晚期胰腺癌介入治療臨床操作指南(試行)

中國癌癥研究基金會介入醫(yī)學(xué)委員會

晚期胰腺癌介入治療臨床操作指南(試行)

中國癌癥研究基金會介入醫(yī)學(xué)委員會

胰腺腫瘤； 介入治療； 診療準(zhǔn)則

1 晚期胰腺癌的定義

本指南所指晚期胰腺癌(advanced pancreatic carcinoma，APC)為胰腺導(dǎo)管細胞癌，已發(fā)生局部和(或)遠處轉(zhuǎn)移，無法進行外科手術(shù)切除[1]，TNM分期在T3N0M0以上，具體分期見表1。

表1 TNM及病理分析系統(tǒng)(AJCC第七版)[2]

胰腺癌是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，全國腫瘤登記中心在《CA：A Cancer Journal for Clinicians》雜志上發(fā)表了2015年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，估計中國2015年新增430萬癌癥病例，癌癥死亡病例超過280萬[3]。肺癌、胃癌、胰腺癌等10種腫瘤是我國主要的惡性腫瘤，約占全部新發(fā)病例的75%，是目前國內(nèi)主要的腫瘤死因，約占全部腫瘤死亡病例的80%。其中，胰腺癌的發(fā)病率在2000年-2011年是上升的，男性胰腺癌病死率居第7位。

胰腺癌分期不同，治療方案選擇也各不相同[4]。早期胰腺癌首選手術(shù)切除。Whipple手術(shù)仍為目前主要手術(shù)方式，但手術(shù)難度大，術(shù)后易發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥。中晚期胰腺癌，傳統(tǒng)治療方法主要是靜脈化療和放療[5-9]。近年來，中晚期胰腺癌介入治療應(yīng)用范圍日趨廣泛，手術(shù)切除有困難、伴隨病變較多不宜手術(shù)、不愿意接受手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，以及出現(xiàn)梗阻性黃疸、肝轉(zhuǎn)移、劇烈腰背部疼痛能耐受全身化療患者，均可采取敏感藥物經(jīng)導(dǎo)管直接灌注、放射性粒子植入、介入性生物治療，也可以通過經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流、膽管內(nèi)支架置入等解除黃疸等并發(fā)癥。

2 APC介入治療的幾個基本概念

2.1 經(jīng)皮胰腺穿刺活組織檢查術(shù) 經(jīng)皮胰腺穿刺活組織檢查術(shù)是經(jīng)皮穿刺獲取所需部位胰腺活組織，經(jīng)過檢驗，明確胰腺病變的細菌學(xué)、細胞學(xué)和組織病理學(xué)診斷，甚至基因診斷與測序，從而提高胰腺病變診斷的精確率，以指導(dǎo)進一步臨床治療。

2.2 動脈內(nèi)灌注化療術(shù)(transarterial infusion chemotherapy,TAI)

2.2.1 定義 TAI是指經(jīng)動脈內(nèi)將導(dǎo)管或微導(dǎo)管插入到胰腺癌病灶主要供血動脈(如胃十二指腸動脈等)[10]，根據(jù)臨床資料確定相應(yīng)化療藥物及其方案，將藥物在一定時間內(nèi)(一般30～45 min)經(jīng)導(dǎo)管灌注到腫瘤組織內(nèi)。

2.2.2 原理 通過導(dǎo)管經(jīng)動脈進入腫瘤的供血動脈內(nèi)再進行化療藥物的灌注，藥物分布不受全身無關(guān)的血流影響，腫瘤區(qū)域是全身藥物分布量最多且濃度最高的地方，即使以少于靜脈給藥量的劑量進行灌注，腫瘤區(qū)域的藥物濃度仍遠高于全身的藥物濃度，其隨血液循環(huán)流至全身其他地方的藥物同樣對靶器官外可能存在的其他轉(zhuǎn)移性病灶起作用，是一種微創(chuàng)、相對高效，同時也兼顧局部和全身的治療方式。

2.2.3 分類 依據(jù)注射方式可分為：(1)持續(xù)性動脈內(nèi)灌注化療術(shù)(continuous transarterial infusion chemotherapy，cTAI)，一般要求留置動脈導(dǎo)管，灌注時間依據(jù)腫瘤生物性特性以及所選擇藥物的時間濃度曲線決定；(2)沖擊性動脈內(nèi)灌注化療術(shù)(bolus transarterial infusion chemotherapy，bTAI)，亦稱團注灌注化療，灌注時間一般在30～45 min，多在腫瘤血供豐富時進行。依據(jù)注射部位和藥物是否加熱，還可分為區(qū)域性灌注化療和加熱灌注化療。

2.3 經(jīng)皮125I粒子植入術(shù)

2.3.1 定義 經(jīng)皮125I粒子植入術(shù)是指在局麻下，采用CT掃描等影像定位技術(shù)[11]，依據(jù)模擬的放射治療系統(tǒng)(treatment planning system，TPS)確定靶區(qū)和粒子植入的數(shù)目，采用直接穿刺的方法將125I粒子植入到胰腺癌和轉(zhuǎn)移病灶組織中，使腫瘤組織細胞發(fā)生壞死。

2.3.2 原理 胰腺癌屬于低氧性腫瘤，對常規(guī)放療不敏感。而125I粒子半衰期為60.14 d，能持續(xù)釋放γ射線。γ射線是原子核受激輻射的，比X射線光子能量高，波長更短，穿透能力更強，可持續(xù)破壞腫瘤細胞的DNA合成，從而阻止腫瘤細胞增殖；同時125I粒子所釋放的γ射線為低能量射線，有效照射距離在1.0～2.0 cm，不容易對周圍正常組織造成損傷。

2.4 經(jīng)皮射頻/微波治療術(shù)

2.4.1 定義 經(jīng)皮射頻/微波消融治療術(shù)是指在局麻下，采用CT掃描等影像定位技術(shù)將不同數(shù)量熱消融針直接穿刺到胰腺癌和轉(zhuǎn)移病灶組織中，在一定功率和時間內(nèi)，使腫瘤組織細胞發(fā)生凝固壞死。

2.4.2 原理 射頻和微波消融都是通過高熱使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，以達到徹底治愈的目的，其區(qū)別主要在于產(chǎn)熱的原理不同。射頻消融是通過高頻交流電振蕩產(chǎn)熱，而微波消融是通過微波帶動身體極性分子運動產(chǎn)熱。

人體是由許多有機物和無機物構(gòu)成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，體液中含有大量的電介質(zhì)，如離子、水、膠體微粒等，人體主要依靠離子移動傳導(dǎo)電流，而射頻消融治療是一種頻率達到15萬次/s的高頻振動。在高頻交流電的作用下，離子相互磨擦并與其它微粒相碰撞而產(chǎn)生生物熱作用，因為腫瘤散熱差，使腫瘤組織溫度高于其鄰近正常組織，加上癌細胞對高熱敏感，而對正常細胞沒有副作用發(fā)生。

在CT掃描等影像定位技術(shù)引導(dǎo)下，把微波熱凝電極植入腫瘤瘤體，組織內(nèi)的極性分子在微波場的作用下高速運動產(chǎn)生熱量，當(dāng)溫度升到50～90 ℃時，腫瘤細胞的蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致其不可逆壞死。滅活的腫瘤組織可生產(chǎn)熱休克蛋白，刺激機體的免疫系統(tǒng)，提高機體的免疫功能，達到抑制腫瘤細胞擴散的作用。

3 APC的經(jīng)皮胰腺穿刺活組織檢查術(shù)

3.1 適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證包括：胰腺穿刺活組織檢查術(shù)適用于胰腺實性腫塊、胰腺囊實性腫塊、懷疑有彌漫性疾病等，以確定胰腺腫塊性質(zhì)，鑒別胰腺原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌等[12-15]。禁忌證包括：嚴(yán)重出血傾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮膚感染、心肺功能差、大量腹水等。

3.2 準(zhǔn)備

3.2.1 患者準(zhǔn)備 穿刺前檢測凝血時間、血小板計數(shù)、PT，其他常規(guī)檢查。懷疑胰腺炎時測血、尿胰淀粉酶?？人詣×艺?，服用可待因片、阿桔片等鎮(zhèn)咳劑；精神過于緊張者，服用艾司唑侖等鎮(zhèn)靜藥；術(shù)前禁食24 h，并給予生長抑素(0.3 mg靜脈維持24 h，或0.1 mg每8 h皮下注射)等持續(xù)靜脈滴注或皮下注射抑制胰液分泌。

3.2.2 器械準(zhǔn)備 穿刺活組織檢查包，包括消毒手術(shù)洞巾、穿刺針(也可根據(jù)實際情況選用不同長度的16～18 g左右切割活組織檢查針)、注射器、11號手術(shù)刀片、無菌試管、標(biāo)本瓶、組織標(biāo)本固定液、局麻藥、止血藥等。

3.3 方法

(1)根據(jù)CT掃描等影像定位技術(shù)顯示的病變位置，穿刺路徑選擇皮膚至胰腺病變中央?yún)^(qū)最短距離，避開胰腺周圍大血管及擴張的膽囊、膽總管。胰頭、胰體病變多采用垂直方向進針，胰尾病變多采用水平或斜向進針。條件許可單位還可以在ROBIO等穿刺機器人協(xié)助下選擇特殊進針路徑，以最大程度減少周邊正常臟器損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

(2)細針負(fù)壓針吸活組織檢查時，經(jīng)CT掃描等影像定位技術(shù)確認(rèn)穿刺針尖的準(zhǔn)確位置后，進行多點多向負(fù)壓抽吸活組織檢查，并在有經(jīng)驗的病理醫(yī)師協(xié)助下，快速將穿刺抽吸物固定在福爾馬林溶液內(nèi)，做細胞離心，涂片染色等檢查。也可使用同軸套管針反復(fù)穿刺抽吸數(shù)次。也可用切割穿刺針獲取標(biāo)本，置入福爾馬林液送常規(guī)病理檢查、免疫組織化學(xué)檢查；新鮮組織可置入液氮罐或深低溫冰箱送基因檢測。

(3)術(shù)后穿刺局部壓迫10 min后包扎?；颊咂脚P1～2 h，觀察脈搏、血壓及有無劇烈腹痛等癥狀。細針負(fù)壓針吸活組織檢查術(shù)后一般觀察2 h，如患者無特殊不適可回家休息。切割針穿刺活組織檢查術(shù)后，繼續(xù)禁食，使用生長抑素(0.3 mg靜脈維持24 h，或0.1 mg每8 h皮下注射)；患者無明顯不適次日復(fù)查血尿淀粉酶，正常后方可進食。

3.4 注意事項 主要防止術(shù)中、術(shù)后消化道或腹腔出血，急性胰腺炎，膽汁性腹膜炎，胃腸道穿孔繼發(fā)腹腔感染，腫瘤針道種植及胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 APC的cTAI治療

對于不能手術(shù)切除的APC，經(jīng)動脈灌注化療的局部藥物濃度較靜脈用藥顯著升高，在改善疾病相關(guān)癥狀、延長生存期、減少胰腺癌繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移及已經(jīng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的治療均取得更好的治療效果[1,16]。

4.1 適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證包括：(1)不能手術(shù)切除的APC[17-24]；(2)已采用其他非手術(shù)方法治療無效的胰腺癌；(3)胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移；(4)胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。禁忌證包括：(1)對比劑過敏；(2)大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移；(3)全身情況衰竭者，明顯惡液質(zhì)，ECOG評分>2分，伴多臟器功能衰竭;(4)有出血或凝血功能障礙性疾病不能糾正，有明顯出血傾向者;(5)肝、腎功能差，超過正常參考值1.5倍的患者；(6)WBC<3.5×109/L，PLT<50×109/L。以上(1)～(3)為絕對禁忌證，(4)～(6)為相對禁忌證。

4.2 術(shù)前準(zhǔn)備

(1)患者準(zhǔn)備:穿刺部位備皮，術(shù)前禁食、禁水4 h。

(2)實驗室檢查:常規(guī)檢查腫瘤標(biāo)志物(CA19-9、CEA、CA72-4等)、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等。以了解患者全身及主要臟器狀況，判斷有無治療禁忌證，并用作療效評價指標(biāo)。

(3)影像學(xué)檢查:完善心電圖、胸部正側(cè)位片檢查。初次治療且無病理診斷者，需胰腺超聲和PET/CT等兩種以上影像學(xué)檢查，提示具有胰腺癌影像學(xué)特點，掃描范圍應(yīng)包括胰腺全部。

(4)術(shù)前簽署知情同意書，告知風(fēng)險及可能并發(fā)癥。

(5)術(shù)前用藥:灌注化療前半小時給予非那根肌注鎮(zhèn)靜，5-HT3等止吐藥靜推止吐。

(6)器械準(zhǔn)備:包括穿刺針、超滑導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管、化療藥盒(皮下化療藥盒置入術(shù)使用)。常用導(dǎo)管包括：4～6 FRH，Cobra導(dǎo)管等以及微導(dǎo)管。

(7)用藥方法:①以腫瘤藥敏為指導(dǎo)；②無病理時，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)，參考UICC治療胰腺癌經(jīng)典方案，如吉西他濱、氟尿嘧啶等。吉西他濱等非時間依賴性藥物灌注2 h左右，如氟尿嘧啶可采用500～700 mg/m2連續(xù)2 d持續(xù)性灌注化療。

4.3 操作方法

(1)患者體位:患者取仰臥位。

(2)操作步驟:常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，腹股溝局部麻醉，Seldinger’s法穿刺股動脈，放置動脈鞘，選擇性動脈插管。選擇性動脈插管方法[25]:將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動脈、腸系膜上動脈造影(造影持續(xù)至靜脈期，觀察靜脈受侵情況)，若可見腫瘤供血血管，則超選至供血動脈灌注化療。改良區(qū)域灌注技術(shù)：超選至腸系膜上動脈的胰腺供血動脈，用微彈簧圈進行栓塞，使胰腺由腹腔動脈和其分支進行供血，該方法理論依據(jù)為經(jīng)灌注藥物的再分配，可減輕化療藥物對腸道的影響，提高療效。若未見腫瘤供血動脈，則根據(jù)腫瘤部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管，建議：胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動脈灌注化療；胰體尾部腫瘤視腫瘤侵犯范圍、血管造影情況，經(jīng)腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療；伴肝轉(zhuǎn)移者同時經(jīng)肝固有動脈灌注化療，若造影下見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的血供較豐富，可給予栓塞治療，栓塞劑可選用超液化碘油或顆粒栓塞劑，栓塞時應(yīng)在透視下監(jiān)視，以免誤栓非靶器官。有學(xué)者[26]認(rèn)為：動脈供血不豐富，可以栓塞非主要動脈后，再保留主要動脈進行動脈內(nèi)灌注化療。

(3)藥物選擇:可選用吉西他濱、氟尿嘧啶、四氫葉酸、伊立替康等，原則上不超過3聯(lián)用藥[27-29]。

(4)給藥方式：可以術(shù)中一次沖擊性灌注化療，亦可持續(xù)性灌注化療或采用熱灌注化療[30]。①一次沖擊性灌注化療可于術(shù)中完成，建議為吉西他濱800～1000 mg/m2，氟尿嘧啶500～700 mg/m2，四氫葉酸100 mg，單藥或聯(lián)合應(yīng)用?？?～3 周重復(fù)，或疼痛治療緩解后再發(fā)時重復(fù)。②持續(xù)性灌注化療包括留置導(dǎo)管持續(xù)性灌注化療和皮下灌注藥盒系統(tǒng)置入術(shù)。持續(xù)性灌注化療可選擇細胞周期特異性藥物和(或)非特異性藥物，在用藥方法、灌注時間等可計劃性和可控性方面均優(yōu)于單次沖擊灌注化療，灌注時間根據(jù)藥物的特性決定，如氟尿嘧啶可采用500～700 mg/m2連續(xù)2 d持續(xù)性灌注化療，重復(fù)周期同一次沖擊性灌注化療。③熱灌注化療是指將相應(yīng)的依據(jù)腫瘤生理學(xué)特征以及藥物敏感性試驗所選擇的化療藥物，在進行動脈內(nèi)灌注化療前將生理鹽水加熱到一定溫度(如60 ℃)后，由動脈導(dǎo)管直接灌注，以增加腫瘤細胞對化療藥物的敏感性，有選擇的殺傷腫瘤細胞而不傷及正常胰腺組織，延長患者生存期。

4.4 術(shù)后處理

(1)充分補液、保肝、對癥治療(止吐、退熱等)3～5 d。

(2)必要時抗生素治療。

(3)術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、血清淀粉酶等。

4.5 常見并發(fā)癥

(1)與血管內(nèi)操作相關(guān)的并發(fā)癥包括：血腫、動脈夾層形成、動脈痙攣、閉塞等。

(2)與化療藥物相關(guān)的并發(fā)癥包括：胰腺炎、惡心、嘔吐、疼痛、發(fā)熱、骨髓抑制、肝損傷、腎損傷等。

(3)與機體抵抗力下降和(或)藥物相關(guān)并發(fā)癥包括：消化道出血/應(yīng)激性潰瘍等。

4.6 療效評價與隨訪要求[31-38]

(1)建議每個月隨訪1次。

(2)生活質(zhì)量評價(QOL，推薦使用ECOG評分系統(tǒng))和血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查。

4.7 護理

4.7.1 術(shù)前準(zhǔn)備

(1)患者準(zhǔn)備:解釋手術(shù)目的，以取得合作。

(2)術(shù)前4 h不進固體或難以消化的食物。

(3)術(shù)前按醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐藥。

4.7.2 術(shù)后護理

(1)動脈留置導(dǎo)管的護理:插管成功后將導(dǎo)管鞘和導(dǎo)管固定在穿刺部位，只暴露出三通接頭部分，連接電腦輸液泵控制藥物劑量持續(xù)給藥，每日更換輸液皮條一副，注意嚴(yán)格無菌操作，觀察有無出血傾向。為避免導(dǎo)管移位，防彎曲，連接輸液皮條處要固定妥當(dāng)，并加強巡視。指導(dǎo)并協(xié)助患者家屬定時為其按摩該側(cè)下肢，穿刺點敷料隔日更換，嚴(yán)密觀察有無滲液、出血及炎癥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。

(2)觀察患者給藥后的副反應(yīng):若有發(fā)熱、消化道不適的癥狀，可按醫(yī)囑對癥處理。

(3)術(shù)側(cè)肢體的觀察:嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背動脈搏動、肢體溫度、色澤，詢問患者是否有疼痛、麻木感覺。如果發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動消失、皮膚蒼白、遠端肢體發(fā)冷等，立即采取相關(guān)措施。術(shù)側(cè)制動期間指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)的活動。

(4)拔管后的護理:動脈灌注結(jié)束后拔管，術(shù)側(cè)下肢嚴(yán)格制動，重點觀察穿刺點周圍有無出血、血腫，檢查皮膚是否變硬、有無包塊、足背動脈搏動及肢體末梢血液循環(huán)情況。穿刺處拔管后加壓包扎，沙袋加壓穿刺部位6、12 h松繃帶，24 h后可下床活動。

5 APC的經(jīng)皮125I粒子植入治療

5.1 適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證包括：(1)APC介入治療術(shù)后；(2)不能手術(shù)切除的，預(yù)計生存期>3個月的胰腺癌;(3)不愿意接受胰腺癌切除手術(shù)患者;(4)預(yù)計生存期<3個月，為緩解持續(xù)性上腹部疼痛；(5)原發(fā)胰腺腫瘤最大直徑>5.0 cm者應(yīng)慎重選擇腫瘤減荷。禁忌證包括：(1)臨床有明確證據(jù)證明胰腺腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移；(2)多器官功能衰竭者，不能接受放射粒子植入治療；(3)胰腺惡性腫瘤合并胰腺炎癥者，炎癥急性期不能接受放射粒子植入治療；(4)合并凝血功能障礙，經(jīng)藥物治療，不能改善者；(5)合并嚴(yán)重糖尿病，經(jīng)過降糖治療，血糖不能控制在16.7 mmol/L以下者；(6)合并菌血癥、膿毒血癥者，不能接受放射粒子植入治療。

5.2 放射治療處方劑量以及TPS

5.2.1 放射治療處方劑量及125I粒子活度、數(shù)量 推薦放射治療處方劑量為110～160 mGy；125I粒子活度0.38～0.4 mCi/粒。粒子數(shù)量計算：Cevc`s公式：計算總粒子數(shù)=(長+寬+厚)/3×5÷每個粒子活度。

5.2.2 治療計劃系統(tǒng)(TPS) 設(shè)計依據(jù)：(1)CT及超聲等影像，了解胰腺病灶大小、形態(tài)及與周邊組織器官(如胰管、十二指腸、胃、門靜脈等)的關(guān)系；(2)PET-CT了解胰腺腫瘤病灶功能范圍。設(shè)計原則：(1)TPS設(shè)計穿刺途徑避開重要血管、神經(jīng)、淋巴引流區(qū)；(2)輻射覆蓋胰腺腫瘤病灶功能范圍，盡量輻射均勻，粒子分布均勻。

5.3 圍手術(shù)期治療

5.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備(一般情況)

(1)胰腺惡性腫瘤合并梗阻性黃疸者，建議先行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(下行鼻膽引流或膽道支架置入術(shù))等手術(shù)，解除膽道梗阻。同時予以保肝藥物治療，短時間內(nèi)恢復(fù)肝功能至可以承受麻醉、手術(shù)水平。術(shù)前注意補充維生素K3。

(2)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用生長抑素2～3 d，3 mg肌肉注射，1次/d。

(3)其余術(shù)前準(zhǔn)備與普通外科手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備相同。

(4)125I粒子準(zhǔn)備，術(shù)后輻射防護準(zhǔn)備。

5.3.2 手術(shù)操作[39-40]

(1)體表放置標(biāo)記網(wǎng)格后CT平掃，按照術(shù)前TPS設(shè)計穿刺途徑，體表標(biāo)記穿刺點。

(2)消毒、鋪巾。

(3)按照計劃穿刺后，CT掃面復(fù)查穿刺針位置，并適當(dāng)調(diào)整。

(4)按照計劃植入125I粒子，拔針。

(5)CT再次復(fù)掃，明確125I粒子數(shù)量及分布。

(6)行PET-CT掃描，了解125I粒子輻射分布是否符合TPS設(shè)計。如病灶仍有輻射冷區(qū)，可兩周后，無并發(fā)癥情況下行Ⅱ期125I粒子植入術(shù)。

5.3.3 術(shù)后觀察及處理

(1)術(shù)后禁食6 h。

(2)術(shù)后觀察患者一般生命體征情況，有無腹痛、腹脹；大便顏色。24 h內(nèi)復(fù)查血尿淀粉酶、血脂肪酶，便常規(guī)及便隱血。如有腹腔引流，注意觀察引流液是否較術(shù)前增多，可查術(shù)后腹腔引流液淀粉酶。

(3)如穿刺途徑經(jīng)過肝、胃、十二指腸等，術(shù)后預(yù)防性用抗生素1～3 d。用胃腸動力藥及胃腸道黏膜保護劑、抑制胃酸分泌藥物1周。

(4)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長抑素3 d，3 mg肌肉注射，1次/d。

5.4 常見并發(fā)癥

(1)胰瘺:為穿刺損傷胰管所致。按照急性胰腺炎美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)治療原則進行治療。術(shù)中穿刺應(yīng)避免損傷主胰管。常規(guī)處理原則有：禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌藥物、營養(yǎng)支持等。一般可治愈。

(2)胃腸道癥狀：常見癥狀有腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等，持續(xù)時間長，并因為125I粒子輻射區(qū)域距離胃、十二指腸較近從而引起放射性炎癥。以預(yù)防為主，在制訂TPS時應(yīng)注意控制輻射范圍及處方劑量。應(yīng)用胃腸動力藥、胃腸道黏膜保護劑及胃酸抑制劑治療，癥狀可在短時間內(nèi)緩解。

(3)術(shù)后腹水:常見病因有①營養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥；②粒子造成腫瘤及周圍組織放射性炎癥產(chǎn)生腹水；③腫瘤組織放射性水腫壓迫門靜脈引起門靜脈回流不暢，導(dǎo)致門靜脈壓力增高產(chǎn)生腹水。予以充分營養(yǎng)支持及生長抑素治療，腹水可緩慢吸收。

(4)粒子移位:粒子可能遷移至肝、肺等部位，系在穿刺過程中，粒子誤入門靜脈、下腔靜脈所致，無需特殊處理。

(5)感染、大量出血、乳糜瘺等并發(fā)癥，臨床少見，對癥處理后一般可治愈。

5.5 護理

5.5.1 術(shù)前護理

(1)協(xié)助做好各種術(shù)前檢查：血、尿、便常規(guī)；出凝血時間；血肝、腎功能、血糖等生化指標(biāo)；心電圖。準(zhǔn)備好患者的影像資料，B超、胸片、CT等。

(2)做好患者的心理護理(介紹治療目的、方法、手術(shù)進程、療效等)。

(3)備好局麻藥物。

(4)術(shù)前注射非那根。根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)前30 min給予非那根25 mg肌肉注射，帶好病歷，護送患者到數(shù)字減影血管造影機房。

5.5.2 術(shù)后護理

(1)注意觀察穿刺點出血情況，保持傷口敷料的清潔、干燥，若被滲血、滲液污染，敷料要及時更換。

(2)注意觀察穿刺局部有無感染發(fā)生。

(3)注意異位栓塞癥狀及周圍組織有無損害。

(4)觀察生命體征。

(5)做好放射性防護：①環(huán)境管理:術(shù)后患者應(yīng)住單間或用鉛衣防護，縮小其活動范圍，減少與其他患者接觸，保持室內(nèi)空氣流動，室溫應(yīng)控制在22～25 ℃，減少熱氣與散在射線結(jié)合污染環(huán)境。②人員管理:對護理人員進行護理操作及放射防護知識培訓(xùn)，醫(yī)護工作人員需近距離治療護理時，戴鉛制防護圍裙、防護頸脖、防護眼鏡，或采用自制鉛防護小中單，遮蓋住患者的粒子植入部位，在保證工作質(zhì)量的前提下，固定護理人員，盡可能集中完成各類護理操作，以減少與射線接觸的時間。限制患者家屬的探視時間及人員。③家庭護理:粒子植入4個月內(nèi)與患者接觸采取一定的防護措施，兒童孕婦不能與患者同住一個房間。

6 APC的經(jīng)皮射頻與微波治療

6.1 適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證包括:(1)APC介入治療術(shù)后;(2)不能手術(shù)切除的，預(yù)計生存期>3個月的胰腺癌患者；(3)不愿意接受胰腺癌切除手術(shù)患者；(4)預(yù)計生存期<3個月，為緩解持續(xù)性上腹部疼痛可慎重選擇;(5)原發(fā)胰腺腫瘤最大直徑>7 cm者應(yīng)慎重選擇減瘤治療。禁忌證包括：(1)臨床有明確證據(jù)表明胰腺腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移；(2)惡病質(zhì)者，不能接受射頻與微波治療；(3)胰腺惡性腫瘤合并胰腺炎癥者，炎癥急性期不能接受射頻與微波治療；(4)合并凝血功能障礙，經(jīng)藥物治療，不能改善者；(5)合并嚴(yán)重糖尿病，經(jīng)過降糖治療，血糖不能控制在15.6 mmol/L以下者；(6)合并菌血癥、膿毒血癥者，不能接受射頻與微波治療。

6.2 射頻與微波的選擇

6.2.1 射頻與微波的功率確定 根據(jù)腫瘤直徑大小、位置和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可以選擇T20～T40的不同電極。有關(guān)電極的種類、數(shù)量、間距等見表2。

6.2.2 針數(shù)及手術(shù)途徑的選擇

(1)胰腺癌的射頻消融術(shù)推薦CT定位下治療(穿刺前可服用2%碘水100 ml,以顯示胃腸道情況與腫瘤關(guān)系)或開腹直視手術(shù)。由于胰腺嵌于十二指腸及胃形成的“C”凹陷內(nèi)，周圍較多空腔臟器，故B超定位欠佳，CT由于其較好的分辨率在經(jīng)皮穿刺路徑中成為首選。開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，并存在麻醉風(fēng)險，但其優(yōu)點在于術(shù)中可同時活組織檢查明確病理，對易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腹腔臟器如肝臟等行探查術(shù)，對合并有膽道及十二指腸梗阻的患者可行旁路手術(shù)，改善梗阻癥狀，并可及時處理術(shù)中血管損傷、膽道損傷等并發(fā)癥。

表2 射頻與微波治療胰腺癌的參量及相關(guān)參數(shù)

(2)穿刺方案應(yīng)盡可能避開重要臟器、血管及正常管腔組織，如胰管、膽管。

(3)根據(jù)腫瘤大小確定消融電極數(shù)量，一般選擇1～3針、間隔2.0 cm成等腰三角形排列。

(4)微波消融因其消融形態(tài)可控性差，須慎重選擇。原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶直徑>5.0 cm以上，可優(yōu)先選用腫瘤減瘤治療，推薦參考微波功率劑量范圍為：70～90 W，消融時間為：12～15 min，建議每消融5 min左右進行病灶的定位掃描，以觀察被消融病灶的改變，確定再次消融的時間長短。

6.3 圍手術(shù)期治療

6.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備(一般情況)

(1)胰腺惡性腫瘤合并梗阻性黃疸者，建議先行PTCD、ERCP等手術(shù)，解除膽道梗阻。同時予以保肝藥物治療，短時間內(nèi)恢復(fù)肝功能至可以承受麻醉、手術(shù)水平。術(shù)前注意補充維生素K3。

(2)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用生長抑素2～3 d，3 mg肌肉注射，1次/d。

(3)其余術(shù)前準(zhǔn)備與普通外科手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備相同。

6.3.2 手術(shù)操作

(1)體表放置標(biāo)記網(wǎng)格后CT平掃，按照術(shù)前設(shè)計穿刺途徑，體表標(biāo)記穿刺點，有條件采用穿刺機器人。

(2)消毒、鋪巾。

(3)按照計劃穿刺后，CT掃描復(fù)查穿刺針位置，并適當(dāng)調(diào)整。

(4)按照設(shè)定功率及時間進行消融。

(5)CT再次復(fù)掃，明確活性病灶及有無出血等并發(fā)癥。

(6)有條件科室可行PET-CT掃描，了解消融病灶是否達到完全消融。由于胰腺癌在射頻消融過程中，消融部位疼痛較明顯，如患者條件允許的情況下應(yīng)術(shù)中給予全身及靜脈麻醉。如是經(jīng)皮穿刺消融，需要患者呼吸配合，可于射頻針穿刺到位后，消融病灶前給予麻醉。

6.3.3 術(shù)后觀察及處理

(1)術(shù)后禁食6 h。

(2)術(shù)后觀察患者一般生命體征情況，有無腹痛、腹脹；大便顏色。24 h內(nèi)復(fù)查血尿淀粉酶、血脂肪酶，便常規(guī)及便隱血。如有腹腔引流，注意觀察引流液量是否較術(shù)前增多，可查術(shù)后腹腔引流液淀粉酶。

(3)如穿刺途徑經(jīng)過肝、胃、十二指腸等，術(shù)后預(yù)防性用抗生素1～3 d。用胃腸動力藥及胃腸道黏膜保護劑、抑制胃酸分泌藥物1周。

(4)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長抑素3 d，3 mg 肌肉注射，1次/d。

6.4 常見并發(fā)癥

(1)胰瘺:為穿刺損傷胰管所致。按照急性胰腺炎美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)治療原則進行治療。術(shù)中穿刺應(yīng)避免損傷主胰管。常規(guī)處理原則有：禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌藥物、營養(yǎng)支持等。一般可治愈。

(2)胃腸道癥狀：常見癥狀有腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等，持續(xù)時間長，應(yīng)用胃腸動力藥、胃腸道黏膜保護劑及胃酸抑制劑治療，癥狀可在短時間內(nèi)緩解。

(3)術(shù)后腹水：予以充分營養(yǎng)支持及生長抑素治療，腹水可緩慢吸收。

(4)感染、大量出血、乳糜瘺等并發(fā)癥，臨床少見，對癥處理后一般可治愈。

6.5 護理

6.5.1 術(shù)前護理

(1)協(xié)助做好各種術(shù)前檢查：血、尿、便常規(guī)；出凝血時間；血肝、腎功能、血糖等生化指標(biāo)；心電圖。準(zhǔn)備好患者的影像資料，B超、胸片、CT等。

(2)按腫瘤不同部位做好相應(yīng)術(shù)中準(zhǔn)備(由數(shù)字減影血管造影機房護士準(zhǔn)備)。

(3)做好患者的心理護理(介紹治療目的、方法、手術(shù)進程、療效等)。經(jīng)腹全麻的病人術(shù)前禁食12 h。

(4)根據(jù)醫(yī)囑打術(shù)前針，帶好病歷，護送患者進機房。

6.5.2 術(shù)后護理

(1)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征及傷口出血情況，根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧，補液用止血劑、抗生素等。穿刺處傷口敷料要保持清潔、干燥，如被滲血、滲液污染要及時更換，防止傷口感染的發(fā)生。

(2)根據(jù)術(shù)中麻醉方式選擇臥位及飲食，全麻患者按全麻術(shù)后護理常規(guī)。經(jīng)腹穿刺時因穿刺針經(jīng)過胃腸道，故術(shù)后需禁食24 h。

(3)測體溫連續(xù)8次，注意有無感染的發(fā)生。

(4)觀察局部有無疼痛，經(jīng)腹穿刺者觀察其腹部體征，如有異常及時向醫(yī)生匯報處理。

(5)注意患者皮膚有無燙傷表現(xiàn)。

7 APC常見并發(fā)癥的臨床處置[41-42]

7.1 梗阻性黃疸 原因為：胰頭部腫瘤，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。處置策略包括：(1)PTCD，一般情況下可行內(nèi)外引流，若肝門部梗阻嚴(yán)重者，可先行外引流3～7 d，梗阻部位炎癥水腫消失后，再行內(nèi)外引流。其優(yōu)點是技術(shù)要求較簡單，路徑短，操作簡便，容易推廣。缺點是有損傷。(2)ERCP，一般情況下可行內(nèi)外引流，若肝門部梗阻嚴(yán)重者，可先行外引流3～7 d，等梗阻部位炎癥水腫消失后，再行內(nèi)外引流。其優(yōu)點是無創(chuàng)。其缺點是技術(shù)要求高，路徑長，操作相對困難。(3)膽道支架植入，根據(jù)梗阻原因的不同，選擇不同規(guī)格的支架，在肝功能基本恢復(fù)正常后植入支架。(4)有關(guān)PTCD、ERCP及膽道支架的具體要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，參見其他專業(yè)委員會相關(guān)指南。

7.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 是指腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單個或融合淋巴結(jié)累計直徑>1.0 cm以上。處置策略包括：同本指南中胰腺癌及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶處理方法。

7.3 胃腸道梗阻 原因為：(1)腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫胃腸道；(2)胰腺癌病灶壓迫；(3)胰腺癌術(shù)后吻合口狹窄。處置策略包括：(1)胃腸減壓，置入胃腸營養(yǎng)管至胃腸道梗阻段遠端3～7 d，梗阻部位炎癥水腫消失后，再行支架植入。(2) 胃腸道支架植入，根據(jù)梗阻原因、部位的不同，選擇不同規(guī)格的支架。(3)有關(guān)胃腸道支架的具體要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，參見其他專業(yè)委員會相關(guān)指南。

7.4 頑固性疼痛 原因為：(1)腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫；(2)胰腺癌病灶壓迫；(3)腹腔神經(jīng)節(jié)受侵犯。處置策略包括：(1)射頻消融；(2)腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)；(3)疼痛階梯治療原則；(4)有關(guān)射頻消融的具體要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，參見其他專業(yè)委員會相關(guān)指南。

8 APC介入治療方法的優(yōu)化選擇

APC患者應(yīng)盡早對原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶同時進行cTAI聯(lián)合物理治療的綜合治療方法。cTAI能有效的控制胰腺癌的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，化療方案應(yīng)依據(jù)腫瘤細胞對化療藥物的敏感性確定，物理治療包括原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的粒子、射頻和微波治療，具體方法選擇應(yīng)依據(jù)腫瘤的部位、血供及內(nèi)部結(jié)構(gòu)確定[43-45]。胰頭部腫瘤以影像學(xué)引導(dǎo)下，經(jīng)皮125I粒子植入治療為主，體尾部腫瘤以影像學(xué)引導(dǎo)下，經(jīng)皮射頻、微波為主；腫瘤血供不豐富者，以物理治療為主。在提高患者臨床免疫力的前提下，cTAI應(yīng)作為首選方法，物理治療是其有效補充，二者可以交互、重復(fù)應(yīng)用[46-49]。

8.1 持續(xù)性動脈內(nèi)灌注化療(cTAI) 導(dǎo)管留置位置，依據(jù)腫瘤的發(fā)病部位不同而異，胰頭腫瘤，留置于十二指腸上、下動脈；胰體部腫瘤，留置于胰背動脈、胰橫動脈；胰尾部腫瘤，留置于胰大動脈、交界動脈。化療方案遵照以下原則：首先以腫瘤藥敏實驗報告為依據(jù)；其次，缺乏或無法取得無病理學(xué)診斷時，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)，參考國際抗癌聯(lián)盟治療經(jīng)典方案進行。藥物持續(xù)灌注時間：非時間依賴性藥物(如吉西他濱等)2 h左右；時間依賴性藥物(如5-氟尿嘧啶等)20 h左右。

8.2125I粒子植入 首先，明確腫瘤大小、形態(tài)、部位、鄰近臟器解剖關(guān)系，確定穿刺路徑；其次，TPS確定具體粒子數(shù)目及125I植入部位。治療遵循以下原則：距病灶中心最近、鄰近器官損傷最小、操作簡便。除常規(guī)介入術(shù)前準(zhǔn)備外，術(shù)前1 d禁食，生長抑素24 h持續(xù)靜滴抑制和降低術(shù)后繼發(fā)胰腺炎的發(fā)生率。CT引導(dǎo)下，完成活組織檢查和植入125I粒子，術(shù)后CT確認(rèn)粒子分布是否合乎設(shè)計方案，有無缺失或移位，同時明確有無局部血腫及其他器官損害。術(shù)后繼續(xù)禁食、生長抑素24 h持續(xù)靜滴，予以靜脈營養(yǎng)支持及止血治療1～3 d；觀察血壓、腹痛、淀粉酶等變化。

8.3 射頻/微波治療 首先，明確腫瘤大小、形態(tài)、部位、鄰近臟器解剖關(guān)系；其次，確定用針數(shù)量、穿刺路徑；第三，依據(jù)影像學(xué)腫瘤大小和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，確定射頻/微波治療的功率和時間。治療遵循以下原則：距病灶中心最近、鄰近器官損傷最小、操作簡便。退針過程中，要適當(dāng)灼燒封閉針道，以減少針道出血、防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移。其他圍手術(shù)處理同粒子植入。

8.4 介入治療策略 APC患者，cTAI是首選治療手段，cTAI治療后存在以下表現(xiàn)：(1)腫瘤病灶繼續(xù)增大;(2)瘤體不能持續(xù)縮小;(3)患者體質(zhì)不能耐受，應(yīng)考慮運用125I粒子植入、射頻或微波消融治療。

8.5 粒子、射頻和微波的選擇原則

(1)為了避免損傷胰管、膽管及鄰近十二指腸降段，胰頭部腫瘤多選用125I粒子植入。

(2)體尾部腫瘤，可選用cTAI-125I粒子植入-cTAI模式，或cTAI-射頻/微波消融-cTAI模式；也可選用cTAI-射頻/微波消融后，部分殘余病灶再加用125I粒子植入模式。

9 APC的介入治療的隨訪與療效監(jiān)測方法

9.1 臨床療效

9.1.1 一般資料比較 本資料總結(jié)6家三級甲等醫(yī)院(包括哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、山東大學(xué)第二醫(yī)院、蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、麗水市中心醫(yī)院和同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)2009年1月-2014年12月的相關(guān)資料，符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者610例，其中失訪19例，失訪率為3.11%。在入組的患者中男370例、女240例，平均(67.24±12.46)歲(28～90歲)，隨機分為對照組(常規(guī)靜脈化療)、cTAI組(cTAI治療)和cTAI聯(lián)合組[cTAI聯(lián)合物理治療(包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移病灶的粒子、射頻、微波治療)]。患者治療前一般資料見表3。治療前組間在腫瘤體積、腎功能狀態(tài)等方面均衡性良好，其中梗阻性黃疸和腹水存在差異，原因是對照組與cTAI組治療動脈內(nèi)持續(xù)性灌注化療必須要求肝功能恢復(fù)正?；蚧菊！?/p>

9.1.2 3組患者總體生存期分析 統(tǒng)計結(jié)果顯示對照組、cTAI治療組、cTAI聯(lián)合組患者治療后的總體生存時間分別為(6.13±5.40)個月、(10.52±8.17)個月和(13.80±8.86)個月，3組間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(log-rank檢驗,P<0.001)(圖1)。

9.1.3 改良實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)分析 3組間臨床緩解率比較分析，對照組臨床緩解率為17.7%，cTAI組為41.9%，cTAI聯(lián)合組為47.5%，進一步組間兩兩對照的分析顯示，3組間總體臨床緩解率表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(χ2檢驗,P<0.001)。其中，cTAI組及cTAI聯(lián)合組緩解率明顯高于對照組(表4)。

表3 3組患者治療前一般資料比較

表4 3組間臨床緩解率比較[例(%)]

表5 6、12、18個月3組間生存率比較[例(%)]

圖1 生存曲線

9.1.4 3組生存率比較 3組間6、12、18個月的生存率比較顯示，cTAI組、cTAI聯(lián)合組比對照組表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(χ2檢驗，P值均<0.001)(表5)。

9.2 與國內(nèi)外同類研究的比較

9.2.1 cTAI與常規(guī)化療比較 本研究對照組的總生存時間為(6.13±5.40)個月，其臨床療效與文獻報導(dǎo)基本一致，無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2檢驗，P>0.05)。本研究中的cTAI組的總生存時間為(10.52±8.17)個月，其臨床療效優(yōu)于對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2檢驗，P<0.05)。

9.2.2 cTAI聯(lián)合物理治療與單純物理治療的比較 美國東部合作腫瘤小組近期的一項回顧性臨床試驗研究[32]提示，APC單純物理治療的總生存時間為7.1個月，本研究cTAI聯(lián)合組的總生存時間為(13.80±8.86)個月，其臨床療效明顯優(yōu)于文獻報導(dǎo)的單純物理治療的臨床療效(χ2檢驗，P<0.05)。

9.2.3 cTAI聯(lián)合物理治療與常規(guī)化療聯(lián)合物理治療的比較 本研究cTAI組總生存時間為(13.80±8.86)個月，美國東部合作腫瘤小組得出的常規(guī)化療聯(lián)合物理治療總生存時間為9.2個月[32]，cTAI聯(lián)合組的臨床療效明顯優(yōu)于文獻報導(dǎo)的常規(guī)化療聯(lián)合物理治療的臨床療效(χ2檢驗，P< 0.05)。

10 小結(jié)

綜上所述，對于不能手術(shù)切除的APC患者，cTAI、125I粒子植入、射頻和微波消融等介入治療是很好的選擇。根據(jù)腫瘤大小、形態(tài)、部位、鄰近臟器解剖關(guān)系等，選擇一種或多種介入治療方法，可有效提高APC患者的總體生存期和生存質(zhì)量。隨著納米技術(shù)、基因技術(shù)、分子影像學(xué)技術(shù)及分子介入治療學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，APC的療效將進一步提高。

11 致謝

首先感謝中國癌癥研究基金會介入醫(yī)學(xué)委員會，對本次制訂指南的大力支持與關(guān)懷；其次，感謝中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院等27家國內(nèi)三級甲等醫(yī)院單位大力協(xié)助；最后，感謝45位國內(nèi)從事胰腺癌介入治療相關(guān)方向著名專家的共同撰寫與反復(fù)修改，使本指南得到日臻完善；以期規(guī)范APC介入治療的臨床操作與標(biāo)準(zhǔn)，從整體上提高治療水平，改善患者的生活質(zhì)量、延長生存時間。

編寫委員會單位及專家：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院(李肖、李槐)；天津市腫瘤醫(yī)院(郭志、于海鵬)；浙江省腫瘤醫(yī)院(邵國良)；江蘇省腫瘤醫(yī)院(陳世唏)；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(劉瑞寶)；中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(張福軍)；四川省腫瘤醫(yī)院(許國輝)；湖南省人民醫(yī)院(向華)；貴州醫(yī)科大附屬醫(yī)院(周石)；蘭州大學(xué)第一醫(yī)院(王文輝)；東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院(滕皋軍、郭金和)；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(徐克、鐘紅珊、蘇洪英)；山東大學(xué)第二醫(yī)院(李玉亮)；珠海市人民醫(yī)院(陸驪工)；昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(王家平)；濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(喬元崗)；浙江麗水市中心醫(yī)院(紀(jì)建松)；蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(倪才方、朱曉黎)；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(任偉新)；中國人民解放軍濟南總醫(yī)院(孫鋼)；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院(董偉華、肖湘生)；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院(王建華、顏志平、王小林)；上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院(程英升)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(王忠敏)；上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院(茅愛武)；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院(楊繼金)；同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院(李茂全、曹傳武、呂中偉、張家興、劉占舉、宋振順、王實、曾莉)；學(xué)術(shù)秘書：李雪、韓世龍。

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引證本文：Committee of Interventional Medicine,Cancer Foundation of China.Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial)[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):221-232.(in Chinese)

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(本文編輯：林 姣)

Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial)

CommitteeofInterventionalMedicine,CancerFoundationofChina

pancreatic neoplasms； interventional treatment; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.003

2016-12-22；

2016-12-22。

李茂全，電子信箱：cjr.limaoquan@vip.com。

R735.9

B

1001-5256(2017)02-0221-12