孫彥波，黃政德，彭瑾珂，任 婷，宋征福，陳 亮

（1.岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽 414000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

黃政德教授臨床運(yùn)用加味三拗湯治療咳嗽驗(yàn)案三則

孫彥波1，黃政德2*，彭瑾珂2，任 婷2，宋征福2，陳 亮2

（1.岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 岳陽 414000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

咳嗽是一種常見的中醫(yī)疾病，黃政德教授基于肺與大腸相表里的理論,提出上宣下通治法。臨床上辨證運(yùn)用加味三拗湯治療咳嗽,取得很好的療效,為臨床治療咳嗽提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

咳嗽;風(fēng)寒襲肺；痰熱郁肺；肺陰虧耗；加味三拗湯;黃政德

黃政德教授，博士生導(dǎo)師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，第三批湖南省名中醫(yī)，主要從事中醫(yī)藥防治心血管疾病、各家學(xué)說、古代著名醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及治療經(jīng)驗(yàn)等的研究30余年。擅長治療心腦血管疾病及各種疑難雜癥，醫(yī)術(shù)精湛，療效顯著。

咳嗽是一種常見的中醫(yī)疾病，黃政德教授運(yùn)用加味三拗湯臨床治療風(fēng)寒咳喘、感染后咳嗽、變異性咳嗽、慢性咳嗽等取得很好的療效。根據(jù)老師臨床經(jīng)驗(yàn)，整理2014年全部咳嗽案例，擇其三則，供臨床參考，希能為咳嗽病治療提供一定理論依據(jù)。

1 病因病機(jī)

咳嗽病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，該書對咳嗽成因、癥狀、癥候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問題作了系統(tǒng)的論述[1]。后世醫(yī)家對咳嗽分類，除了五臟之外，尚有風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等，雖然體現(xiàn)了辨證思想，但名目繁多，臨床難以掌握。明·張景岳執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分為外感與內(nèi)傷兩大類。在咳嗽病因病機(jī)中，外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)邪咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。《醫(yī)學(xué)心悟》[2]云:“微寒微咳，咳嗽之因，因風(fēng)寒者十居其九”。

2 治法方藥

黃老師于長期臨床中細(xì)心體察，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致咳嗽因素很多，如外感六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）；酗酒吸煙，煙酒溫燥，熏灼肺胃；過食肥甘，聚濕生痰，痰邪干肺等等。臨床治療咳嗽，標(biāo)實(shí)為主者，治以祛邪止咳，本虛為主者，治以扶正補(bǔ)虛。傳統(tǒng)治療咳嗽以止咳為主，猶如鯀治水重在堵，黃老師摒棄傳統(tǒng)治療方法，認(rèn)為治療咳嗽在于宣降相通，寒熱并治，本于陰陽，使臟腑調(diào)和，則陰陽平衡，諸癥自愈。黃老師在臨床中以經(jīng)方三拗湯為主方加減運(yùn)用，治療咳嗽取得顯著療效。

三拗湯原名“還魂湯”,出自《金匱要略》,系由《傷寒論》麻黃湯去桂枝而成，麻黃為君,杏仁為臣,甘草為佐使,主治風(fēng)邪外感、鼻塞聲重、咳嗽痰多等外感風(fēng)寒咳嗽證。在《太平惠民和劑局方》中首次出現(xiàn)以“三拗湯”為名的成方,采用連節(jié)麻黃、連皮杏仁、連梢甘草,與常規(guī)炮制加工方法相拗,故名三拗湯[3]。黃老師在麻黃、杏仁、甘草三味藥基礎(chǔ)上加入蟬蛻、川貝成加味三拗湯，認(rèn)為咳嗽后期往往寒熱痰三者互結(jié)，治法散寒清熱、化痰止咳為主，如有大便不通者，加大黃，因肺與大腸相表里，大便不通，則腑氣不暢，肺宣降功能失常。咳嗽久治不愈，遇此類患者黃老師加入生大黃后療效顯著。此外加味三拗湯在治療哮喘、咳喘遷延、頓咳等也取得很好療效，尤其在外感后期或內(nèi)傷久咳患者，咳嗽不已,纏綿難治，唯以咳嗽為主癥,寒熱之象往往不顯，常規(guī)治之,療效不顯，然黃老師運(yùn)用加味三拗湯治療此類患者療效甚佳?，F(xiàn)選取黃老師臨床醫(yī)案三則，茲為之鑒。

3 案例分析

3.1 風(fēng)寒襲肺案

張某，男，25歲，2014年10月13日初診?？人?周余。患者訴1周前因受涼誘發(fā)咳嗽，自覺喉中有痰，初期咳白色泡沫痰，現(xiàn)晨起咳綠色濃痰，量多，鼻塞流清涕，咽癢，無發(fā)熱頭痛，納寐可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈略緩。證屬風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣。治宜疏風(fēng)散寒，宣肺化痰止咳。處方：麻黃9 g，苦杏仁10 g，甘草 5 g，蟬蛻 6 g，川貝 9 g，桔梗 10 g，細(xì)辛 3 g，黃芪6 g。5劑，每日1劑，水煎分2次服。5劑后咳止喘平。

按：患者曾感寒受涼，現(xiàn)鼻塞流清涕，為風(fēng)寒外束之象?？劝咨菽担拾W，為肺氣失宣，兼見舌淡苔薄白，脈略緩，辨證為風(fēng)寒閉肺，故黃老師擬以加味三拗湯疏表宣肺化痰止咳，合桔梗辛散祛痰利氣，細(xì)辛芳香透達(dá)通鼻竅，溫肺化飲，黃芪甘溫益肺氣。諸藥共湊，表寒得散，肺氣得宣，則諸癥可愈。全方有“啟門驅(qū)賊”的功效，可使客邪外散，肺氣安寧而咳止。正如《醫(yī)學(xué)入門·咳嗽》：“新咳有痰者外感，隨時(shí)隨散”。張景岳認(rèn)為“外感咳嗽，無論四時(shí)，必皆因于寒邪，蓋寒隨時(shí)氣入客肺中”；強(qiáng)調(diào)了風(fēng)寒對導(dǎo)致外感咳嗽的重要性，故治時(shí)重在疏風(fēng)散寒。

3.2 痰熱郁肺案

易某，男，62歲，2014年6月30日初診。咳嗽10余年?；颊咴V近10余年來反復(fù)咳嗽，尤其感冒后咳嗽加重，胃口一直不佳。現(xiàn)癥見：咳嗽劇烈，甚上腹部牽扯痛，咳黃痰，量多質(zhì)稀，偶見血絲，攝納少，寐可，小便黃，大便偏稀。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。當(dāng)日進(jìn)院胸片示：考慮雙肺支氣管擴(kuò)張并感染或肺囊腫并感染。證屬痰熱壅肺，肺失肅降。治宜清熱肅肺，燥濕化痰止咳。處方：麻黃6 g，杏仁10 g，蟬蛻5 g，川貝 5 g，甘草 3 g，法半夏 5 g，陳皮 10 g，前胡 10 g，茯苓10 g。7劑，每日1劑，水煎分2次服，藥后咳嗽癥狀基本痊愈。隨訪至今，未從復(fù)發(fā)。

按：患者訴胃口不佳，攝納少，主脾胃功能不調(diào)，脾虛易生痰?？人詣×遥赛S痰，量多質(zhì)稀，偶見血絲，為痰郁日久化熱，壅阻于肺，肺失肅降。兼見舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)，辨證為痰熱郁肺證。故黃老師擬以加味三拗湯清熱化痰止咳，合法夏、陳皮理氣燥濕化痰；前胡辛散苦降，清熱化痰，助川貝、杏仁止咳之力；茯苓健脾滲濕，使?jié)駸o所聚，痰無由生。諸藥共湊，脾虛得健，熱退痰祛咳止，標(biāo)本兼顧，故諸癥兼消。如《醫(yī)貫·論咳嗽》中所述，“故咳嗽者，必責(zé)之肺，而治之之法不在于肺，而在于脾”。因而很多久咳患者，可因脾土虛而生痰生飲上干于肺，痰郁日久化熱，治療時(shí)要求本溯源，從而標(biāo)本兼治，則疾病自可痊愈。

3.3 肺陰虧耗案

李某，女，40歲，2014年4月20號(hào)初診?？人?年余?；颊咴V自前年5月份開始干咳，于湘雅二醫(yī)院診斷為變異性過敏性咳嗽，服布地奈德治療后情況基本痊愈，去年8月份復(fù)發(fā)，后服用布地奈德療效不佳，反復(fù)咳嗽，嚴(yán)重時(shí)夜不能寐，特尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見：咳嗽，無痰，咳聲短促，夜間及晨起加重，神疲，夜寐差，飲食可，二便調(diào)，月經(jīng)正常，舌紅少苔，脈弦細(xì)。證屬肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。治宜滋陰潤肺，化痰止咳。處方：麻黃6 g，苦杏仁10 g，蟬蛻5 g，川貝 6 g，甘草 3 g，百部 10 g，桔梗 10 g，麥冬10 g。7劑，每日1劑，水煎分2次服，藥后咳嗽基本痊愈，隨訪至今，未曾發(fā)病。

按：患者干咳日久，咳聲短促，神疲，主肺陰虧虛，兼舌紅少苔，脈弦細(xì)，主虛熱內(nèi)灼，傷津耗液，肺失潤降，故咳嗽拖延久不愈。辨證為肺陰虧耗證。黃老師擬以加味三拗湯清虛熱，宣肺化痰止咳，合百部、麥冬養(yǎng)陰潤肺止咳，桔梗開宣肺氣，祛痰利氣。諸藥配伍，有養(yǎng)陰潤燥，清熱化痰止咳之功。藥后遷延咳嗽得愈。《丹溪心法·咳嗽》中認(rèn)為咳嗽屬陰虛內(nèi)熱者，當(dāng)用桔梗以開之，并用清熱養(yǎng)陰之品。

4 討論

咳嗽既是一種病，又是最常見的癥狀，見于諸多疾病中，而不僅局限于肺系疾病，其病機(jī)復(fù)雜多變，臨床準(zhǔn)確辨治咳嗽尤其重要?！夺t(yī)門法律》[4]云：“人身有外邪，有內(nèi)邪，有內(nèi)外合邪，有外邪已去而內(nèi)邪不解，有內(nèi)邪已除而外邪未盡。”“蓋暑濕之外邪內(nèi)入，必與素蘊(yùn)之熱邪相合，增其煩咳?！庇骷窝哉J(rèn)為痰濕多挾六淫之邪而致咳嗽?！爸劣跐裉祪?nèi)動(dòng)為咳，又必因風(fēng)因火因熱因燥因寒，所挾各不相同，至其乘肺則一也?！庇魇蠈⒖人圆C(jī)高度概括為“內(nèi)外合邪”。實(shí)際已經(jīng)蘊(yùn)含了“內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感咳嗽”的思想，但卻未引起后人的足夠重視[5]。

黃老師認(rèn)為現(xiàn)代久咳患者大多“內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感咳嗽”，提出上宣下通治法，上宣肺氣，下通腑氣，使肺氣得降，陰平陽秘，則諸癥自愈。臨床屢運(yùn)用加味三拗湯治療咳嗽，其效甚佳。加味三拗湯功用疏風(fēng)解表，宣肺清熱化痰。方中：麻黃為君藥，輕宣肺氣，疏風(fēng)散寒止咳，杏仁為臣利肺平喘，與麻黃配伍，一宣一降，恢復(fù)氣機(jī)的升降出入，咳嗽自止；蟬蛻疏散風(fēng)熱利咽，川貝清熱化痰，潤肺止咳，一輕一重，質(zhì)輕上浮，散肺經(jīng)風(fēng)熱以宣肺，質(zhì)重泄內(nèi)熱頑痰以潤肺，熱退痰消則咳嗽自止；甘草益氣祛痰止咳為佐使,調(diào)和諸藥。全方宣降互結(jié)，輕重相合，有啟門驅(qū)賊的功效，可使客邪外散，內(nèi)熱清消，化痰止咳而肺氣安寧，又麻黃、杏仁治寒，川貝、蟬蛻治熱，甘草調(diào)和諸藥，全方陰陽調(diào)和，故每治咳嗽療效顯著。黃老師時(shí)常教導(dǎo)我們，臨床疾病，痰癥變幻莫測，隨癥加減尤為重要，《丹溪心法》[6]認(rèn)為“嗽動(dòng)便有痰聲，痰出嗽止?！焙抵?，以枳殼，陳皮利其氣，以南星，半夏勝其痰；熱痰重在胸膈，合小陷胸湯；痰濕互結(jié)干咳不爽者，用枳殼、茯苓、桑白皮、薏仁等以潤化其痰；痰積嗽，則非青黛、瓜蔞不能除?！夺t(yī)貫·論咳嗽》云：“故咳嗽者，必責(zé)之肺，而治之之法不在于肺，而在于脾?！笨人宰C屬脾虛濕盛而痰滑，宜皂莢灰、南星、半夏燥濕化痰。

現(xiàn)代咳嗽病，隨環(huán)境變化而變化，中醫(yī)治療咳嗽有其優(yōu)勢，且療效甚佳，主要是中藥復(fù)方的多靶點(diǎn)、多生物學(xué)作用，此為中醫(yī)臨床療效特點(diǎn)和優(yōu)勢所在[7]。但咳嗽的病因病機(jī)十分復(fù)雜，其證治規(guī)律不易掌握，即使名醫(yī)也常感棘手。清代名醫(yī)徐靈胎謂：“諸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無窮。余以此證考求四十余年，而后始能措手。”可見，咳嗽一證決非一方一藥所能解決，深入總結(jié)歷代醫(yī)家治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合對近年來所收集的有關(guān)咳嗽臨床資料的分析，總結(jié)導(dǎo)師臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[8]，探索論治咳嗽的診療規(guī)律，對提高中醫(yī)治療咳嗽的臨床療效具有重要意義。

[1]周仲瑛,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京，中國中醫(yī)藥出版社,2007：70-77.

[2] 清·程鐘齡.《醫(yī)學(xué)心悟》[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1992.

[3]宋 丹,武孔云.經(jīng)方“三拗湯”的研究進(jìn)展[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，26（4）：10-11.

[4] 清·喻昌.《醫(yī)門法律》[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2002.

[5]劉 承.從狀態(tài)論治咳嗽的理論與臨床研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2007：14-20.

[6] 元·朱震亨.《丹溪心法》[M].北京：中國書店，1986.

[7]彭友紅,羅堯岳,何其林.變通三拗湯治療喉源性咳嗽45例療效觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31(6):48-49.

[8]李鑫輝，肖 青，許福麗，等.黃政德教授從寒熱錯(cuò)雜辨治脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，36(12):24-26.

（本文編輯 李 杰）

Three Medical Cases of Professor Huang Zhengde Applying Jiawei San'ao Decoction in Treatment of Cough

SUN Yanbo1,HUANG Zhengde2*,PENG Jinke2,REN Ting2,SONG Zhengfu2,CHEN Liang2
（1.Yueyang Hospital of TCM,Yueyang， Hunan 414000,China;2.Postgraduate School,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

Cough is a common disease of traditional Chinese medicine.Professor Huang Zhengde puts forward the Shangxuan Xiatong therapy based on the theory of lung and large intestine list.Jiawei San'ao decoction shows good curative effect in treatment of cough.It provides valuable experience for clinical treatment of cough.

cough;wind-cold affecting lung;phlegm-heat stagnation in lung;depletion of lung Yin;Jiawei San'ao decoction;Huang Zhengde

R256.11；R289.3

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.11.021

2016-04-27

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81373576，81503536)；湖南省教育廳項(xiàng)目（14B136，14C0872）；湖南省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)課題(201304)；湖南省科技廳一般項(xiàng)目（2014SK3034）。

孫彥波，男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治心血管疾病研究。

* 黃政德，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：Hzd112@163.com。

本文引用：孫彥波，黃政德，彭瑾珂，任 婷，宋征福，陳 亮.黃政德教授臨床運(yùn)用加味三拗湯治療咳嗽驗(yàn)案三則[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（11）：1258-1260.