肱骨遠端C型骨折的治療進展研究

廖春雨

摘要：雖然手術技術以及內(nèi)植入物不斷發(fā)展，但是對于肱骨踝間骨折治療依舊存在困難。肱骨遠端C型骨折由于累及肱骨遠端關節(jié)面，主要患病人群為骨折疏松患者。當骨折線位置較低時，穩(wěn)定固定效果越難，并且骨折粉碎現(xiàn)象越嚴重，解剖復位越困難。伴隨骨折治療的的不斷完善以及發(fā)展，大多數(shù)學者經(jīng)研究后認為治療肱骨遠端C型骨折應以恢復肘關節(jié)功能為主。

關鍵詞：肱骨遠端C型骨折；骨折固定術；治療進展

肱骨遠端C型骨折是創(chuàng)傷骨科的主要熱點問題，臨床治療依據(jù)存在爭議，爭議方面包含選取手術入路、內(nèi)固定、一期是否進行全肘關節(jié)置換以及是否進行尺神經(jīng)前置等[1]。此研究對相應問題現(xiàn)進行如下綜述。

1 肱骨遠端解剖分析

肱骨遠端關節(jié)面的組成包含內(nèi)側踝和外側踝，為內(nèi)側位置的肱骨滑車和外側位置的肱骨小頭，就生物力學角度而言，可理解為內(nèi)側外側柱，內(nèi)側柱遠端位置是未出現(xiàn)關節(jié)面的肱骨內(nèi)上踝，和肱骨干呈現(xiàn)40°～45°角，外側柱遠端位置是肱骨小頭，和肱骨干呈現(xiàn)20°角[2]?？蓪⒒囎鳛榈走呂恢没蛘呦禇U，和內(nèi)外側柱形成三角形結構，對關節(jié)內(nèi)具有良好的穩(wěn)定性。

尺骨鷹嘴以及冠狀突間的位置為滑車切跡，表現(xiàn)為橢圓形并非為半圓形，向后傾斜的角度為30°，和肱骨遠端前傾角具有良好的配合程度，肱骨滑車以及滑車切跡間具有一定的相關節(jié)，為肘關節(jié)提供了良好的穩(wěn)定效果。滑車切跡上存在橫行區(qū)域，此區(qū)域位置并無關節(jié)軟骨覆蓋，臨床將其稱為裸區(qū)。曾有學者對裸區(qū)位置進行測量，均寬度大致為0.53 cm，肱三頭肌鷹嘴和裸區(qū)之間的距離大致為2.1 cm，了解裸區(qū)位置有助于手術方式的需求選取，并且有利于滑車切跡關節(jié)面的恢復。

尺神經(jīng)來自于臂叢，在肱動脈內(nèi)側位置進行行走，隨后可進入至肱骨內(nèi)上踝后側位置的尺神經(jīng)溝處，隨后對Osborne弓進行穿過，Osborne弓在內(nèi)上踝和鷹嘴之間位置進行附著，和尺骨頭和肱骨頭存在相互連接[3]。順延下方位置處進入肘管中。內(nèi)側置板位置肱骨內(nèi)上踝，和下行處的尺神經(jīng)會產(chǎn)生摩擦現(xiàn)象。如果在手術過程中未進行適當?shù)牟僮?，會出現(xiàn)尺神經(jīng)炎。

2 肱骨遠端C型骨折預后的影響原因

肱骨遠端C型骨折預后的影響原因眾多，其中包含創(chuàng)傷的嚴重情況、是否患有開放性骨折、軟組織情況、骨的實際質量、骨折實際粉碎情況、選擇內(nèi)植入物、關節(jié)面重建、穩(wěn)定性、感染情況、患者的配合程度、創(chuàng)傷直至手術期間的間隔時間以及術前是否產(chǎn)生尺神經(jīng)癥狀等，而手術后早期功能訓練對患者功能恢復具有重要意義，臨床研究證實肱骨遠端C型骨折手術后5 d內(nèi)固定穩(wěn)定性較好，對患者實行功能訓練能夠提升患者自身的肘關節(jié)屈曲范圍，但對于伸直并無明顯的幫助[4-5]。

3 選取合適的手術入路

在對患者進行手術的過程中需要將肱骨遠端進行充分的暴露，從而獲取解剖復位和良好的固定。手術選取對手術的成功和手術后后肘關節(jié)功能恢復程度具有一定的影響。臨床中具有較多的手術入路，其中包含肱三頭肌兩側、肱三頭肌蛇型瓣、尺骨鷹嘴截骨以及前方入路，現(xiàn)臨床中通常采用肱三頭肌兩側入路方法，但是哪種為最佳入路方式依舊具有爭議[6]。尺骨鷹嘴截骨通常呈現(xiàn)V型以及橫行兩種截骨方法，而V型方法是學者所推薦的一種入路方式，V型遠側位置在半月切跡中份處。臨床研究認為選擇尺骨鷹嘴截骨入路方式對患者進行手術，無較多的出血量，同時可進行早期負重，在進行重建的過程中側關節(jié)面存在良好的顯露狀態(tài)，依舊會產(chǎn)生并發(fā)癥，醫(yī)源性并發(fā)癥如果較為嚴重會出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象。對患者采用肱三頭肌兩側入路方式進行治療，能夠將肱三頭肌和伸肘裝置的完整性予以保持，并且不會產(chǎn)生人為骨折現(xiàn)象，防止出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象[7]。但是此入路方式對肱骨滑車無充分的顯露，肱三頭肌在進行分離時存在一定的危險性。對于上述兩種入路方式，臨床已進行大量的研究，但具有相應的局限性。就目前而言，對于C1型骨折患者而言，應選擇肱三頭肌兩側入路方式，此入路方法能夠將肱骨下段位置進行充分呈現(xiàn)，對于C2型和C3型骨折患者，應選擇尺骨鷹嘴截骨入路方式，從而將肱骨遠端關節(jié)面進行充分呈現(xiàn)。

4 內(nèi)植入物固定

C型骨折由于涉及到肱骨遠端關節(jié)，常規(guī)方法為：首先將踝間骨折進行固定，隨后將復雜骨折轉變?yōu)楹唵喂钦?，而后通過踝上骨折固定原則予以復位。采用1枚或者2枚克氏針對滑車以及肱骨小頭予以臨時固定[8]。如果滑車無寬度，需要進行自體松質骨移植，當軟骨骨塊較小時可選擇無頭螺釘、埋頭螺釘?shù)扔枰怨潭?。鋼板固定技術需要鋼板在放置時呈現(xiàn)垂直角度，橈側鋼板需要在肱骨背側位置進行放置，尺側鋼板需要在肱骨內(nèi)側位置予以放置，上述兩塊鋼板需要表現(xiàn)為相互垂直狀態(tài)。肱骨遠端骨折進行切開復位的主要標準為雙鋼板技術，此技術方法的優(yōu)良率大致為70%～100%。伴隨鎖定加壓鋼板在臨床中的廣泛應用，對骨質疏松患者進行治療時具有可靠的固定，但是鎖定加壓鋼板在臨床治療中依舊存在失敗率，失敗現(xiàn)象主要表現(xiàn)為螺釘松動、鋼板彎曲以及患者對治療效果不滿意等[9-10]。

曾有學者對失敗率進行分析，主要原因大致為：①鎖定螺釘位置經(jīng)骨折線和單皮質予以固定；②遠端骨折塊中并無充分的螺釘數(shù)量；③出現(xiàn)骨質疏松；④出現(xiàn)骨折粉碎現(xiàn)象。并將鋼板平行理論進行提出，將固定歸納為以下原則：①螺釘需要將鋼板穿過；②每枚螺釘均需要抓到固定骨折塊；③遠端位置處需要放置一定量的螺釘；④螺釘具有一定的長度；⑤每枚螺釘需要對關節(jié)內(nèi)骨折塊進行固定；⑥遠端骨折位置處螺釘以交錯方式進行固定時，會形成一種三腳架結構，有助于穩(wěn)定；⑦鋼板需要在雙柱踝間位置處進行加壓；⑧采用的鋼板需要具有良好的堅硬程度，從而避免鋼板出現(xiàn)彎曲或者折斷現(xiàn)象。

按照Sanchez Sotelo理論而言，鎖定螺釘在骨折塊中以交錯方式進行固定，形成內(nèi)側、外側柱間穩(wěn)定結構，此理論逐漸被廣大學者所認同[11]。但是選擇哪種固定方法更為符合生物力學原理，還需要繼續(xù)進行研究和證實。因此在對C型骨折進行治療時，如果患者年齡較小，應選擇垂直鋼板或者平行鋼板，如果患者出現(xiàn)骨質疏松，應選擇平行鋼板，如果選擇垂直鋼板進行治療，螺釘或者鋼板在后外側進行放置，極易出現(xiàn)螺釘松動或者退釘?shù)痊F(xiàn)象，從而致使內(nèi)固定失敗[12]。

5 選取尺神經(jīng)前置

肱骨遠端C型骨折中無法回避的問題為尺神經(jīng)是否存在前置現(xiàn)象，而爭議的主要問題為可否在一期進行尺神經(jīng)前置術。大多數(shù)學者認為在對患者進行ORIF的基礎上實行尺神經(jīng)前置術，從而避免患者出現(xiàn)尺神經(jīng)炎[13]。而在一期進行尺神經(jīng)前置術的主要因素如下：①對內(nèi)置物所產(chǎn)生的刺激和摩擦損傷予以避免；②緩解骨痂和瘢痕對尺神經(jīng)所產(chǎn)生的壓迫程度；③為尺神經(jīng)提供相應的血供和軟組織床；④防止尺神經(jīng)產(chǎn)生半脫位現(xiàn)象；⑤增加患者的活動度；⑥防止肘管綜合征產(chǎn)生。而部分學者經(jīng)過研究后認為對患者進行尺神經(jīng)前置，可提升尺神經(jīng)炎的發(fā)生率，而他們認為不應進行尺神經(jīng)前置的主要因素如下：①對原來的解剖結構進行相應的維持，并無較大的游離范圍；②防止尺神經(jīng)游離過度從而出現(xiàn)缺血或者粘連等一系列并發(fā)癥；③肱三頭肌內(nèi)側位置內(nèi)側頭肌纖維處于神經(jīng)以及固定物之間，有效減少固定物對神經(jīng)所產(chǎn)生的刺激現(xiàn)象；④在對患者進行第二次內(nèi)固定術時，有助于神經(jīng)的充分呈現(xiàn)，防止損傷的產(chǎn)生；⑤如果患者出現(xiàn)尺神經(jīng)炎還能夠實行尺神經(jīng)前置。

通常情況下，對患者進行不規(guī)則尺神經(jīng)前置，在對患者進行手術的過程中可將肱三頭肌肌性位置和內(nèi)側柱骨膜位置予以充分顯露，隨后對其實行反轉，使其轉變成為軟組織床，并在鋼板和尺神經(jīng)間進行隔離，從而減少尺神經(jīng)炎的產(chǎn)生。如果患者在手術前后出現(xiàn)尺神經(jīng)炎且需要再次進行手術時，多數(shù)患者依舊會采用神經(jīng)松懈前置方法，并且治療效果顯著[14-15]。

6 結論

骨遠端C型骨折在臨床治療中依舊為關節(jié)內(nèi)骨折難題。但是伴隨生物力學的不斷研究以及鋼板固定技術的提升，降低了骨折患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率，從而使患者獲取了良好的關節(jié)功能。此外，對肱骨遠端C型患者進行治療時雖然具有較多的爭議，但是治療原則并無變化，即為對患者的關節(jié)面平整癥狀予以恢復，對固定效果進行加強，對患者實行早期訓練。對于骨質疏松以及骨折粉碎等患者而言，采用全肘關節(jié)置換術具有顯著的療效，可在臨床中進行推廣以及應用。

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編輯/金昊天