周 平，周德生

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

陳大舜教授辨治橋本氏腦病學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)

周 平1,3，周德生2,3*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

橋本氏腦病以心肝火旺、氣郁痰結(jié)為基本病機(jī)，以痰熱內(nèi)擾、風(fēng)火相煽、陽(yáng)亢為標(biāo)，熱毒痰濁，夾風(fēng)上犯，藥毒疊加，腦竅壅閉，以致神機(jī)障礙。陳大舜教授以熱毒痰濁閉竅證、肝陽(yáng)化風(fēng)夾痰證、氣郁痰結(jié)火旺證為基礎(chǔ)，以主證定主方，選用菖蒲郁金湯加減、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減、清痰湯加減。在用藥方面主張辨癥與辨證相參合,并對(duì)含碘中藥黃藥子、浙貝母、海藻、昆布、牡蠣、海浮石、夏枯草等，和毒性中藥枯礬、朱砂等的運(yùn)用見(jiàn)解獨(dú)到,體現(xiàn)了辨證相結(jié)合以及和法論治的學(xué)術(shù)思想，臨床獲滿意療效。

橋本氏腦病;熱毒痰濁閉竅證;肝陽(yáng)化風(fēng)夾痰證;氣郁痰結(jié)火旺證;陳大舜

陳大舜教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作50余載，在辨病辨證論治相結(jié)合[1]的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，對(duì)橋本氏腦病的診治見(jiàn)解獨(dú)到并積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

橋本氏腦?。╤ashimoto's encephalopathy，HE），是一類自身免疫反應(yīng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)的腦病[2]，臨床相對(duì)少見(jiàn)且病情較為嚴(yán)重，需及早識(shí)別、搶救以減少死亡率及后遺癥狀。中醫(yī)有關(guān)此病的理論及治療經(jīng)驗(yàn)探討尚缺乏系統(tǒng)整理，茲介紹陳大舜教授治療橋本氏腦病的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 橋本氏腦病的病因病機(jī)分析

橋本氏腦病多見(jiàn)于青壯年，臨床上常見(jiàn)橋本甲狀腺炎患者不規(guī)律服藥或停藥后急性起病，陳教授將其臨床表現(xiàn)概括為三個(gè)方面：（1）甲狀腺毒癥，以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和高代謝癥候群為特點(diǎn)；（2）中樞神經(jīng)損害癥狀，可分為局灶性神經(jīng)功能受損和彌漫性皮質(zhì)功能異常兩大類，前者表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作、癲癇發(fā)作等，后者則以精神行為異常、神志障礙為主，兩者均可伴有震顫、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)等運(yùn)動(dòng)障礙；（3）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查異常，如抗甲狀腺抗體陽(yáng)性和/或血清甲狀腺激素水平異常，顱腦核磁提示廣泛腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下異常病灶[3]，腦電圖非特異性改變等。

陳教授認(rèn)為，橋本氏腦病屬于內(nèi)生邪氣致病，其基本病機(jī)為濁毒蘊(yùn)積，氣血凝滯，氣郁痰結(jié)，瘀熱內(nèi)生，終致痰熱瘀結(jié)，濁毒郁閉，各種邪氣相互膠結(jié)，致腦竅壅滯，神機(jī)無(wú)由出入，發(fā)為腦病。該病涉及神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，臨床癥狀復(fù)雜，不能以一病一證概而論之，應(yīng)當(dāng)在辨證與辨病相結(jié)合的前提下，根據(jù)以上臨床表現(xiàn)分類對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行逐步探討。

1.1 心肝火旺，氣郁痰結(jié)為基本病機(jī)

橋本氏腦病無(wú)論甲狀腺功能是否亢進(jìn)，均可以出現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)，癥見(jiàn)煩熱多汗，心悸心慌，急躁易怒，緊張焦慮，注意力不集中等，甲狀腺疾病屬“癭病”范疇，“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”（《諸病源候論·癭候》），說(shuō)明與情志因素關(guān)系密切。陳教授認(rèn)為心肝火旺，氣郁痰結(jié)為該病最基本病機(jī)。肝主疏泄，其志在怒，七情不遂，郁而化火，首傷心、肝。心靜則神藏。心火亢盛，則神煩而躁擾，陽(yáng)盛不入陰則夜寐不寧，火迫津出，耗傷心之陰液，故而心悸、多汗；肝氣疏泄不及，氣郁化火，循經(jīng)上炎，則焦躁不安，兩顴潮紅，目突似怒；火熱灼津?yàn)樘担瑲鈾C(jī)怫郁而血行不暢，致痰、氣、瘀、火相互搏結(jié)為癭。五行勝?gòu)?fù)，陰陽(yáng)制約，病程日久，火熱之邪必傷氣陰，由肝旺犯土、心腎不交、水不涵木等，而呈虛實(shí)夾雜之候，然橋本氏腦病多急性或進(jìn)展性起病，急性期仍以標(biāo)實(shí)為主。“離絕菀結(jié)，憂恐喜怒，五臟空虛，血?dú)怆x守”（《素問(wèn)·疏五過(guò)論》），情緒郁結(jié)不發(fā)，影響臟腑氣機(jī)，氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，而內(nèi)生邪氣，反之，邪氣壅滯，亦不利于情志疏泄?？梢?jiàn)，甲狀腺激素作用于神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)產(chǎn)生的興奮癥狀與心肝所主情志病理改變及臨床表現(xiàn)高度契合。

1.2 痰熱內(nèi)擾，風(fēng)火相煽，陽(yáng)亢為標(biāo)

肝主筋，為風(fēng)木之臟。《素問(wèn)·至真要大論》中說(shuō)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。橋本氏腦病中樞神經(jīng)損害若以癇性發(fā)作、卒中或錐體外系癥狀為首發(fā)，表現(xiàn)為癲癇抽搐、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、四肢震顫、肌陣攣等似風(fēng)行癥狀，陳教授概括其病機(jī)為痰熱內(nèi)擾，風(fēng)火相煽，燔灼肝經(jīng)，陽(yáng)亢化風(fēng)。該病患者起病本有陰精不足，心肝火旺，氣郁痰凝，因病邪久羈，怫郁致極，或因貿(mào)然減藥停藥，內(nèi)生邪氣驟增，引發(fā)陽(yáng)氣變動(dòng)，如疾風(fēng)飛揚(yáng)，“風(fēng)行太虛，云物搖動(dòng)”（《素問(wèn)·五常政大論》），肝氣應(yīng)之。經(jīng)筋主肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)，以柔為用，需陰精氣血的濡養(yǎng)。本組癥狀以“動(dòng)”為特點(diǎn)，責(zé)之肝風(fēng)，夾痰夾火，煎灼陰液，阻滯經(jīng)脈，樞機(jī)不利，氣血不暢，肢體失用或拘急，加之肝風(fēng)引動(dòng)而動(dòng)搖不定。

1.3 熱毒痰濁，夾風(fēng)上犯，腦竅壅閉，神機(jī)障礙

橋本氏腦病中樞神經(jīng)損害另一種形式是以精神、意識(shí)障礙為主，表現(xiàn)為昏迷、譫妄、癡呆、精神行為異常等。其發(fā)病機(jī)制可能為自身抗神經(jīng)細(xì)胞抗體或抗α-烯醇化酶(NAE)抗體與甲狀腺組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)共有的抗原發(fā)生了自身免疫反應(yīng)，并累及血腦屏障[4]。陳教授認(rèn)為自身免疫性抗體的產(chǎn)生即是濁毒之邪內(nèi)生的過(guò)程，由此引起的甲狀腺激素水平、血液系統(tǒng)以及轉(zhuǎn)氨酶、血糖等血液生化指標(biāo)的異常，均是因濁毒之邪阻礙氣血運(yùn)行，破壞陰陽(yáng)平衡，進(jìn)而兼合濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物，影響相應(yīng)臟腑功能所致。腦為奇恒之腑[5]，腦竅通過(guò)經(jīng)絡(luò)、奇經(jīng)與五臟六腑相通，氣液宣通為常，以化神機(jī)[6]。病理狀態(tài)下，內(nèi)生邪氣由肝風(fēng)引動(dòng)，上犯巔頂，阻滯經(jīng)遂，蒙蔽清竅，致邪氣壅盛，竅道不利，清陽(yáng)不展，神機(jī)失用。

1.4 藥毒疊加，加重腦竅壅閉

目前認(rèn)為，使用糖皮質(zhì)激素對(duì)橋本氏腦病的治療是必要且有效的。根據(jù)病人具體病情，可能還需要配合抗甲狀腺功能、抗心臟毒性、抗感染、降溫、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。鑒于大劑量激素沖擊對(duì)循環(huán)、代謝等多個(gè)系統(tǒng)的不良反應(yīng)及抗甲狀腺藥物的肝毒性、粒細(xì)胞毒性等，藥毒亦當(dāng)作為重要致病因素考慮。陳教授通過(guò)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素藥性偏于溫燥，火熱邪實(shí)者更易耗氣傷血枯津，昏迷病人促醒后，往往氣陰兩虛、陰虛火旺征象明顯，疾病逐漸由實(shí)轉(zhuǎn)虛，治療上當(dāng)有所兼顧。使用抗甲狀腺素藥物后出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少，亦應(yīng)考慮藥毒攻伐之性，適當(dāng)加用益氣扶正之品。另外，這些藥物及措施的應(yīng)用可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)改變患者的癥候，比如退熱藥及物理降溫改變熱型，鎮(zhèn)靜藥抑制病人躁動(dòng)、譫妄狀態(tài)，抗心臟毒性藥物減慢心率，從而影響脈象診查，等等。

2 辨治橋本氏腦病的用藥特點(diǎn)

基于以上認(rèn)識(shí)，在辨病與辨證相結(jié)合的思想指導(dǎo)下，陳教授治療橋本氏腦病以熱毒痰濁閉竅證、肝陽(yáng)化風(fēng)夾痰證、氣郁痰結(jié)火旺證三大主要證型為基礎(chǔ)，以主證定主方，熱毒痰濁閉竅證治以菖蒲郁金湯加減（石菖蒲、炒梔子、鮮竹葉、牡丹皮、郁金、連翹、燈心草、小通草、天竺黃、遠(yuǎn)志、蓮子心、水牛角絲）；肝陽(yáng)化風(fēng)夾痰證治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減（懷牛膝、生龍骨、生牡蠣、膽南星、天竺黃、生杭芍、玄參、天冬、川楝子、浙貝母、黃藥子、茵陳）；氣郁痰結(jié)火旺證治以清痰湯加減（山梔、柴胡、黃芩、法半夏、化橘紅、茯苓、瓜蔞仁、枳殼、浙貝母、青礞石、龍膽草、青黛）。立法處方體現(xiàn)和法論治思想，調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪，多法并用，結(jié)合辨癥經(jīng)驗(yàn)用藥，并注重毒性藥物、含碘藥物的應(yīng)用，臨床屢獲良效。

2.1 辨證用藥

辨證論治是中醫(yī)學(xué)特色之一，依據(jù)證候確立治法方藥可有效改善臨床癥狀。橋本氏腦病以神志、意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)者，辨證為熱毒痰濁閉竅證，急以清熱化痰開(kāi)竅促醒，可予成藥安宮牛黃丸口服或鼻飼，醒腦靜注射液靜脈給藥等；以手足抽搦、肢體顫動(dòng)、躁動(dòng)不安或偏癱為主者，屬肝陽(yáng)化風(fēng)夾痰證，肝陽(yáng)亢動(dòng)則鎮(zhèn)之以靜，風(fēng)痰入絡(luò)則走竄以通，陳教授多選用血肉有情之品，如鱉甲、生牡蠣、蜈蚣、地龍、全蝎等，或重鎮(zhèn)蟄潛，或入絡(luò)搜邪；若以發(fā)熱、多汗、心悸、失眠、焦躁為突出表現(xiàn)者，則辨證為氣郁痰結(jié)火旺證，陳教授常用金銀花、白菊花、遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍膽草等，發(fā)散郁火，清熱解毒。

2.2 辨癥用藥

辨癥用藥體現(xiàn)了不同病種之間的特異性，針對(duì)性更強(qiáng)，可以彌補(bǔ)證型不足及主要證型不能涵蓋的證候，甚至在后期臨床癥狀消失之后，無(wú)“證”可辨的情況下，亦可以有針對(duì)性治療。

2.2.1 合并頸前腫塊、結(jié)節(jié)者，痰瘀互結(jié)較甚，加三棱、莪術(shù)、赤芍、白芥子、瓦楞子；若腫塊質(zhì)地較堅(jiān)硬，可加山慈菇、丹參、紫背天葵、半枝蓮等清熱解毒散結(jié)；癭腫疼痛者，則可用山慈菇、紅芽大戟、守宮，以攻毒鎮(zhèn)痛。

2.2.2 見(jiàn)眼球突出者，多為風(fēng)毒上攻，加石決明、萊菔子、蒲公英熄風(fēng)清熱解毒；眼睛脹痛不適，加石菖蒲、白芷辛香化濁通竅；白睛瘀滯紅赤，為風(fēng)火擾目，則用菊花、澤漆、白蒺藜清肝經(jīng)風(fēng)熱。

2.2.3 服用抗甲狀腺素藥物后出現(xiàn)白細(xì)胞減少者，為藥毒傷正，氣陰虧虛兼瘀，用黃芪、生地黃、丹參、五味子等益氣養(yǎng)陰，活血養(yǎng)血。其中五味子五味入五臟，《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》中記載五味子“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸度，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精”。

2.2.4 甲狀腺抗體滴度持續(xù)難降者，可加昆明山海棠、穿山龍、土茯苓、龍膽草等，加強(qiáng)化濁解毒之功?！靶爸鶞?，其氣必虛”，邪氣稽留不散，必正氣不能與之抗衡，另需配合益氣扶正之品，扶正以祛邪。

2.3 特殊用藥

2.3.1 含碘中藥的運(yùn)用 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，橋本氏腦病患者若甲狀腺功能亢進(jìn)則需嚴(yán)格控制碘鹽攝入，以免加重病情。而中醫(yī)應(yīng)用含碘中藥如昆布、海藻等治療“癭病”在晉代《肘后備急方》中就有記載，海藻玉壺湯、四海舒郁丸等方也多為后世所沿用。目前關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)患者是否推薦使用含碘中藥，尤其是富碘中藥，尚無(wú)定論。陳教授認(rèn)為，諸如黃藥子、浙貝母、海藻、昆布、牡蠣、海浮石、夏枯草等含碘中藥，多具有滋陰清熱，化痰軟堅(jiān)，散結(jié)消癭的功效，既能內(nèi)服，又能外敷，臨床用之確能降低血甲狀腺素水平，改善甲狀腺功能亢進(jìn)臨床癥狀及甲狀腺腫大之形態(tài)，減少抗甲狀腺素藥物的使用。胡方林等[7-8]總結(jié)了陳老師治療甲狀腺功能亢進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，以甲亢方（黃芪、生地黃、白芍、夏枯草、知母、炒棗仁、牡蠣、玄參、柴胡、浙貝母、丹參、龍膽草等）內(nèi)服，配合甲亢平膏（由蒲公英、雷公藤、夏枯草、玄參、浙貝母、黃藥子、莪術(shù)等組成）外敷，對(duì)治療氣陰兩虛、陰虛火旺、痰瘀互結(jié)型甲狀腺功能亢進(jìn)癥進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究及臨床療效觀察，結(jié)果表明上述治療能明顯改善甲狀腺功能及高代謝癥狀。此外，尚有藥理學(xué)證明不含碘且能降低血清甲狀腺素的藥物，如山慈菇、玄參、赤芍等，臨床亦可拾而用之。

2.3.2 毒性中藥的運(yùn)用 一般認(rèn)為，代謝性毒性腦病避免使用毒性藥物。陳教授認(rèn)為橋本氏腦病屬急重癥，主張有是證用是藥，只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證、藥量、用法，中病即止，不必拘于其毒性，陳教授用于該病的毒性中藥主要有明礬和朱砂等等。（1）明礬，味酸性寒，列為中國(guó)古代五毒之一，李時(shí)珍《本草綱目·石部》中總結(jié)其功效：“礬石之用有四：吐利風(fēng)熱之痰涎，取其酸苦涌泄也；治諸血痛，脫肛，陰挺，瘡瘍，取其酸澀而收也；治痰飲，泄痢，崩帶，風(fēng)眼，取其收而燥濕也；治喉痹癰疽，中蠱，蛇蟲(chóng)傷螫，取其解毒也?！标惤淌谌∑渌崾湛嘈怪?，祛風(fēng)痰，化濕濁，清熱解毒之功，用于橋本氏腦病昏迷痰涎壅盛者，枯礬每次3 g，溫水溶化，配方中沖服即可。（2）朱砂，主要成分為硫化汞，2010年版《中華人民共和國(guó)藥典》中認(rèn)為朱砂具有清心鎮(zhèn)驚，安神，明目，解毒的功效?，F(xiàn)代藥理研究亦表明朱砂能降低大腦中樞神經(jīng)的興奮性，鎮(zhèn)靜安眠，同時(shí)具有抗心律失常，對(duì)抗腦損傷的作用[9]。橋本氏腦病患者可逆性腦損傷客觀存在，且常有興奮、狂躁、心悸等臨床表現(xiàn)，陳教授認(rèn)為其病機(jī)為心肝火旺，內(nèi)擾神明，故朱砂用之切合病機(jī)。臨床使用時(shí)注意朱砂煎煮加熱后游離汞及可溶性汞含量增加而容易中毒，故入丸劑為宜。中成藥安宮牛黃丸中即含朱砂，橋本氏腦病神志障礙，躁動(dòng)不安者可選用?；蛘哂谂R床配方中，每次0.3 g，沖服。

3 醫(yī)案舉例

周某某，男，29歲，主因意識(shí)障礙、狂躁伴發(fā)熱14 h，于 2017-01-27入院，住院號(hào)：437312。 患者于1月26日18:00左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，無(wú)嘔吐，進(jìn)而表現(xiàn)為精神狂躁不安，隨即出現(xiàn)意識(shí)障礙，神志模糊，呼之不應(yīng)，家屬急送當(dāng)?shù)厥兄行尼t(yī)院急診科求治，行顱腦及胸部CT未發(fā)現(xiàn)異常，甲型、乙型流感病毒抗原結(jié)果陰性，人感染H7亞型禽流感病毒抗原陰性，血常規(guī)示白細(xì)胞 9.39×109/L，中性粒細(xì)胞比值58.7%，淋巴細(xì)胞比值33.8%，紅細(xì)胞4.53×1012/L，血紅蛋白 128 g/L，血小板 217×109/L。該院急診科組織全院相關(guān)科室會(huì)診，診斷考慮發(fā)熱意識(shí)障礙查因：甲亢危象？顱內(nèi)感染？狂犬??？為進(jìn)一步診治，家屬連夜將患者送往我院急診科，入院時(shí)患者持續(xù)昏迷，躁動(dòng)不安，呼吸氣粗，頭面汗出，無(wú)寒戰(zhàn)﹑抽搐，未見(jiàn)大小便失禁，考慮患者病情危重，收入ICU病房住院。經(jīng)進(jìn)一步詢問(wèn)病史，家屬代訴患者有甲狀腺功能亢進(jìn)病史2年半，1年前復(fù)查甲狀腺功能三項(xiàng)提示正常，遂自行停用治療藥物（具體藥物不詳），8月前再次復(fù)查時(shí)病情復(fù)發(fā)，但患者未繼續(xù)服藥治療。且起病前一天上午，患者左手食指被自家狗咬傷，但家屬否認(rèn)狂犬病流行病史。查體：體溫38.6℃，脈搏152次/min，呼吸 25次/min，血壓 142/76 mmHg，血氧飽和度100%。神志昏迷，痛苦面容，面色潮紅，狂躁不安，查體不合作。皮膚溫暖﹑潮濕，無(wú)花斑，面部對(duì)稱，無(wú)明顯突眼征，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對(duì)光反射遲鈍。頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺Ⅲ度腫大，無(wú)震顫及血管雜音。雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率152次/min，律齊，心音有力。四肢肌力查體不配合，肌張力不高，對(duì)疼痛刺激有回避動(dòng)作，生理反射存在，病理反射未引出。伸舌不配合，脈疾滑。立即開(kāi)通靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，予以物理降溫，醒腦靜注射液（主要成分：人工麝香、梔子、郁金、冰片）靜滴清熱涼血，開(kāi)竅醒神，美羅培南粉針0.5 mg Q6 h靜滴抗感染，依達(dá)拉奉注射液30 mg bid靜滴清除氧自由基，泮托拉唑鈉粉針劑40 mg bid靜滴護(hù)胃，咪達(dá)唑侖30 mg聯(lián)合地佐辛30 mg持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者躁動(dòng)控制，仍神志昏迷，發(fā)熱，心率快，急查心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，甲狀腺功能：FT3 20.31 pmol/L，F(xiàn)T4 118.56 pmol/L，TSH 0.007 μIU/mL，Anti-TG>500U/mL， Anti-TPO>1 300U/mL，明確診斷：甲亢危象，橋本氏腦病。禁碘，加用丙硫氧嘧啶首劑600 mg，200 mg Q6 h鼻飼注藥拮抗甲亢，地塞米松注射液5 mg Q8 h靜滴抑制炎性反應(yīng)，艾司洛爾粉針劑0.5 g靜脈泵入聯(lián)合鹽酸普萘洛爾片10 mgQ8 h鼻飼控制心率，降低心臟毒性，配合肝水解肽粉針劑100 mg Qd靜滴護(hù)肝。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞11.21×109/L，中性粒細(xì)胞比值65.2%，淋巴細(xì)胞比值 23.2%，紅細(xì)胞 4.68×1012/L，血紅蛋白 131 g/L，血小板 260×109/L，C 反應(yīng)蛋白 25.4 mg/L，降鈣素元 0.24 ng/mL，乳酸2.56 mmol/L，肌酸激酶1 368U/L，肌酸激酶同工酶27.63 U/L，n-末端腦鈉肽 929 Pg/mL，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌鈣蛋白I定量、血?dú)夥治鑫匆?jiàn)明顯異常，皮質(zhì)醇激素、促腎上腺激素測(cè)定、巨細(xì)胞病毒抗體、風(fēng)疹病毒抗體、輸血前四項(xiàng)均陰性。腦脊液常規(guī)、生化、腦脊液培養(yǎng)（需氧菌及厭氧菌）結(jié)果陰性。頭部 MRI＋DWI（號(hào)：443316）示：左側(cè)海馬溝回、小腦蚓部稍飽滿，呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)，ADC值稍減低，余腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)信號(hào)異常。

1月31日，患者神志轉(zhuǎn)清，可簡(jiǎn)單對(duì)答，時(shí)有躁動(dòng)，低熱，頭痛，反應(yīng)稍遲鈍，心率、血壓正常，腦膜刺激征陰性，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出，舌暗紅，苔黃腐膩，脈弦數(shù)，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。綜合以上檢查，顱內(nèi)感染及急性腦血管疾病依據(jù)不足，傾向考慮甲狀腺毒性腦病，遂降級(jí)停用抗生素。復(fù)查甲狀腺功能：T3 2.15ng/mL，T4 12.03 μg/dL，F(xiàn)T3 7.81 pg/mL，F(xiàn)T4 2.11 ng/dL，TSH 0.0003 μIU/mL。繼續(xù)予以地塞米松注射液5 mg Q8 h靜滴，丙硫氧嘧啶200 mg Q6 h，鹽酸普萘洛爾片10 mg Q8 h口服控制甲亢，及其他對(duì)癥支持治療。中醫(yī)辨證為痰熱瘀結(jié)，濁毒郁閉證，治以清熱滌痰開(kāi)竅，理氣活血，泄?jié)峤舛?，自擬方：水牛角絲（先煎）30 g，人工牛黃（沖兌）3 g，柴胡 9 g，郁金9 g，山慈菇 12 g，黃藥子 12 g，龍膽草 6 g，天竺黃12 g，石菖蒲 9 g，土茯苓 30 g，桃仁 9 g，紅花 6 g，熟大黃 12 g，甘草 6 g，7劑，水煎服，日 1劑，早晚分服。

1周后患者神志清楚，反應(yīng)靈敏，語(yǔ)言流利，頭暈，乏力，無(wú)頭痛，兩顴微微潮紅，無(wú)發(fā)熱，無(wú)心慌、汗出，夜寐欠安，飲食如常，大小便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。2月6日復(fù)查腦脊液常規(guī)及生化未見(jiàn)異常，甲狀腺功能：T3 1.73 ng/mL，T4 10.58 ug/dL，F(xiàn)T3 4.67 pg/mL，F(xiàn)T4 2.04 ng/dL，TSH 0.0015 μIU/mL。肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。病情明顯好轉(zhuǎn)，改口服甲硫咪唑片10 mg Qd，鹽酸普萘洛爾片10 mg Tid，肌苷片0.2 g Tid，鯊肝醇片20 mg Tid，醋酸潑尼松片3 mg Qd，連用2周后，每周減5 mg至停藥。中醫(yī)辨證為風(fēng)陽(yáng)上亢，痰熱結(jié)聚證，治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：生牡蠣15 g，煅龍骨 15 g，生地黃 15 g，天冬 10 g，玄參20 g，知母 10 g，夏枯草 10 g，白芍 10 g，醋龜甲15 g，懷牛膝 15 g，炒川楝子 10 g，茵陳 10 g，浙貝母10 g，黃藥子15 g，甘草6 g。7付，服法同前。出院后定期門診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能，調(diào)整用藥。

按：本案診斷為橋本氏腦病主要依據(jù)有：有甲狀腺功能亢進(jìn)病史，不規(guī)律服藥；突發(fā)意識(shí)障礙并狂躁，無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征；甲狀腺相關(guān)抗體成倍增高；頭部影像學(xué)檢查無(wú)特征性改變；糖皮質(zhì)激素治療有效；排除顱內(nèi)感染、急性腦血管病、其他代謝性腦病、中毒性腦病診斷。

該患者的治療體現(xiàn)了陳教授和法論治的學(xué)術(shù)思想，圍繞痰熱瘀結(jié)，濁毒郁閉的基本病機(jī)，中西藥并用，諸法并行，復(fù)方圖治，調(diào)理臟腑功能偏頗，以匡復(fù)腦府神機(jī)常態(tài)。早期以痰熱清注射液，開(kāi)竅促醒為主，后治以清熱滌痰，解毒開(kāi)竅，理氣活血，泄?jié)嵬ǜ?，方中水牛角、人工牛黃、龍膽草清熱解毒，天竺黃、石菖蒲滌痰開(kāi)竅，山慈菇、黃藥子解毒散結(jié)消腫，柴胡、郁金理氣解郁，桃仁、紅花活血化瘀，土茯苓、熟大黃通腑泄?jié)?，甘草調(diào)和諸藥。患者經(jīng)激素抗炎、抗甲狀腺素毒性治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，但仍有肝經(jīng)風(fēng)火之象，氣陰虧虛漸顯，予以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，標(biāo)本兼顧?；颊呔驮\及時(shí)，診療恰當(dāng)，未遺留后遺癥狀出院，不失為一例成功案例。

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（本文編輯 李路丹）

Academic Thought and Clinical Experience from Professor Chen Dashun on Hashimoto's Encephalopathy

ZHOU Ping1,2,ZHOU Desheng2,3*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China;3.National Heritage Studio of Traditional Chinese Medicine Experts,Changsha,Hunan 410007,China)

Hyperactivity of heart-fire and liver-fire and stagnation of Qi and phlegm are the basic pathogenesis of Hashimoto's encephalopathy,with phlegm-heat,febrile disease complicated by wind,hyperactive Yang Qi,heat toxicity and phlegm turbidity stirring by endogenous wind-evil,as well as herbal toxicity and brain orifices blocking,leading to spiritual mechanism barrier.Based on heat toxicity and phlegm turbidity blocking orifices syndrome,hyperactive liver Yang causing wind with phlegm syndrome and stagnation of Qi and phlegm with hyperactivity of fire syndrome,Professor Chen made the main prescriptions according to the principle syndromes,selecting modified Changpu Yujin deoction,modified Zhen'gan Xifeng decoction and modified Qingtan decoction.Professor Chen,who advocated the combination of disease differentiation and syndrome differentiation in terms of using medication,had an uniqueinsighton applying rich-iodine herbssuch as Huangyaozi,Zhebeimu,Haizao,Kunbu,Muli,Haifushi,Xiakucao,and toxic herbs,Kufan,Zhusha.It embodies the academic thoughts of differentiation of disease-syndrome and harmonization method,and its clinical effects are remarkable.

hashimoto's encephalopathy,heat toxicity and phlegm turbidity obturating brain syndrome;hyperactive liver-Yang causing syndrome of liver-wind carrying phlegm;hyperactivity of fire syndrome due to stagnation of Qi and phlegm;Chen Dashun

R259

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.11.020

本文引用：周 平，周德生.陳大舜教授辨治橋本氏腦病學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（11）：1253-1257.

2017-08-11

國(guó)家中醫(yī)藥管理局陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室[國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)(2014)20號(hào)]。

周 平，女，在讀碩士研究生，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)科疾病研究，E-mail：799016482@qq.com。

* 周德生，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：2478020529@qq.com。