超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療急性膽囊炎的臨床效果

黃 潔，任拾璞，楊理雯

(蘭州石化總醫(yī)院 a.超聲科； b.腫瘤科，蘭州 730060)

論著/膽道疾病

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療急性膽囊炎的臨床效果

黃 潔a，任拾璞b，楊理雯a

(蘭州石化總醫(yī)院 a.超聲科； b.腫瘤科，蘭州 730060)

目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGBD)對(duì)急性膽囊炎的治療效果。方法 回顧性分析蘭州石化總醫(yī)院2013年3月-2016年2月行超聲引導(dǎo)下PTGBD的81例急性膽囊炎患者臨床資料，比較置管前后檢測(cè)指標(biāo)變化。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。結(jié)果 81例患者均一次穿刺成功，術(shù)后有1例患者發(fā)生脫管，2例膽汁引流不暢，但均未發(fā)生出血、膽漏、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥。術(shù)后12 h內(nèi)，患者右上腹疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后患者膽囊長(zhǎng)徑、膽囊寬徑均較術(shù)前明顯減小(t值分別為13.28、9.54，P值分別為0.023、0.041)，WBC和中性粒細(xì)胞均較術(shù)前明顯降低(t值分別為8.70、8.03，P值分別為0.028、0.034)。其中，38例患者置管后癥狀緩解，拒絕擇期手術(shù)治療，余43例患者于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行膽囊切除手術(shù)。結(jié)論 PTGDB具有簡(jiǎn)便性、可視性、安全性等優(yōu)點(diǎn)，可有效減少患者痛苦，提高急性膽囊炎治療的成功率和療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生，為危重急性膽囊炎患者提供擇期手術(shù)的條件，值得臨床推廣應(yīng)用。

膽囊炎,急性； 超聲檢查； 引流術(shù)； 治療結(jié)果

急性膽囊炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，其發(fā)病誘因較多，發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重者可引起膽囊穿孔、胰腺炎、膿毒血癥等多種并發(fā)癥[1]。臨床上首選的治療方法為外科開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)，但由于多數(shù)患者膽囊炎性反應(yīng)嚴(yán)重，故術(shù)中易發(fā)生損傷且易導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥。重度急性膽囊炎患者常合并其他慢性疾病，或有手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)等危險(xiǎn)因素，急診手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高[2]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)作為一種急性期的姑息治療方法能迅速改善患者的臨床癥狀，降低急性期病死率，從而獲得擇期手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，對(duì)于部分非結(jié)石性膽囊炎可達(dá)到治愈目的。近年來(lái)本院采用超聲引導(dǎo)下PTGBD治療急性膽囊炎，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了病死率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析本院2013年3月-2016年2月行超聲引導(dǎo)下PTGBD的急性膽囊炎患者81例，其中男47例，女34例，年齡33～89歲，中位年齡69歲。主要臨床表現(xiàn)為右上腹絞痛(部分伴有右肩部放射痛)、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，同時(shí)伴有不同程度的膽囊區(qū)壓痛、反跳痛，墨菲征陽(yáng)性。血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞升高。術(shù)前腹部彩超：膽囊腫大，膽囊壁增厚呈雙邊征并有低回聲帶，膽汁淤積，膽囊內(nèi)或膽囊頸部結(jié)石，部分膽囊周邊有積液(圖1)。81例患者中，合并糖尿病35例、高血壓39例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病35例(其中冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后14例)、腦梗塞12例、腎功能不全8例、急性胰腺炎14例、急性膽管炎12例、重癥肺炎2例、肝膿腫4例、急性闌尾炎2例，部分患者同時(shí)患有2種及以上合并癥。

圖1 術(shù)前腹部彩超

1.2 手術(shù)方法 采用ALOKAα-10超聲診斷儀，3.5 MHz凸陣腹部探頭，外配穿刺架，穿刺針為16 G、18 G。一次性穿刺引流套管，雙腔靜脈穿刺包及套管針。術(shù)前需評(píng)價(jià)患者的一般情況及常規(guī)檢查凝血時(shí)間。術(shù)前行彩超檢查，觀察膽囊的形態(tài)、大小，了解需要經(jīng)過(guò)的肝組織的血管分布情況，選擇合適的穿刺點(diǎn)和穿刺路徑。本研究均采用兩步法，患者取左側(cè)臥位，穿刺路徑必須經(jīng)過(guò)部分肝臟，然后經(jīng)膽囊床穿刺膽囊。一般在右側(cè)鎖骨中線至腋前線第7、8肋間選擇穿刺點(diǎn)，并避開(kāi)主要的血管和膽管，標(biāo)記體表進(jìn)針點(diǎn)，確定穿刺方向。皮膚消毒、鋪巾，2%利多卡因于穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉直至肝包膜。無(wú)菌套包裹超聲探頭，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺入膽囊腔(圖2)，回抽見(jiàn)膽汁后撤除針芯，置入導(dǎo)絲，撤除套管針，擴(kuò)張穿刺道，順導(dǎo)絲向膽囊內(nèi)置入8F豬尾導(dǎo)管，待導(dǎo)管側(cè)孔全部進(jìn)入膽囊后，撤出導(dǎo)絲，定型豬尾，導(dǎo)管外接引流袋，皮膚縫合固定導(dǎo)管，緩慢抽出膽汁，留作病原學(xué)檢查。穿刺手術(shù)后禁食、水6～8 h，觀察有無(wú)出血、膽漏及膽汁性腹膜炎的發(fā)生，術(shù)后每天用甲硝唑溶液沖洗引流管，保證引流管通暢，記錄引流量、體溫，并監(jiān)測(cè)術(shù)后血常規(guī)及膽囊大小。待患者病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除手術(shù)。

圖2 穿刺針在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺入膽囊腔

2 結(jié)果

81例患者均一次穿刺成功，術(shù)后有1例患者發(fā)生脫管，2例膽汁引流不暢，但均未發(fā)生出血、膽漏、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥。術(shù)后12 h內(nèi)，患者右上腹疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)，1周內(nèi)WBC恢復(fù)正常，囊壁水腫減輕或消失(圖3)。術(shù)后患者膽囊長(zhǎng)徑、膽囊寬徑均較術(shù)前明顯減小(P值均<0.05)，WBC和中性粒細(xì)胞均較術(shù)前明顯降低(P值均<0.05)(表1)。1例脫管患者于1 d后重新置管；2例膽汁引流不暢患者，經(jīng)生理鹽水沖洗后好轉(zhuǎn)，未重新置管。81例患者中，38例患者置管后癥狀緩解，拒絕擇期手術(shù)治療，余43例患者于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行膽囊切除手術(shù)。

圖3 腹部超聲復(fù)查

時(shí)間膽囊長(zhǎng)徑(mm)膽囊寬徑(mm)WBC(×109/L)中性粒細(xì)胞(×109/L)術(shù)前105.35±14.8441.25±3.4112.13±4.2510.14±4.15術(shù)后76.58±8.6228.71±5.297.43±3.255.56±3.29t值13.289.548.708.03P值0.0230.0410.0280.034

3 討論

急性膽囊炎多數(shù)是由于結(jié)石、細(xì)菌感染等堵塞膽道，膽囊頸部發(fā)生扭轉(zhuǎn)狹窄，導(dǎo)致膽汁引流不暢，使膽囊腔內(nèi)的壓力不斷升高，或胰液反流而引起的膽囊急性炎癥性疾病[3]。急性膽囊炎起病初期，膽囊充血、水腫，膽囊腔擴(kuò)張，隨著病情進(jìn)展，膽囊腔內(nèi)充滿(mǎn)化膿的膽汁，大量WBC浸潤(rùn)囊壁，發(fā)生出血性梗死，嚴(yán)重的可引起膽囊穿孔，從而并發(fā)腹膜炎。目前，隨著人們不良飲食習(xí)慣增多，我國(guó)急性膽囊炎的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響了人們的健康，因此選擇簡(jiǎn)單、有效的方法對(duì)本病的治療及預(yù)后具有十分重要的意義。由于急性膽囊炎發(fā)病時(shí)膽囊壁水腫增厚，容易發(fā)生穿孔，傳統(tǒng)的急診膽囊切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，易發(fā)生并發(fā)癥，且患者合并其他系統(tǒng)疾病時(shí)，常為急診手術(shù)及麻醉的禁忌證[4]。PTGBD的應(yīng)用大大降低了急性膽囊炎的病死率和并發(fā)癥，為擇期手術(shù)創(chuàng)造了有利條件，提高了患者的存活率。

超聲引導(dǎo)下PTGBD在1979年由Dubreuil等[5]首先提出，是一種新型的超聲介入技術(shù)。在超聲引導(dǎo)下，將膽囊內(nèi)的膽汁及時(shí)引流出來(lái)，使膽囊腔內(nèi)壓力下降，從而減少細(xì)菌和毒素吸收入血，減輕全身中毒癥狀，同時(shí)對(duì)引流出的膽汁行細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏培養(yǎng)，可以指導(dǎo)更合理地應(yīng)用抗生素，有效控制感染。超聲引導(dǎo)下PTGBD與CT引導(dǎo)下肝膽囊穿刺相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，PTGBD不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，針對(duì)危重患者可在床邊進(jìn)行操作，并能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)整個(gè)過(guò)程，提高了操作的準(zhǔn)確性和安全性[6]。但需要注意的是，超聲引導(dǎo)下PTGBD亦可能引發(fā)出血、膽漏、感染、血?dú)庑?、引流管滑脫、堵塞等并發(fā)癥[7]，因此在置管時(shí)一定要經(jīng)過(guò)部分肝組織，并避免在一個(gè)點(diǎn)上反復(fù)穿刺，術(shù)后應(yīng)固定好引流管，并每日沖洗，保證引流管通暢，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥應(yīng)立即對(duì)癥處理。

綜上，超聲引導(dǎo)下PTGBD術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，手術(shù)操作方便，可準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，創(chuàng)傷小，操作安全，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)操作過(guò)程，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，對(duì)引流出的膽汁行細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏培養(yǎng)，可以更好地指導(dǎo)臨床合理用藥，提高治療效果[8]，能夠有效緩解急性期疼痛，使急重癥患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期，為擇期行膽囊切除手術(shù)提供了時(shí)間及機(jī)會(huì)，是一種有效地的介入姑息性治療方法，對(duì)部分無(wú)結(jié)石急性膽囊炎患者，亦可作為最終治療方法。

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引證本文：HUANG J,REN SP,YANG LW.Clinical effect of ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage in treatment of acute cholecystitis[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):286-288.(in Chinese)

黃潔，任拾璞，楊理雯.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療急性膽囊炎的臨床效果[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):286-288.

(本文編輯：王 瑩)

Clinical effect of ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage in treatment of acute cholecystitis

HUANGJie,RENShipu,YANGLiwen.

(DepartmentofUltrasound;GeneralHospitalofLanzhouPetrochemicalCompany,Lanzhou730060,China)

Objective To investigate the clinical effect of ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGBD) in the treatment of acute cholecystitis.Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 81 patients with acute cholecystitis who underwent ultrasound-guided PTGBD in General Hospital of Lanzhou Petrochemical Company from March 2013 to February 2016.The changes in related parameters after the placement of drainage tube were analyzed.Thet-test was used for comparison of continuous data between groups.Results All the 81 patients underwent a successful one-time puncture.After the surgery,1 patient experienced tube dislodgement and 2 experienced obstructed bile drainage,while no patient experienced serious complications such as bleeding,bile leakage,and hemopneumothorax.Within 12 hours after surgery,there was a significant improvement in pain in the right upper quadrant and significant reductions in the major axis and radial width of the gallbladder (t=13.28 and 9.54,P=0.023 and 0.041),as well as significant reductions in white blood cell count and neutrophil count (t=8.70 and 8.03,P=0.028 and 0.034).Of all patients,38 achieved symptom remission after the placement of drainage tube and refused selective surgical treatment,and 43 underwent cholecystectomy within 3 months after surgery.Conclusion PTGBD is simple,convenient,visible,and safe and can effectively reduce patients′ pain,increase the success rate of the treatment of acute cholecystitis,improve patients′ clinical outcomes,and reduce the incidence of complications.It also provides the conditions of selective surgery for critically ill patients with acute cholecystitis,and therefore,it holds promise for clinical application.

cholecystitis，acute； ultrasonography； drainage； treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.016

2016-10-25；

2016-11-10。

黃潔(1981-)，女，主要從事腹部超聲醫(yī)學(xué)研究。

R657.41

A

1001-5256(2017)02-0286-03