兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果比較

陳高飛，蘆小龍，李劍輝，呂宗峻，景東帥，鄭建忠

(1 新疆醫(yī)科大學(xué)，烏魯木齊 830011； 2 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，烏魯木齊 830063)

兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果比較

陳高飛1，蘆小龍1，李劍輝1，呂宗峻1，景東帥1，鄭建忠2

(1 新疆醫(yī)科大學(xué)，烏魯木齊 830011； 2 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，烏魯木齊 830063)

目的 比較分析腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)/內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效。方法 回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年6月-2016年6月進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者56例，其中24例行LCBDE+LC治療，32例行ERCP/EST+LC治療，對(duì)兩種治療方法的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料進(jìn)行比較。計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)。結(jié)果 LCBDE+LC組手術(shù)成功22例(91.67%)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例(8.33%)，術(shù)后并發(fā)膽漏2例；ERCP/EST+LC組手術(shù)成功30例(93.75%)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例(6.25%)，術(shù)后并發(fā)胰腺炎6例、出血1例。2組術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.040,P=0.035)。LCBDE+LC組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面低于ERCP/EST+LC組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-5.818、-5.393、-3.566,P值均<0.05)。結(jié)論 LCBDE+LC和ERCP/EST+LC均是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效微創(chuàng)療法，但要根據(jù)患者的不同情況選擇合適的治療方式。

膽囊結(jié)石病； 膽總管結(jié)石； 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡； 胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行； 括約肌切開(kāi)術(shù)，內(nèi)窺鏡

膽石癥是我國(guó)的常見(jiàn)疾病，單純膽囊結(jié)石的發(fā)病率為7%～10%，合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率為10%～15%[1]，臨床主要癥狀包括上腹部不適或間斷性疼痛，嚴(yán)重時(shí)可有寒戰(zhàn)高熱和黃疸，甚至還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制等表現(xiàn)[2]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石療效確切，但因?yàn)閯?chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)和費(fèi)用高等缺點(diǎn)正逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代。目前微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種主要術(shù)式為腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)(簡(jiǎn)稱(chēng)LCBDE+LC)與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)/內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)聯(lián)合LC(簡(jiǎn)稱(chēng)ERCP/EST+LC)[3]。兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，為了進(jìn)一步比較二者的臨床療效及價(jià)值，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年6月-2016年6月進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療的資料完整的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者56例。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為L(zhǎng)CBDE+LC組和ERCP/EST+LC組。所有患者術(shù)前都經(jīng)過(guò)B超、上腹部CT、MRI/磁共振胰膽管造影,了解膽總管結(jié)石大小、數(shù)目和膽總管內(nèi)徑。排除急性重癥膽管炎、急性重癥胰腺炎、既往接受過(guò)任何膽道手術(shù)及上腹部手術(shù)治療、心肺功能差不能耐受全麻手術(shù)者。

1.2 治療方法 所有操作均由高年資副主任或以上職稱(chēng)的醫(yī)師操作。LCBDE+LC組：常規(guī)采用四孔法：全麻下建立CO2氣腹后穿刺套管置入腹腔鏡，并在劍突下、右側(cè)肋緣下、右腋前線建立操作孔，分離膽囊三角、膽總管前壁組織，顯露并結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈、常規(guī)切除膽囊。穿刺證實(shí)膽總管后電鉤縱行打開(kāi)前壁，切口一般為1～2 cm，建議采用擠壓膽管、鹽水沖洗、器械取石、膽道鏡網(wǎng)籃取石等方法取盡結(jié)石。膽道鏡觀察膽總管下端，肝內(nèi)膽管無(wú)結(jié)石后放置T管，用可吸收縫合線間斷縫合固定，輕拉T管的直臂確認(rèn)不易滑出，無(wú)膽汁滲漏后，取出膽囊標(biāo)本，放置腹腔引流管。ERCP/EST+LC組：術(shù)前禁食水12 h，咽部麻醉后緩慢進(jìn)十二指腸鏡至十二指腸乳頭處，膽管插管成功后抽取部分膽汁然后造影，透視下明確膽管粗細(xì)、有無(wú)狹窄、結(jié)石大小及數(shù)量后，同時(shí)或擇期行EST，電切刀在乳頭11-1點(diǎn)間切開(kāi)長(zhǎng)約15～20 mm，根據(jù)結(jié)石大小插入網(wǎng)籃取石，較大結(jié)石可行鈥激光碎石后取出，常規(guī)留置鼻膽管。術(shù)后2 d行鼻膽管造影，有結(jié)石者再次行ERCP取石治療，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥者2～3 d后在全麻下行LC，LC后再次行鼻膽管造影，無(wú)結(jié)石殘留方可拔出鼻膽道引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)成功率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后早期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 56例患者中，24例行LCBDE+LC治療(即LCBDE+LC組)，男12例，女12例，年齡22～76歲，平均(53.71±14.42)歲；伴有糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等疾病9例；膽總管直徑0.88～2.1 cm，平均(1.13±0.35)cm；膽總管結(jié)石直徑0.4～1.9 cm，平均(0.94±0.36)cm；8例為單發(fā)，16例為多發(fā)。32例行ERCP/EST+LC治療(即ERCP/EST+LC組)，男17例，女15例；年齡24～76歲，平均(53.22±12.68)歲；伴有糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎等疾病12例；膽總管直徑0.79～2.0 cm，平均(1.15±0.29)cm；膽總管結(jié)石直徑0.4～1.9 cm，平均(0.97±0.31)cm；單發(fā)結(jié)石者9例，多發(fā)者23例。2組患者在平均年齡、性別比例、術(shù)前合并慢性疾病情況、術(shù)前膽總管直徑、膽總管結(jié)石大小及數(shù)量等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 2組手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況 LCBDE+LC組手術(shù)成功22例(91.67%)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例(8.33%)，術(shù)后并發(fā)膽漏2例；ERCP/EST+LC組手術(shù)成功30例(93.75%)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例(6.25%)，術(shù)后并發(fā)胰腺炎6例、出血1例。2組術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-5.040,P=0.035)。

2.3 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 LCBDE+LC組較ERCP/EST+LC組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；2組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和住院情況比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等原因已逐漸被取代[4]。目前LCBDE+LC和ERCP/EST+LC兩種術(shù)式是微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法，這兩種方法目前已廣泛應(yīng)用，但哪種方法更有臨床應(yīng)用價(jià)值仍存在不少爭(zhēng)議。

國(guó)外Rogers等[5]對(duì)122例患者進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明LCBDE+LC和ERCP/EST+LC兩種術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的療效是相等的。在手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用上相比較，LCBDE+LC具有更好的優(yōu)勢(shì)，但需要肝膽外科醫(yī)師具有嫻熟腹腔鏡技術(shù)、自信和耐心。本研究結(jié)果顯示：LCBDE+LC和ERCP/EST+LC 2組手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而LCBDE+LC較ERCP/EST+LC手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯減少，也證實(shí)了此方法的優(yōu)點(diǎn)。LCBDE+LC實(shí)現(xiàn)了一次手術(shù)同時(shí)解除膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石兩個(gè)問(wèn)題，減輕了患者的痛苦，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)費(fèi)用。同時(shí)膽總管可切開(kāi)的空間要比十二指腸乳頭大，更加適用于較大或者多發(fā)的膽總管結(jié)石[6]。而ERCP/EST+LC手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)考慮由于LC是外科醫(yī)師完成，而ERCP/EST則多由內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)室與內(nèi)鏡介入室往往是分開(kāi)的，致使ERCP/EST+LC要分次進(jìn)行。住院費(fèi)用高也可能與一次性使用高耗材有關(guān)。故筆者建議行ERCP/EST+LC時(shí)應(yīng)盡早協(xié)調(diào)好外科醫(yī)師及內(nèi)鏡醫(yī)師的時(shí)間。雖然ERCP/EST+LC有其缺點(diǎn)，但該術(shù)式保全了膽總管的基本結(jié)構(gòu)，特別適用于存在十二指腸狹窄及Oddi括約肌功能障礙的患者。年輕患者行EST要慎重，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，因EST 破壞了Oddi括約肌的完整性，容易導(dǎo)致腸液返流，增加了膽道逆行感染及膽管結(jié)石再發(fā)的機(jī)會(huì)。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，由于LCBDE破壞了膽總管的基本結(jié)構(gòu)，增加了膽漏的可能。本研究中該方法術(shù)后發(fā)生膽漏2例，經(jīng)充分腹腔引流后自愈，但與ERCP/EST+LC組比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。隨著術(shù)者操作技術(shù)的提高，膽漏的發(fā)生率也會(huì)隨之下降。ERCP/EST+LC主要并發(fā)癥為胰腺炎[7]、出血，研究中該組患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎6例，保守治療后均好轉(zhuǎn);出血1例，經(jīng)十二指腸鏡注射針向括約肌切開(kāi)部位黏膜下注射腎上腺素液達(dá)到止血效果。該組胰腺炎的發(fā)生率較LCBDE+LC組高，主要由于EST破壞了Oddi括約肌的生理功能，容易導(dǎo)致腸液返流及胰液引流不暢，造影劑的注入過(guò)快也可以誘發(fā)胰腺炎[8]。因此建議在內(nèi)鏡操作時(shí)避免反復(fù)插管，不盲目注射造影劑，若導(dǎo)絲沿胰管走形，則不造影;也可以在術(shù)前常規(guī)對(duì)患者使用生長(zhǎng)抑素以減少胰腺炎的發(fā)生。有學(xué)者[9]提出LCBDE后可行一期縫合，但僅適用于無(wú)結(jié)石殘余、膽管炎性水腫輕、膽管下端通暢者。常規(guī)放置T管可以減輕膽道壓力減少膽漏發(fā)生，更利于術(shù)后膽道造影，若有殘石可通過(guò)T管竇道取石，避免再次手術(shù)。

綜上所述，上述兩種手術(shù)方式都具有明顯的療效，各有優(yōu)缺點(diǎn)，LCBDE+LC術(shù)式因住院總費(fèi)用較低，經(jīng)濟(jì)困難者更容易接受。筆者認(rèn)為ERCP/EST+LC術(shù)式適用于膽總管直徑<1.0 cm、膽總管中下段結(jié)石的高齡患者。LCBDE+LC術(shù)式適用膽總管直徑>1.0 cm、膽總管多發(fā)較大結(jié)石、膽總管上段或者肝左右管結(jié)石的患者，特別是考慮保留Oddi括約肌功能的中青年患者。總之，應(yīng)該根據(jù)具體病情[10-12]，結(jié)合術(shù)者的技術(shù)和條件，合理的選擇微創(chuàng)治療方案以達(dá)到滿意的治療效果。

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引證本文:CHEN GF,LU XL,LI JH,et al.Clinical effects of two surgical procedures in treatment of gallstones complicated by common bile duct stones:a comparative analysis[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):300-303.(in Chinese) 陳高飛，蘆小龍，李劍輝，等.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果比較[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):300-303.

(本文編輯:王 瑩)

Clinical effects of two surgical procedures in treatment of gallstones complicated by common bile duct stones:a comparative analysis

CHENGaofei,LUXiaolong,LIJianhui,etal.

(XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

Objective To investigate the clinical effects of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) combined with laparoscopic cholecystectomy (LC) versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)/endoscopic sphincterotomy (EST) combined with LC in the treatment of gallstones complicated by common bile duct stones.Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 56 patients with gallstones complicated by common bile duct stones who underwent minimally invasive surgeries in The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from June 2013 to June 2016.Among these patients,24 were treated by LCBDE+LC and 32 were treated by ERCP/EST+LC.The clinical data including success rate of operation,time of operation,time to passage of gas by anus,length of hospital stay,hospital costs,and postoperative complications were compared between these two groups.Thet-test was used for comparison of continuous data between groups.Results Of all patients in the LCBDE+LC group,22 (91.67%) underwent a successful surgery and 2 (8.33%) were converted to laparotomy; 2 patients experienced bile leakage after surgery.Of all patients in the ERCP/EST+LC group,30 (93.75%) underwent a successful surgery and 2 (6.25%) were converted to laparotomy; 6 patients experienced pancreatitis and 1 experienced bleeding after surgery.There were significant differences in incidence of pancreatitis between groups.Compared with the ERCP/EST+LC group,the LCBDE+LC group had significantly shorter time of operation and length of hospital stay and significantly lower hospital costs (t=-5.818,-5.393,and -3.566,allP<0.05).Conclusion Both LCBDE+LC and ERCP/EST+LC are effective minimally invasive therapies for gallstones complicated by common bile duct stones,but the treatment method should be selected based on patients′ condition.Key words：cholecystolithiasis; choledocholithiasis; cholecystectomy,laparoscopic; cholangiopancreatography,endoscopic retrograde sphincterotomy,endoscopic

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.020

2016-09-26；

2016-10-17。

陳高飛(1989-)，男，主要從事腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方面的研究。

鄭建忠，電子信箱：949806645@qq.com。

R575.62

A

1001-5256(2017)02-0300-04