趙龍　劉海軍　潘京淮

【摘要】 目的：觀察食管癌術(shù)中“改良胃瓣”的抗反流作用。方法：將80例食管癌手術(shù)患者隨機分為觀察組和對照組（各40例）。觀察組行食管胃端側(cè)吻合，賁門處斜形閉合形成斜形斷端，利用閉合口斜形胃壁，制作成“改良胃瓣”，對照組行常規(guī)手術(shù)。觀察兩組患者在進食后的胃食管反流情況，并進行比較。結(jié)果：觀察組患者反流發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：食管癌手術(shù)合理利用“改良胃瓣”明顯降低食管反流發(fā)生，能夠提高患者手術(shù)后生活質(zhì)量，而且其方法簡單、易行。

【關(guān)鍵詞】 食管癌； 改良胃瓣； 胃食管反流

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.002 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）02-0003-03

Clinical Trial of Anti-reflux Effect Which Use Modified Stomachic Disc in the Operation of Esophageal Carcinoma/ZHAO Long，LIU Hai-jun，PAN Jing-huai.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（2）：3-5

【Abstract】 Objective：To observe anti-reflux effect of modified stomachic disc approach in the operation of esophageal cancer.Method：Eighty patients undergoing esophageal carcinoma were randomly divided into the observation group and the control group with 40 cases in each group.In the observation group，after gastroesophageal anastomosis the modified stomachic disc was made by the use of the oblique stomachic end.The control group underwent conventional operation.The incidence of esophageal reflux was compared between the two groups.Result：The reflux rate of the observation group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The modified stomachic disc technique can effectively reduce the incidence of gastroesophageal reflux，which can improve patients postoperative quality of life，and is simple and feasible.

【Key words】 Esophageal cancer； Modified stomachic disc； Gastroesophageal reflux

First-authors address：Peoples Hospital of Siyang County，Siyang 223700，China

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，食管癌手術(shù)由于破壞了患者原來的抗反流機制，食管代胃重建消化道時改變了胃的位置，經(jīng)常發(fā)生胃食管反流，給許多患者造成不適，甚至帶來并發(fā)癥以及心理負擔(dān)，關(guān)鍵是容易造成反流性食管炎及吻合口炎，嚴重者造成吻合口出血，反流甚至造成吸入性肺炎，反流物長期刺激殘余食管還會造成細胞癌變[1]。內(nèi)科保守治療主要是應(yīng)用抗炎藥物、抑酸劑、胃黏膜保護劑等綜合治療[2-4]，但效果欠佳，食管癌術(shù)后的胃酸反流仍然是食管外科有待解決的棘手問題。筆者所在科2012年6月-2016年4月對食管癌手術(shù)胃代食管吻合中利用“改良胃瓣”抗反流進行較為深入的研究，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2016年4月80例食管癌患者，分成觀察組（即“改良胃瓣”組）和對照組（即常規(guī)吻合組）；其中觀察組男26例，女14例，對照組男25例，女15例；其中觀察組年齡45～72歲，平均（64.0±7.1）歲，對照組年齡47～73歲，平均（64.4±7.2）歲；鱗癌78例，其中觀察組39例，對照組39例，腺鱗癌2例，觀察組和對照組各1例；病理Ⅰ～Ⅲ期：其中Ⅰ期觀察組和對照組各2例；Ⅱ期觀察組12例，對照組11例；Ⅲ期觀察組26例，對照組27例。兩組患者年齡、分期等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

常規(guī)游離食管、胃，保留胃網(wǎng)膜右血管和胃右血管，清掃食管旁、隆突下、下肺靜脈旁、賁門周圍及胃左淋巴結(jié)，行食管胃主動脈弓上或弓下端側(cè)吻合，其中觀察組“改良胃瓣”制作如下：設(shè)計吻合口位置，觀察組設(shè)計在胃最高點偏胃大彎側(cè)3 cm左右，斜形閉合切除胃賁門部，閉合處形成一個斜向外上凸起殘端，在殘端兩側(cè)對稱位置距殘端3 cm處漿肌層包埋，將此斜形殘端向胃腔內(nèi)吻合口位置包埋，使殘胃頂端內(nèi)翻形成靠近吻合口下方的瓣型組織即“改良胃瓣”，瓣直徑接近吻合口直徑。瓣上下胃壁及吻合口均行漿肌層縫合加強，瓣近端及吻合口加強起到減少吻合口張力同時，又起到固定瓣作用，防止瓣向外向下懸垂；于“改良胃瓣”遠端行漿肌層加強縫合固定5～6針，將胃腔縮小，支撐 “改良胃瓣”。瓣制作好后吻合口下方胃體直徑略大于食管殘端，“改良胃瓣”制作好后，以碘佛醇造影劑造影驗證改良胃瓣形態(tài)，腸鉗夾閉遠端胃，自胃管注射碘佛醇，C臂下觀察造影劑下“改良胃瓣”造成的充盈缺損，如不滿意，還可以二次漿肌層內(nèi)翻縫合使胃瓣增大直至滿意。對照組行常規(guī)食管-胃端側(cè)機械吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第8天左右拔除胃管，逐漸進食流汁、半流汁，正常術(shù)后12 d左右出院，出院前鋇餐或泛影葡胺造影（GI）行上消化道檢查，觀察反流情況，同時造影檢查確認無吻合口狹窄、瘺后置入便攜式pH監(jiān)測儀電極于吻合口上方3～5 cm左右。患者拔除胃腸減壓、進食后即以問卷形式（RDQ）調(diào)查胃食管反流情況，只要出現(xiàn)燒心、胸骨后疼痛、泛酸、食物反流當(dāng)中任何一種情況，即認定存在胃食管反流[5]。造影時取頭低腳高位，5 min內(nèi)有反流為輕度，3 min內(nèi)有反流為重度。pH監(jiān)測采用Digitapper MKIII便攜式pH監(jiān)測儀，進食pH大于4的食物，監(jiān)測24 h后將監(jiān)測數(shù)據(jù)保存。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，其中計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗；等級分析采用Ridit檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃食管反流情況比較

兩組均有燒心、胸骨后疼痛、泛酸、食物反流等，部分患者有多個癥狀，觀察組和對照組無癥狀患者比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者造影結(jié)果比較

造影結(jié)果用Ridit檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者食管pH值比較

pH監(jiān)測時置放電極后，將電極與患者身上的監(jiān)測儀器連接好，患者在監(jiān)測過程中保持正常生活習(xí)慣，但避免pH<4的食品，24 h后立即取出電極，記錄儀連接電腦，儲存打印結(jié)果，分別比較pH<4時間、pH<4時間比值、最長反流時間及反流次數(shù)，兩組統(tǒng)計結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

食管癌手術(shù)（胃代食管）中原有的抗反流機制遭到破壞、迷走神經(jīng)切斷及改變了胃的位置，食管賁門連接部的生理性抗反流作用機制降低，再加上胸腔肺臟壓迫胃組織，術(shù)后常常發(fā)生胃食管反流，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，拔除胃腸減壓、進食后患者常常出現(xiàn)反酸水、刺激性咳嗽、咽痛、胸痛、燒心等不適癥狀，平臥或咳嗽時特別明顯，許多患者因此不敢平臥，影響患者正常休息，造成患者體質(zhì)恢復(fù)速度減慢，帶來患者心理負擔(dān)，甚至還引起誤吸、喉頭痙攣、窒息等危險。反流造成反流性食管炎、吻合口炎甚至吻合口潰瘍出血，這點在許多食管癌術(shù)后隨診復(fù)查胃鏡時經(jīng)常發(fā)現(xiàn)；部分患者還有可能在夜間深睡眠時發(fā)生反流物誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎反復(fù)發(fā)作，嚴重者甚至因此造成惡液質(zhì)。反流性食管炎不因術(shù)后時間延長而減輕[6]。隨著吻合器在基層醫(yī)院廣泛使用，吻合技術(shù)不斷提高，外科營養(yǎng)不斷進步，吻合口瘺、吻合口狹窄逐漸減少，但反流性食管炎仍居高不下，高達45%～71%[7]。有研究表明，長期反流可以導(dǎo)致殘余食管長期受反流物化學(xué)刺激發(fā)生細胞突變[8]。因此，胃食管反流的治療和預(yù)防仍是比較迫切、棘手的問題，內(nèi)科采用胃動力藥聯(lián)合制酸劑類藥物是多數(shù)胃食管反流患者的主要治療方法，但效果不甚滿意，許多患者仍需采取半臥位甚至坐位方能緩解相關(guān)癥狀。因此能否采取手術(shù)方法預(yù)防和治療胃食管反流一直是胸外科醫(yī)生思考的熱點問題。胸外科工作者在長期的工作實踐中，不斷鉆研，創(chuàng)造了多種方法預(yù)防和治療反流性食管炎，其中管狀胃和吻合口包套最為典型。管狀胃體積小，胸腔胃受到周圍臟器如肺、縱隔擠壓相對較小，故而胃食管反流程度較輕[9]。但管狀胃本身無抗反流作用，而且管狀胃殘端斷面太大，出血率大，容易出現(xiàn)愈合不良，從而造成胸胃瘺，甚至部分患者被誤診為吻合口瘺；管狀胃容易扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)不容易被發(fā)現(xiàn)；管狀胃血管破壞進一步加大，吻合口血供略受影響，諸多缺點逐步被胸外科醫(yī)生所認識。在探索抗反流手術(shù)術(shù)式上，受Nissen手術(shù)即包繞食管的胃底折疊手術(shù)啟發(fā)，許多學(xué)者采用胃食管吻合后用胃壁包套吻合口，但發(fā)現(xiàn)包套吻合口亦影響局部血液供應(yīng)，從而造成吻合口瘺發(fā)生率增加，即使不發(fā)生吻合口瘺，因影響血液供應(yīng)從而引起吻合口瘢痕組織增生，最終又增加了吻合口狹窄發(fā)生率[10-12]。

筆者采用的方法，主要體現(xiàn)在如下方面作出改良：（1）吻合口位置向大彎側(cè)移位，從流體動力學(xué)角度減少胃酸反流對吻合口沖擊，抗反流技術(shù)體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)與物理學(xué)的學(xué)科交叉和融合。（2）吻合口向大彎側(cè)移位后使小彎側(cè)近賁門處胃壁體積增大，再加上斜形閉合賁門口，二者皆為胃內(nèi)翻形成“改良胃瓣”創(chuàng)造條件。筆者食管癌手術(shù)中置入吻合器主機時常規(guī)選擇胃最高點向大彎側(cè)移位3 cm左右作為端側(cè)吻合部位，吻合順利完成后，使用殘端閉合器閉合切除胃賁門部及部分胃小彎組織，胃殘端閉合后立即形成一個斜形向外上凸起的殘端，將此殘端包埋，形成瓣，即是“改良胃瓣”，上下加強固定瓣。（3）賁門閉合后在殘端兩側(cè)對稱位置而且距殘端一定距離加強縫合，使胃內(nèi)翻形成朝向吻合口的形態(tài)自然的瓣，血供影響小，不會造成吻合口瘺，不會造成瘢痕增生從而造成狹窄。（4）在術(shù)中行造影檢查，筆者發(fā)現(xiàn)食管-胃吻合口直徑約為1.5 cm，內(nèi)翻之“改良胃瓣”亦1.5～2.0 cm，與吻合口直徑大體相當(dāng)，從物理學(xué)角度可以起到阻擋食物、胃酸、甚至膽汁反流作用；而且術(shù)中造影如發(fā)現(xiàn)不滿意還有補救機會。（5）在距吻合口約0.5 cm處“改良胃瓣”上方漿肌層加強胃壁及吻合口，減少張力同時固定“改良胃瓣”，防止“改良胃瓣”下垂；在“改良胃瓣”遠端加強固定5～6針，支撐“改良胃瓣”，使制作好的“改良胃瓣”正好位于吻合口下方?！案牧嘉赴辍眱H起到阻擋食物、胃酸甚至膽汁作用，不會影響進食。

筆者的結(jié)果發(fā)現(xiàn)“改良胃瓣”組發(fā)生反流多數(shù)發(fā)生在剛拔除胃腸減壓，胃瓣還未回復(fù)到自然位置以及胃腸蠕動還未完全徹底恢復(fù)時，明顯低于對照組反流發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?！案牧嘉赴辍碧幵谑彻芪肝呛峡谙路剑丛斐晌呛峡讵M窄，不影響進食，而食物或胃酸反流時，瓣起到從物理學(xué)角度抗反流作用，所以筆者采取的方法不是以減小吻合口為代價的?！案牧嘉赴辍苯M發(fā)生反流嚴重程度也比對照組輕，多數(shù)僅有輕微反酸、噯氣，而且發(fā)生在飽餐、劇烈咳嗽后，胸腔內(nèi)壓力劇烈增加及肺臟膨脹機械性壓迫胸胃導(dǎo)致患者發(fā)生胸胃內(nèi)容物反流。筆者還發(fā)現(xiàn)在制作“改良胃瓣”抗反流時斜行閉合賁門口有利于進一步切除胃小彎側(cè)組織，切除了胃小彎側(cè)部分緊貼在胃壁的淋巴管網(wǎng)及脂肪，有利于小彎側(cè)隱匿性淋巴結(jié)清掃，而胃小彎側(cè)正是食管癌腹腔轉(zhuǎn)移的高發(fā)部位，因此筆者所做的“改良胃瓣”抗反流同時減少了胃小彎側(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生率，有利于提高腫瘤治療總體效果。再次，從循證醫(yī)學(xué)角度分析，術(shù)后行上消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)造影劑通過吻合口順暢，吻合口擴張良好，未見吻合口狹窄，彎腰或者改俯臥位，動態(tài)觀察無造影劑反流入食管。通過本臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，合理設(shè)計制作“改良胃瓣”能夠明顯降低術(shù)后反流發(fā)生率，提高患者術(shù)后舒適度，減少反流性食管炎發(fā)生率，盡量避免殘余食管反復(fù)受到胃酸、膽汁化學(xué)刺激，減少細胞癌變發(fā)生條件，避免了內(nèi)科保守治療時長期服用多種藥物帶來的副作用。該改良手術(shù)技術(shù)為食管癌患者提供了一種可行的簡便的預(yù)防術(shù)后反流的方法，短期效果非常明顯，但其遠期效果尚需觀察，比如“改良胃瓣”萎縮情況及對反流嚴重程度、發(fā)生時間進行分層的研究。術(shù)中實施“改良胃瓣”抗反流針對性強，并且簡單易行、安全有效，不增加患者額外負擔(dān)，對患者術(shù)后恢復(fù)、預(yù)防和治療反流性食管炎甚至減少術(shù)后復(fù)發(fā)均有一定臨床價值，尤其在基層醫(yī)院、經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)有較好的推廣前景。

誠然筆者所在醫(yī)院在“改良胃瓣”抗反流取得一定進步，但手術(shù)例數(shù)還偏少，制作“改良胃瓣”還處在經(jīng)驗性階段，主觀性強。以后筆者還將進行深入的臨床研究，如研究“改良胃瓣”的病理變化以及長期效果是否發(fā)生退變，或者用更客觀的方法評價抗反流效果以觀察此技術(shù)抗反流作用。

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（收稿日期：2016-09-06）