肝熄風(fēng)。處方：當(dāng)歸15g，川芎12g，生地黃12g，柴胡9g，白蒺藜15g，枸杞10g，野菊花15g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，小麥30g，炙甘草6g，生白芍15g。7劑，每日1劑，水煎取汁400mL，分兩次服用。囑其勿勞累，暢情志，適當(dāng)戶外活動(dòng)，多食用時(shí)令蔬果。

2016年4月8日二診：自覺(jué)服用上方后頭目較前清利，偶有頭暈發(fā)作，周身乏力、兩目干澀及易汗之癥亦有所改善。診其舌脈：舌體稍大，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦。繼續(xù)原方鞏固治療1周。

2016年4月15日三診：服上方后，頭暈未再發(fā)作，易汗，乏力，雙目干澀之癥得到明顯緩解，昨日因感受風(fēng)熱之邪出現(xiàn)咳嗽，咳少量黃白色黏痰。診舌脈見(jiàn)舌邊尖紅，苔薄黃，脈略浮。在原方基礎(chǔ)上加桑葉、黃芩、魚腥草等清肺化痰之物，繼服3劑。后隨診4個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本案所患系肝血不足之眩暈，“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，肝屬木，為剛臟，主升發(fā)，病理上常見(jiàn)肝陽(yáng)上亢，肝氣上逆，易攜氣血上犯清竅，發(fā)為眩暈，是以臨床上眩暈責(zé)之于肝。崔老師在從肝論治的基礎(chǔ)上再辨病性，分為肝陽(yáng)上亢，肝郁化火，肝氣郁結(jié)、血瘀阻絡(luò)，肝脾不和、肝血不足等。本案中患者于春季發(fā)病，此時(shí)自然界事物升發(fā)，萬(wàn)物以榮，肝與春相應(yīng)，借春氣使肝陽(yáng)、肝氣升發(fā)。陽(yáng)盛則生火傷陰，致陰精不足，猶如吳鞠通在《溫病條辨》所云“春氣溫，陽(yáng)氣發(fā)越，陰精不足以承之”[2]。又加之春季氣溫漸升，腠理疏松，毛孔開(kāi)泄，津液隨肝氣的疏泄，陽(yáng)氣的熏蒸而外泄，造成津液耗傷?！鹅`樞》載“津液和調(diào)，變化而赤為血”、“奪汗者無(wú)血”，津血同源，汗出則傷血。再則春季肝旺，克傷脾土，脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源，加重肝血虧虛。肝血虧虛，無(wú)以濡養(yǎng)腦竅則頭暈、眼花，面色無(wú)華；心失所養(yǎng)則不寐、心悸。舌胖大，邊有齒痕，質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦數(shù)為肝血不足之征。方中以四物湯養(yǎng)血調(diào)血，滋陰柔肝，配合枸杞、菊花入肝經(jīng)，平肝陽(yáng)，清肝火，益精明目。煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥合用益氣固表，收斂過(guò)度外泄之陰精，又能養(yǎng)心寧心。炙甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)益脾氣，與白芍同用，酸甘化陰。運(yùn)用柴胡疏理肝氣，與酸斂收澀之藥共用，寓意靜中求動(dòng)，不違肝氣暢達(dá)之情。本案中吾師綜合用于中醫(yī)治病求本，因時(shí)制宜，人與自然相統(tǒng)一的原則，使肝血得補(bǔ)，腦竅、雙目、四肢得充養(yǎng)則病愈。

3腦積水

姬某，女，70歲，無(wú)業(yè)人員，2014年4月2日初診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)不利伴頭暈、惡心、嘔吐，遂至安陽(yáng)市燈塔醫(yī)院就診，后確診為“蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦積水”，經(jīng) 20余天治療后患者仍有言語(yǔ)不清，其他癥狀明顯改善，后帶藥離院。2d前上述癥狀再發(fā)加重伴反應(yīng)遲鈍、飲水嗆咳，遂至河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院治療，后其主治醫(yī)師邀崔老師會(huì)診，時(shí)癥見(jiàn)患者頭暈，惡心欲嘔，反應(yīng)遲鈍，飲水嗆咳，言語(yǔ)不清，無(wú)法行走，乏力，納差，夜眠差，大便3日未排，小便黃，舌質(zhì)黯紅，苔黃厚膩，脈弦滑稍數(shù)。查體：言語(yǔ)不清，反應(yīng)遲鈍，記憶力、定向力、計(jì)算力、理解力均明顯減退，頸軟，四肢肌力正常，右側(cè)肌張力高，右側(cè)腱反射減退，雙側(cè)掌頜反射（+），雙側(cè)巴氏征（-），閉目難立征（+），跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，余未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.腦積水；3.高血壓病2級(jí)。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（瘀水互結(jié)、痰熱腑實(shí)、清竅郁閉）。治則：祛瘀利水，通腑泄熱，開(kāi)竅醒神。處方：大黃10g，水蛭10g，冰片3g（烊化）。水煎取400mL日2次，直腸滴注，囑患者灌腸后保留0.5h后再排便。同時(shí)配合改善腦代謝、腦循環(huán)、降壓治療。

2014年4月9日二診，患者未再出現(xiàn)嘔吐，自覺(jué)頭暈、乏力癥狀減輕，反應(yīng)較前靈敏，行走困難，需人扶持，言語(yǔ)不利，舌苔變薄，脈弦滑。繼續(xù)上方治療7d。

2014年4月11日三診患者嘔吐、頭暈、乏力消失，行走平穩(wěn)，反應(yīng)靈敏，言語(yǔ)不利較前改善，二便正常。隨后出院，隨訪4個(gè)月未再發(fā)做。

按：本案中患者先有蛛網(wǎng)膜下腔出血，后繼發(fā)腦積水，糾其原因則為厥陰風(fēng)木妄動(dòng)，太陰脾土受侮，土不治水，木郁水泛，風(fēng)木挾水氣上沖腦絡(luò)，則見(jiàn)眩暈，惡心，嘔吐，舌為心之竅，水氣凌心，則見(jiàn)語(yǔ)言蹇澀，土虛木郁，則見(jiàn)肢體困乏少力，邁步不穩(wěn)。結(jié)合脈弦滑，舌質(zhì)暗，舌下絡(luò)脈迂曲，足矣明證。本方藥物為大黃、水蛭、冰片?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載大黃有“主下瘀血，破癥瘕積聚，留飲宿食……推陳致新，通利水谷”之用，故用大黃，性苦味寒，入氣分則清瀉陽(yáng)明燥熱；入血分則通上下竅之瘀血，痰瘀同源，瘀去則痰自隨之而去，濁邪得降，則清陽(yáng)復(fù)升，上榮清竅?！侗窘?jīng)》記載水蛭具有“逐惡血瘀血月閉，破血瘕積聚，利水道”之用，水蛭可并走水血，配伍大黃使血水分利，則兩邪自除。冰片，芳香走竄，開(kāi)竅醒腦，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，為諸藥之走卒，使得大黃、水蛭直達(dá)病所，共奏祛瘀利水，瀉熱祛濁、行氣開(kāi)竅之效，使邪無(wú)所藏，效專力宏，邪去則正安。崔應(yīng)麟教授認(rèn)為本病病位在腦，與大腸關(guān)系密切，腦出血發(fā)生后，離經(jīng)之血阻礙氣機(jī)，氣滯津停，水失輸布，停聚于腦，則發(fā)為腦積水。大腸傳化糟粕，為傳導(dǎo)之官，與胃氣的通降，肺氣肅降等關(guān)系密切，痰濁實(shí)邪客于大腸，通過(guò)經(jīng)脈循行上擾腦竅，或產(chǎn)生變證致熱極生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)，迫血妄行，復(fù)使血溢脈外，同時(shí)神機(jī)失用，臟腑失調(diào)，氣機(jī)愈加壅滯，腸腑傳導(dǎo)失司，濁邪不降，痰熱膠結(jié)，以致腑氣不通，加之病人制動(dòng)，或?qū)矣妹撍畡?，則腸燥便秘，更易形成腑實(shí)之證。《素問(wèn)·六微旨大論》述：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！?，腸腸為人體分清泌濁之所，本病由于濁邪阻滯腸腑，胃腸之氣不得相承，升降乖戾，則至傳導(dǎo)失司，清濁失分，故而邪氣上擾神明；《傷寒論》陽(yáng)明病篇所述陽(yáng)明病多具腦系疾病臨床癥狀，如大承氣湯類所述陽(yáng)明熱邪與燥屎搏結(jié)，腑氣不通，濁邪上擾神明；抵擋湯類證中述瘀熱結(jié)于陽(yáng)明而發(fā)神志疾病，故可知大腸與腦聯(lián)系密切[3]。中醫(yī)直腸滴注療法在治療腦血管疾病方面已得到廣泛應(yīng)用，且效果顯著[4]。直腸滴注療法可使藥物直達(dá)病所，滌蕩腸腑，瀉下瘀熱毒邪之力顯著，實(shí)邪得去，則氣機(jī)得復(fù)，清陽(yáng)上榮，則神機(jī)復(fù)明。

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（編輯：梁志慶）