賓東華，高 亞，朱 衛(wèi)，李 逵，王愛華*(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，湖南 長沙 410007)

王愛華教授治療功能性便秘經(jīng)驗舉隅

賓東華，高 亞，朱 衛(wèi)，李 逵，王愛華*
(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，湖南 長沙 410007)

湖南省名中醫(yī)王愛華教授認為功能性便秘往往寒熱虛實錯雜，其病位主要在大腸，病機為脾虛津虧、腸失通降，與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切，提出健脾生津、宣肺通降的基礎(chǔ)治療大法，臨證中將其分為5型論治：腸道實熱證，治以清熱潤腸，選方自擬通便方加減；肝郁氣滯證，治以疏肝解郁、順氣導(dǎo)滯，選方加味四磨湯加減；肺脾氣虛證，治以益氣潤腸，選方益氣滋陰湯加減；脾腎陽虛證，治以溫潤通便，選方加味濟川煎加減；腸燥津虧證，治以滋陰益氣，潤燥通便，選方加味增液湯加減。

功能性便秘；腸胃積熱；肝郁氣滯；陰虧血少；陰寒凝滯；健脾生津；宣肺通降；王愛華

王愛華教授是湖南省名中醫(yī)、碩士研究生導(dǎo)師、全國中醫(yī)肛腸學(xué)科知名專家、中國中醫(yī)肛腸學(xué)會常務(wù)理事，從事中西醫(yī)肛腸?？婆R床、教學(xué)、科研工作近40年，擅長運用中醫(yī)內(nèi)外治法治療各種腸道疾病，尤其對腸道功能性疾病的治療有獨到的見解，現(xiàn)將其多年對功能性便秘的治療經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 驗案舉隅

1.1 肺脾氣虛證功能性便秘驗案

張某，女，40歲，湖南省道縣人，農(nóng)民。于2015 年4月12日初診。主訴：大便排出困難5年。病史：患者5年前勞累后出現(xiàn)大便排出困難，無明顯便意，常4～5日未排便則自服“番瀉葉”才可解出少量稀便，無黏液及出血，有腹脹，無腹痛、惡心等不適。5年來上述癥狀逐漸加重，伴納差、神疲乏力、汗出、少氣懶言。檢查：肛管直腸測壓顯示直腸靜息壓下降。排糞造影：未見異常。結(jié)腸傳輸試驗：結(jié)腸排空時間顯著延長。電子結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸黑變病。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弱。診斷：功能性便秘（結(jié)腸慢傳輸型）。辨證：肺脾氣虛證。治法：補肺健脾，益氣潤腸。方劑：益氣滋陰湯（自擬方）加味。處方：太子參30 g，白術(shù)30 g，黃芪15 g，枳殼10 g，檳榔10 g，陳皮10 g，火麻仁20 g，杏仁15 g，炒雞內(nèi)金10 g，炒麥芽10 g。10劑，水煎，每日1劑，分2次溫服。醫(yī)囑：（1）多食清淡高膳食纖維食品，如新鮮蔬菜、雜糧；（2）勿食辛辣、煎炸之物，亦不可過食寒涼生冷；（3）多飲水，忌食濃茶及咖啡等飲料；（4）生活起居避免久坐少動，宜多活動，做腹部按摩，以疏通氣血；（5）養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，大便困難時，忌長期依賴刺激性瀉劑幫助排便；（6）避免過度七情刺激，保持精神舒暢。

二診：2015年4月26日?；颊弑忝剌^前緩解，大便2日1次，解出較順暢，質(zhì)軟成形，腹脹消失，乏力減輕，食量增加。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。原方減去炒雞內(nèi)金、炒麥芽再服10劑。

三診：2015年5月6日?；颊叽蟊?～2日1次，質(zhì)軟成形，無黏液及出血。納食可，精神狀態(tài)良好，無乏力。

按：王愛華教授認為肺脾在飲食運化過程中密切相關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”?；颊?年前勞役過度，勞倦傷氣，致脾肺氣虛，發(fā)為本病。肺脾氣虛，運化失職，大腸傳導(dǎo)無力，故無便意，臨廁努爭乏力，難以排出，伴腹脹；肺氣虛，故汗出，少氣懶言；脾氣虛，化源不足，故神疲乏力。舌淡紅，苔白，脈弱均為氣虛之證。益氣滋陰湯重在補肺健脾，益氣潤腸，方中太子參、黃芪峻補肺脾之氣為君；白術(shù)健脾益氣，火麻仁、杏仁潤腸通便助黃芪補肺健脾，益氣潤腸為臣藥；方中加入和胃理氣之品如陳皮、枳殼、檳榔可行氣導(dǎo)滯，使諸藥補而不滯；脾氣虛弱則運化失司，佐以炒麥芽、炒雞內(nèi)金健脾消食導(dǎo)滯以助脾胃運化，共為佐藥。諸藥合用，使脾氣內(nèi)充，運化復(fù)常，肺氣充盈，大腸傳導(dǎo)正常，則諸癥自解。

1.2 脾腎陽虛證功能性便秘驗案

鄧某某，女，26歲，湖南省瀏陽市人，職員。于2016年1月10日初診。主訴：大便干結(jié)2年余。病史：患者2年前分娩后出現(xiàn)大便干結(jié)，解出困難，2～3日1次，干燥球形便，無黏液及出血，伴畏冷，四肢不溫，腹痛，拘急拒按，小便清長。檢查：肛管直腸測壓顯示直腸感覺功能減退。肛門指診：無出口梗阻。排糞造影：未見異常。腸鏡示結(jié)直腸未見明顯異常。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉遲。診斷：功能性便秘。辨證：脾腎陽虛證。治法：溫陽通便。方劑：加味濟川煎加減：肉蓯蓉10 g，當(dāng)歸10 g，牛膝6 g，火麻仁10 g，酒黃精10 g，川芎10 g，澤瀉5 g，升麻5 g，枳實10 g。10劑。醫(yī)囑：多食偏溫?zé)?、高纖維飲食，如玉米、赤小豆、胡蘿卜、龍眼、荔枝、羊肉、鹿肉等。余同案1。

二診：2016年1月24日?；颊弑忝剌^前緩解，大便2日1次，解出較順暢，質(zhì)軟成形，畏冷、腹痛減輕，小便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緩。原方去升麻、澤瀉再服10劑。

三診：2016年2月5日。患者大便日1次，質(zhì)軟成形，無黏液及出血，解出順暢。無畏冷、腹痛不適，小便正常。

按：王愛華教授認為便秘雖屬大腸傳導(dǎo)功能失常，但與脾、胃及腎的關(guān)系亦甚為密切?！毒霸廊珪るs證謨·秘結(jié)》曰：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也?！蹦I主五液，司二便，腎精虧耗則腸道干澀，腎陽不足，命門火衰則陰寒凝結(jié)，傳導(dǎo)失常，故大便干結(jié)不通；腎陽虛弱，氣化無力，津液不布，故小便清長。脾腎陽虛，溫煦無權(quán)，則畏冷、四肢不溫；陽虛則寒，寒主凝斂收引，故腹中冷痛，拘急拒按。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉遲，均為陽虛內(nèi)寒之象。因虛便秘，斷不可以硝黃攻下，只宜溫腎通陽，潤腸通便。加味濟川煎中肉蓯蓉為腎經(jīng)專藥，咸溫潤降，既溫腎助陽，又益精潤腸，為陽虛便秘之要藥，用以為君。當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸，合君藥調(diào)補肝腎，補血益精；牛膝補肝腎，善于下行；酒黃精滋腎補脾，共為臣藥?；鹇槿蕽櫮c通便，枳實下氣寬腸，以助君藥通便下行；澤瀉甘淡滲濕，祛除腎濁，川芎活血行氣，合君藥使補而不滯；更用少量升麻，輕宣升陽，使清陽升而濁陰自降，有“欲降先升”之妙，共為佐使。諸藥合用，有溫潤通便之功。

1.3 肝郁氣滯證功能性便秘驗案

張某，女，50歲，湖南省長沙市，教師。于2016 年4月17日初診。主訴：腹脹伴大便干結(jié)1年余。病史：患者1年前絕經(jīng)后出現(xiàn)腹脹伴大便干結(jié)，2～3日1次，解出費力，伴排不盡感，無黏液及出血，伴食欲不振、噯氣頻作、腸鳴矢氣、郁郁寡歡。檢查：肛門指診無出口梗阻。腸鏡示結(jié)直腸未見明顯異常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緩。診斷：功能性便秘。辨證：肝郁氣滯證。治法：疏肝解郁、順氣導(dǎo)滯、降逆通便。方擬加味四磨湯加減：天臺烏藥6 g，沉香6 g，檳榔10 g，木香10 g，枳實10 g，黨參15 g，火麻仁10 g，萊菔子10 g，柴胡10 g，薄荷5 g，炒雞內(nèi)金10 g，炒麥芽10 g。10劑。醫(yī)囑：多食偏清淡、高纖維、順氣的飲食，如白蘿卜、柑橘、韭菜、山楂、桃仁、洋蔥、檸檬等。余同案1。

二診：2016年4月30日。患者便秘較前緩解，大便2日1次，解出較順暢，稍干燥，腹脹較前減輕，食欲尚可，偶有噯氣、腸鳴矢氣，情志平和。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。原方去炒雞內(nèi)金、炒麥芽再服10劑。

三診：2016年5月10日?；颊叽蟊闳?次，解出順暢，質(zhì)軟成形，無黏液及出血。腹脹完全緩解，食欲佳，無噯氣、腸鳴矢氣，情志舒暢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。

按：王愛華教授認為婦人經(jīng)斷前后，憂愁思慮過度，情志失和，肝氣郁結(jié)，大腸傳導(dǎo)失職，而形成氣秘，如《金匱翼·便秘》云：“氣秘者，氣內(nèi)滯，而物不行也”。肝氣郁結(jié)，大腸傳導(dǎo)失常，故大便干結(jié)，欲便不出，腹中脹滿；腑氣不通，則氣不下行而上逆，故腹部脹滿、噯氣頻作；糟粕內(nèi)停，脾氣不運，故腸鳴矢氣，食欲不振。肝氣郁結(jié)，失于疏泄，故情志抑郁，則郁郁寡歡。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緩，均是肝氣郁結(jié)，大腸氣滯之證。加味四磨湯主要用于調(diào)理肝脾，通便導(dǎo)滯。方中烏藥辛溫香竄，善理氣機，李時珍《本草綱目》稱其“能散諸氣”，為君藥。沉香《藥品化義》云“純陽而升，體重而沉，味辛走散，氣雄橫行，故有通天徹地之功”，《本草衍義》曰“與烏藥磨服，走散滯氣”；木香氣味辛通，能行氣止痛、調(diào)中導(dǎo)滯，與沉香共助君藥入肝脾以解郁調(diào)氣，為臣藥。檳榔、枳實破積下氣，協(xié)助君臣，則行氣之中寓有降氣之功，一則疏肝暢中而消痞滿，二則下氣降逆而通下導(dǎo)滯；破氣之品雖行滯散結(jié)之力彰，然易攻伐正氣，故又佐以黨參益氣扶正；火麻仁、萊菔子既可潤腸通便，又可理氣除脹；柴胡苦辛涼，主入肝膽，功擅條達肝氣而疏郁結(jié)，薄荷辛涼，入肝經(jīng)，能助柴胡疏肝解郁行氣；炒雞內(nèi)金、炒麥芽消食和胃，除積導(dǎo)滯，共為佐藥。本方行氣與降氣同用，以行氣開郁為主；破氣與補氣相合，行降逆氣而不傷正，可使郁暢滯行，則腹脹、便秘、噯氣諸癥得解。

2 結(jié)語

功能性便秘是指排除腸管器質(zhì)性病變、全身系統(tǒng)性疾病及藥物等繼發(fā)性因素所致的便秘，約占便秘的43.6%，是便秘的主要類型[1]。隨著飲食結(jié)構(gòu)與生活習(xí)慣的改變，我國功能性便秘的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，發(fā)病年齡趨于年輕化、幼齡化，嚴(yán)重影響民眾健康[2]。有研究發(fā)現(xiàn)飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理和社會因素的影響是慢性功能性便秘發(fā)病率逐漸上升的主要原因[3-5]。功能性便秘在《內(nèi)經(jīng)》中名為“后不利”、“大便難”，其發(fā)病與脾胃受寒、腸中積熱等因素有關(guān)。功能性便秘患者需排除便秘型腸易激綜合征、腸道器質(zhì)性改變[6]，往往以排便費力、排便為塊狀或硬塊為主癥，伴有排便不盡感，或有肛門直腸梗阻或阻塞感，嚴(yán)重者需要用手操作以促進排便，患者常常出現(xiàn)排便次數(shù)減少（每周少于3次），常伴有食欲欠佳、口臭、失眠、腹脹、腹下墜感等癥狀[7]。

王愛華教授認為飲食入胃，脾胃運化其精微，所剩糟粕由大腸傳送而出，成為大便。胃腸功能正常，則大便通暢。胃腸受病，或腸胃積熱，或肝郁氣滯，或陰虧血少，或陰寒凝結(jié)等，均可導(dǎo)致便秘。脾虛津虧、腸失通降是本病的病機核心。大腸為傳導(dǎo)之官,以通降為用,而脾胃中樞的升降功能正常,肝升肺降氣化活動的正常是其保證。一旦此升降氣化功能失調(diào),則導(dǎo)致便秘的發(fā)生。臨床上由于情志不遂、饑飽失常、勞役思慮過度也往往導(dǎo)致脾虛的發(fā)生。脾虛不散精于肺，肺之肅降失調(diào)，肺燥肺熱移于大腸，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職而津虧便秘。故健脾生津、宣肺通降是慢性功能性便秘的治療大法。功能性便秘病癥多樣夾雜，王教授臨證中將其分為5型論治：（1）腸道實熱證：表現(xiàn)為大便干結(jié)，腹中脹滿或痛，口干口臭，心煩不寐，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)，治以清熱潤腸，選方自擬通便方加減[8]；（2）肝郁氣滯證：表現(xiàn)為欲便不得出，或便而不爽，大便干結(jié)或不干，腹?jié)M脹痛，腸鳴矢氣，噯氣頻作，煩躁易怒或郁郁寡歡，納食減少，舌紅苔薄膩，脈弦，治以疏肝解郁、順氣導(dǎo)滯，選方加味四磨湯加減；（3）肺脾氣虛證：表現(xiàn)為大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努爭則汗出短氣，便后乏力，神疲懶言，舌淡苔白，脈弱，治以益氣潤腸，選方益氣滋陰湯加減[9]；（4）脾腎陽虛證，表現(xiàn)為大便干或不干，排出困難，腹中冷痛，得熱則減，小便清長，四肢不溫，面色白光白，舌淡苔白，脈沉遲，治以溫潤通便，選方加味濟川煎加減；（5）腸燥津虧證：表現(xiàn)為大便干結(jié)，便如羊糞，口干少津，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，心悸怔忡，兩顴紅，舌紅少苔或舌淡苔白，脈弱，治以滋陰益氣，潤燥通便，選方加味增液湯加減[10]。王教授在臨床中還發(fā)現(xiàn)，以上征象都可能在功能性便秘患者并行出現(xiàn)，呈現(xiàn)出腸道實熱與腸道氣滯并存，肺脾氣虛與津虧血少并見的現(xiàn)象，從而出現(xiàn)多種病機夾雜為患。兼痔瘡便血者，加槐花、地榆；便秘干結(jié)如羊屎狀者，加火麻仁、柏子仁；咳喘便秘者，加蘇子、杏仁；憂郁寡言者，加柴胡、白芍、合歡花；舌紅苔黃、氣郁化火者，加梔子、龍膽草；乏力汗出者，可加黨參、黃芪；氣虛下陷脫肛者，加升麻、柴胡、桔梗；手足心熱、午后潮熱者，加知母、胡黃連。

此外，王教授在臨床中將飲食調(diào)理作為治療功能性便秘的一種重要方法，根據(jù)患者不同的體質(zhì)給予相應(yīng)的飲食調(diào)理方案，如氣虛型便秘，建議多吃燕麥、小米、山藥、大棗、核桃、胡蘿卜、雞肉、鯽魚等以增強益氣之功；血虛型便秘，建議多吃黑木耳、芹菜、菠菜、瘦肉、豬肝、甲魚、桂圓、獼猴桃等以增強生血養(yǎng)血之功。

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（本文編輯 賀慧娥）

Experiences from Professor Wang Aihua in Diagnosing and Treating Functional Constipation

BIN Donghua,GAO Ya,ZHU Wei,LI Kui,WANG Aihua*
(Anorectal Department,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha，Hunan 410007,China)

Famous traditional Chinese medicine professor Wang Aihua of Hunan province advocates that functional constipation is often cold and heat syndromes located mainly in the large intestine.The pathyogenesis of functional constipation is deficiency of both spleen and body fluid,and unsmooth defecating.That is closely associated with lung,spleen,liver and kidney.Foundation treatment is invigorating the spleen and promoting the production of body fluid,and ventilating lung Qi for lowering adverse Qi.Clinical treatment of functional constipation is divided into five types.The excessive heat of intestine syndrome was treated by clearing heat and moistening intestine with modified Tongmai prescription.Liver depression and Qi stagnation wastreated bydispersingliverand relieving depression and regulating Qi-flowingforactivating stagnancy with modified Simo decoction.The Qi deficiency of lung-spleen syndrome was treated by tonifying Qi and moistening intestine with Yiqi Ziyin decoction.The Yang deficiency of spleen-kidney syndrome was treated by warming to relaxing bowels with Jichuan decoction.The intestine dryness due todeficiency of fluid syndrome was treated by benefiting Qi and nourishing Yin and moistening dryness for relaxing bowels by Zengye decoction.

functional constipation;gastrointestinal heat accumulation;liver depression and Qi stagnation;deficiency of Yin and blood;stagnation of Yin cold;invigorating the spleen and promoting the production of body fluid;ventilating lung Qi for lowering adverse Qi;Wang Aihua

R256.35

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.03.014

2016-11-10

湖南省教育廳課題資助（16C1224）。

賓東華，男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要從事肛腸疾病的中醫(yī)藥防治研究。

*王愛華，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:1301545735@qq.com。

本文引用：賓東華，高 亞，朱 衛(wèi)，李 逵，王愛華.王愛華教授治療功能性便秘經(jīng)驗舉隅[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（3）：285-287.