汪新龍　劉朝暉　丁巍　范偉　梁志科

【摘要】 目的：探討以心悸為主要癥狀的支氣管哮喘的臨床特征，認(rèn)識其診治要點并減少漏診、誤診。方法：回顧性分析17例以心悸為主要癥狀的支氣管哮喘的病歷，就其相關(guān)臨床資料進(jìn)行歸納統(tǒng)計。結(jié)果：17例患者經(jīng)肺功能檢查、支氣管激發(fā)試驗等檢查及診斷性治療確診為支氣管哮喘。肺功能檢測肺通氣相關(guān)指標(biāo)顯示，激發(fā)前的肺功能指標(biāo)中的PEF25、PEF50、PEF75、MMEF75/25異常率分別為11.8%、5.9%、29.4%、17.6%，其余指標(biāo)均正常。17例患者支氣管激發(fā)試驗均陽性，激發(fā)后肺通氣指標(biāo)均明顯低于激發(fā)前指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所有患者經(jīng)規(guī)范治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1～2個月癥狀完全緩解，繼續(xù)用藥并隨訪3個月，病情無反復(fù)。結(jié)論：心悸是支氣管哮喘的一種較少見的臨床表現(xiàn)，多見于女性。由于缺乏特異性癥狀在臨床上容易被誤診漏診，臨床工作中遇到主要癥狀為心悸的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)進(jìn)行各項檢查如肺功能檢測及支氣管激發(fā)試驗，減少漏診和誤診，確診后吸入舒利迭（沙美特羅/丙酸氟替卡松）為有效治療方法。

【關(guān)鍵詞】 支氣管哮喘； 心悸； 臨床診治； 臨床分析

Clinical Analysis of 17 cases of Bronchial Asthma with Palpitation as the Main Symptom/WANG Xin-long，LIU Zhao-hui，DING Wei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：122-125

【Abstract】 Objective：To explore the clinical features of bronchial asthma with the main symptoms of heart palpitations，to recognize the main points of diagnosis and treatment，and to reduce missed diagnosis and misdiagnosis.Method：The clinical data of 17 bronchial asthma patients with main symptoms of heart palpitations，were analyzed retrospectively.Result：17 patients were diagnosed as bronchial asthma by pulmonary function test，bronchial provocation test and diagnostic treatment.Pulmonary function tests showed that pulmonary ventilation related indicators，the abnormal rates of PEF25，PEF50，PEF75，and MMEF75/25 were 11.8%，5.9%，29.4% and 17.6%，respectively，the other indicators were normal.Bronchial provocation test was positive in 17 patients，the indexes of pulmonary ventilation were significantly lower than those of pre-excitation，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，all the patients were significantly improved，and the symptoms were completely relieved after 1 to 2 months，the patients were followed up for 3 months.Conclusion：Palpitation is a rare clinical manifestation of bronchial asthma which is more common in women.Due to the lack of specific clinical symptoms，the rate of misdiagnosis and missed diagnosis is high.Patients with the main symptoms of palpitation should be asked in detail about the history and carried out inspection such as pulmonary function testing and bronchial provocation test，to reduce the misdiagnosis and missed diagnosis rate.Inhaled Seretide （Salmeterol/Propionic Acid Fluoride Fluticasone Propionate） is an effective treatment method after diagnosed.

【Key words】 Bronchial asthma； Heart palpitations； Clinical diagnosis and treatment； Clinical analysis

First-authors address：Nansha Hospital of Guangzhou First Peoples Hospital，Guangzhou 511457，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.036

支氣管哮喘（bronchial asthma）是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。除了這些常見的臨床表現(xiàn)之外，少數(shù)支氣管哮喘患者主要癥狀有胸痛、心悸等，這些非典型癥狀支氣管哮喘患者往往多次就診過心內(nèi)、消化、中醫(yī)、呼吸、神經(jīng)內(nèi)科等不同科室，最終才被確診為支氣管哮喘。本文收集本院診治的以心悸為主要癥狀的17例支氣管哮喘患者，總結(jié)、歸納其臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 17例確診為支氣管哮喘的患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)符合支氣管哮喘診療指南[1]），納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無典型性哮喘發(fā)作，以心悸為主要癥狀表現(xiàn)，最終被診斷為支氣管哮喘的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：有典型性哮喘的患者，或者最終未能被診斷為支氣管哮喘患者均被排除本組病例資料。其中女12例，男5例，年齡19～55歲，平均（39±3）歲?；颊呔孕募聻橹饕Y狀發(fā)病，并無明顯喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。其中8例有過敏性鼻炎史，4例有支氣管哮喘疾病家族史。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者以心悸、心慌為主訴就診，多以活動后明顯，易緊張、疲倦。10例（58.8%）患者在秋冬季氣候變化時癥狀加重，偶伴有胸悶、氣短、活動后加重。7例（41.2%）患者會出現(xiàn)噯氣、打嗝、吞咽不適、上腹部不適等。15例心肺查體并無發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征，2例偶可聞及雙上肺呼氣末哮鳴音。

1.3 肺功能檢測 在支氣管激發(fā)試驗前后各做1次肺功能檢測，測定用力肺活量（FVC）、第1秒最大呼氣量（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）、用力呼氣（25%、50%、75%）肺活量時的呼氣峰流速（FEF25、FEF50、FEF75）、最大呼氣中期流量（MMEF75/25）。并以實測值占預(yù)計值百分比表示。結(jié)果分度為：FVC、FEV1、PEF≥80%為正常范圍，60%～79%為輕度下降，40%～59%為中度下降，40%以下為重度下降。FEF25、FEF50、FEF75、MMEF75/25以≥65%為正常，55%～64%為輕度下降，45%～54%為中度下降，45%以下為重度下降。

1.4 支氣管激發(fā)試驗 檢測患者肺功能后進(jìn)行乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗，乙酰甲膽堿濃度由低至高分別為0.03、0.06、0.125、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、8.00、16.00 mg/mL，每一濃度吸入1 min，自動描記出劑量反應(yīng)曲線。測定過程中，當(dāng)呼吸阻力增加到起始阻力的2倍時，停止吸入激發(fā)劑；當(dāng)患者肺部聽診出現(xiàn)哮鳴音或胸悶癥狀明顯加重，也停止吸入激發(fā)劑，如呼吸阻力未增加至起始阻力

2倍，則繼續(xù)測定直至吸入最高濃度。如果FEV1下降≥20%或在檢測過程中雙肺出現(xiàn)哮鳴音為激發(fā)試驗陽性。如果吸入最大濃度后，仍未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為激發(fā)試驗陰性。

1.5 診治過程 病例資料顯示17例患者均多次就診于不同科室，均進(jìn)行一些輔助檢查和接受一定的藥物治療。所有患者早期檢查多為血常規(guī)、心電圖、X線片等，后期均行胃鏡、動態(tài)心電圖（Holter）等檢查。11例曾行心臟CT檢查也未見冠狀血管狹窄等明顯病變。這些患者中先后被診斷為慢性胃炎9例，心臟官能癥6例，支氣管炎3例，焦慮癥6例，反流性食管炎5例，慢性咽炎2例，均接受過相關(guān)科室藥物的治療。17例患者最終在呼吸專科先后完善血清總IgE，痰液涂片檢查、肺功能檢測（包括支氣管激發(fā)試驗）等，并且均接受胸部CT掃描檢查排除了支氣管擴(kuò)張、氣道狹窄、肺部其他病變等器質(zhì)性肺部疾病后，被診斷為支氣管哮喘。診斷為支氣管哮喘后均接受舒利迭（沙美特羅/丙酸氟替卡松）吸入治療，其中5例癥狀較明顯者曾予靜脈甲強(qiáng)龍激素治療。后續(xù)治療遵循GINA指南定期評估再進(jìn)行降級或升級治療，并且進(jìn)行長期的病情跟蹤隨訪。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能檢測結(jié)果 17例患者經(jīng)肺功能檢查、支氣管激發(fā)試驗等檢查及診斷性治療確診為支氣管哮喘。肺功能檢測肺通氣相關(guān)指標(biāo)顯示，激發(fā)前的肺功能指標(biāo)中的PEF25、PEF50、PEF75、MMEF75/25異常率分別為11.8%、5.9%、29.4%、17.6%，其余指標(biāo)均正常，見表1。

2.2 支氣管激發(fā)試驗 17例患者支氣管激發(fā)試驗均陽性，激發(fā)后肺通氣指標(biāo)均明顯低于激發(fā)前指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 實驗室檢查 痰涂片檢驗中嗜酸性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞由（7.13±1.27）%治療下降為（3.53±1.67）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞增高，嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)為

（0.86±0.23）×109/L，治療后為（0.47±0.15）×109/L，

差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。血清IgE水平為（497.54±52.15）μg/L，治療后為（361.00±49.26）μg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 治療轉(zhuǎn)歸 全部患者經(jīng)過吸入舒利迭（沙美特羅/丙酸氟替卡松，50 μg/500 μg，2～3次/d）治療，其中5例予4～6 d短期輔助靜脈激素治療后再序貫吸入舒利迭，所有患者經(jīng)規(guī)范治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1～2個月癥狀完全緩解，繼續(xù)用藥并隨訪3個月，病情無反復(fù)。

3 討論

支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見、多發(fā)的慢性疾病之一，其臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜多變，除了反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等典型癥狀外，仍會出現(xiàn)慢性咳嗽、胸痛、心慌、心悸等癥狀，呈現(xiàn)出易變性、反復(fù)性、不典型性等復(fù)雜特征，從而可以看到支氣管哮喘是癥狀表現(xiàn)多樣多變的疾病，在臨床工作中應(yīng)該重視它的不典型癥狀[2-3]。在不典型支氣管哮喘中，其中咳嗽變異性哮喘已經(jīng)被廣大臨床醫(yī)生所熟悉認(rèn)知，然而不典型支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)多樣多變，本組病例以心慌心悸為主要癥狀，國內(nèi)也有類似報道[4]。本組病例激發(fā)前肺功能通氣檢測未見明顯異常，也提示不典型哮喘肺功能改變優(yōu)于典型哮喘患者[5]。激發(fā)試驗后肺功能各指標(biāo)明顯降低，提示以心悸為主要癥狀的不典型哮喘患者接觸過敏原或者激發(fā)物后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肺功能下降，從而產(chǎn)生類似于典型哮喘的發(fā)作[6]。本組病例血、痰嗜酸性細(xì)胞水平有增高，治療后出現(xiàn)下降趨勢，提示不典型哮喘的本質(zhì)也是氣道的慢性炎癥反應(yīng)，激素抗炎治療仍為其治療的關(guān)鍵[7]。

心悸作為臨床上常見癥狀之一，癥狀缺乏特異性，尤其是胸部影像學(xué)和心電圖檢查結(jié)果均正常的患者，診斷并非易事。心血管疾病、胃食管反流、神經(jīng)肌肉性疾病、血液電解質(zhì)混亂、精神心理因素等均有可能引起心悸不適癥狀，心悸也會見于氣胸、肺部感染、胸膜炎、肺栓塞等呼吸系統(tǒng)疾病。心悸作為一種主觀感覺癥狀，其發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度并不一定與患者病情呈正相關(guān)[8]。心悸癥狀表現(xiàn)，可由于炎癥、缺血缺氧、化學(xué)物質(zhì)刺激、平滑肌痙攣、精神刺激、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，以及體內(nèi)釋放的組胺、5-羥色胺、激肽、前列腺素、P物質(zhì)等作用于膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、迷走神經(jīng)支配的支氣管、氣管、食管、主動脈及心臟的感覺神經(jīng)末梢等均可引起心悸不適[9]。支氣管哮喘患者出現(xiàn)心悸癥狀，目前引起心悸的具體機(jī)制尚不十分明確，可能的機(jī)制有：（1）由于氣道阻力增加、氣流受限及肺泡過度通氣、肺臟體積膨脹刺激臟層和壓迫肋間神經(jīng)末梢引起心悸。（2）支氣管哮喘是慢性炎癥性疾病，具有多種炎癥介質(zhì)參與氣道的炎癥反應(yīng)機(jī)制，氣道的慢性炎癥反應(yīng)過程可局部釋放神經(jīng)激肽、P物質(zhì)等炎癥介質(zhì)作用于支配支氣管和氣管的迷走神經(jīng)末梢纖維，誘發(fā)心悸。（3）由于支氣管哮喘的發(fā)作誘發(fā)因素多，具有慢性、長期性、發(fā)作不可預(yù)測性等特點，患者會出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等精神心理因素改變，也會出現(xiàn)心悸癥狀，過度的焦慮緊張會使體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放更多的兒茶酚胺，兒茶酚胺分泌過量使神經(jīng)末梢敏感性增高，這也是支氣管哮喘引起心悸的一個重要因素，也是精神心理因素的主要軀體癥狀的表現(xiàn)形式。（4）此類支氣管哮喘患者常合并患有胃食管反流病、支氣管炎等可能誘發(fā)或加重支氣管哮喘的發(fā)作，癥狀相互重疊形成惡性循環(huán)[10]。這些心悸產(chǎn)生的可能機(jī)制，與支氣管哮喘患者出現(xiàn)胸悶癥狀的機(jī)制有一定程度的相同，是否存在其他發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究[11]。本次臨床資料顯示，以中年女性較多，可能與中年女性體內(nèi)激素變化導(dǎo)致的肺功能改變，增加支氣管哮喘發(fā)生風(fēng)險有關(guān)，與文獻(xiàn)[12]一致。心悸是否為支氣管哮喘的早期表現(xiàn)，會不會發(fā)展成為典型性支氣管哮喘，仍有待下一步的研究[13]。本次病例確診最終還是依靠肺功能檢測及激發(fā)試驗并且結(jié)合診斷性治療得以明確診斷，不典型哮喘的本質(zhì)也是氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性是其主要病理生理特征，也說明肺功能檢測及支氣管激發(fā)試驗是一項非常有價值的輔助檢查[14-17]。并且本研究所有患者氣管哮喘后均接受舒利迭（沙美特羅/丙酸氟替卡松，50 μg/500 μg）吸入治療后癥狀均得以完全緩解，說明吸入舒利迭為治療此類支氣管哮喘的有效治療方法[18-19]。

綜上所述，由于支氣管哮喘并不像肺炎、肺部腫瘤、支氣管擴(kuò)張等可有明確的病灶，而屬于功能性異常疾病，出現(xiàn)心悸等不典型癥狀的支氣管哮喘診斷不容易。因此，對臨床上不明原因的心悸，反復(fù)多次診治效果不理想的患者，特別是在不同科室就診行多項檢查過均無陽性發(fā)現(xiàn)的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到存在支氣管哮喘的可能性[20]。務(wù)必詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行詳細(xì)相關(guān)輔助檢查，必要時進(jìn)行肺功能檢測及支氣管激發(fā)試驗結(jié)合診斷性治療有助于確立支氣管哮喘的診斷，降低漏診率和誤診率。

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（收稿日期：2016-12-29） （本文編輯：張爽）