陳大舜，周德生

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

臨床醫(yī)論及醫(yī)案之四
——吐血證

陳大舜1，2，周德生2

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

醫(yī)論;醫(yī)案;吐血；血證論;先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記

1 《血證論·吐血》

“蓋肺為華蓋,位在背與胸膈,血之來(lái)路,即由其界分溢出,自當(dāng)治肺為是。肝為統(tǒng)血之臟，位在脅下，血從其地而來(lái)，則又以治肝為是。然肝肺雖系血之來(lái)路,而其吐出,實(shí)則胃主之也。凡人吐痰吐食，皆胃之咎。血雖非胃所主，然同是吐證，安得不責(zé)之于胃。況血之歸宿，在于血海。沖為血海，其脈隸于陽(yáng)明，未有沖氣不逆上而血逆上者也。仲景治血以治沖為要，沖脈麗于陽(yáng)明，治陽(yáng)明即治沖也。陽(yáng)明之氣，下行為順，今乃逆吐，失其下行之令,急調(diào)其胃,使氣順吐止,則血不致奔脫矣。此時(shí)血之原委不暇究治,惟以止血為第一要法。血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血，既與好血不相合，反與好血不相能，或壅而成熱，或變而為癆，或結(jié)瘕，或刺痛,日久變證,未可預(yù)料,必亟為消除,以免后來(lái)諸患,故以消瘀為第二法。止吐消瘀之后，又恐血再潮動(dòng)，則須用藥安之，故以寧血為第三法。邪之所湊，其正必虛，去血既多，陰無(wú)有不虛者矣。陰者陽(yáng)之守，陰虛則陽(yáng)無(wú)所附，久且陽(yáng)隨而亡,故又以補(bǔ)虛為收功之法。四者乃通治血證之大綱。 ”[1]

釋義：《血證論》是清代名醫(yī)唐宗海的代表作,全書分8卷。本論吐血，是指血出口中即為吐血。無(wú)論是出自肺系，還是出自胃系，或與肝有關(guān)，凡上吐之血證，皆可稱為吐血證。故而本論所述，可包括吐血、嘔血、咯血、咳血等。唐氏認(rèn)為，吐血證與肺、肝、胃三臟腑關(guān)系最為密切，肺為華蓋（原意指帝王的車蓋，此處指肺處于臟腑的頂端），位在背與胸膈之間，是血之來(lái)路之一，故而以治肺為主。肝本藏血，主疏泄，故亦有統(tǒng)攝血液的作用，肝氣郁結(jié)、肝失疏泄、氣機(jī)逆亂、肝火亢盛，均可引起吐血，當(dāng)以治肝為主。血雖非胃所主，但吐證與胃密切相關(guān)，又因沖為血海，其脈隸屬于陽(yáng)明，并“麗于陽(yáng)明”(即表現(xiàn)于陽(yáng)明)，故沖氣上逆而引血上逆者，當(dāng)以治陽(yáng)明胃為主。在辨證施治時(shí),又必須遵循止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛四法為要。這四法是治療所有血證之大綱。其中以止血為第一要法，因血證多為急癥，保得一份陰血,即保得一份生機(jī)。但首先要弄清吐血的病位是在肺、或在胃、或在肝，病因是火熱熏灼、或氣虛不攝、或陰血本虧，再根據(jù)止血藥物的不同歸經(jīng)，選擇相對(duì)應(yīng)的方藥。第二法為消瘀,因血止后易留瘀,瘀不及時(shí)消除,則生變證。故必須及時(shí)運(yùn)用活血化瘀法,令瘀血化水而下，新血?dú)w經(jīng)而暢行。再以寧血為第三法，止血消瘀之后，尚須用寧血法，防止血液復(fù)動(dòng)，乃保血液安寧的善后調(diào)理之法，以柔潤(rùn)為主，輔以平?jīng)_降逆，理氣清熱，總以制動(dòng)為要。最后以補(bǔ)虛為收功之第四法，要根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、治療狀況，或補(bǔ)陰血，或補(bǔ)氣血，或補(bǔ)氣陰，或陰陽(yáng)并補(bǔ)，均要仔細(xì)辨證而定。一般只宜輕補(bǔ)，不宜峻補(bǔ)。總之，治血四法雖然有先后主次之分，是一個(gè)緊密聯(lián)系的整體，有一定的順序性，但是在臨床運(yùn)用時(shí)，常配合在一方中使用,如止血配合化瘀,止血配合養(yǎng)陰，止血配合補(bǔ)血，寧血配合補(bǔ)血,寧血配合益氣等等,還可與臟腑用藥相互配合使用，靈活度較大。

2 《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血三要法》

“宜行血不宜止血。血不行經(jīng)絡(luò)者，氣逆上雍也，行血?jiǎng)t血循經(jīng)絡(luò)，不止自止。止之則血凝，血凝則發(fā)熱，惡食，病日痼矣。宜補(bǔ)肝不宜伐肝。經(jīng)曰:五臟者,藏精氣而不瀉者也。肝為將軍之官，主藏血。吐血者，肝失職也。養(yǎng)肝則肝氣平而血有所歸；伐肝則肝虛不能藏血，血愈不能止矣。宜降氣不宜降火。氣有余即是火，氣降則火降,火降則氣不上升,血隨氣行,無(wú)溢出上竅之患矣。降火必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統(tǒng)血，血愈不能歸經(jīng)矣。今之療吐血者，大患有二：一則專用寒涼之味，如芩連梔、四物湯、黃柏知母之類，往往傷脾作泄,以致不救;一則專用人參,肺熱還傷肺,咳嗽愈甚。此是氣虛喘嗽，氣屬陽(yáng)，不由陰虛火熾所致，然亦百不一二也。仲淳立論，專有白芍藥、炙甘草制肝；枇杷葉、麥門冬、薄荷葉、橘紅、貝母清肺；薏苡仁、山藥養(yǎng)脾;韭菜、番降香、真蘇子下氣；青蒿、鱉甲、銀柴胡、牡丹皮、地骨皮補(bǔ)陰清熱；酸棗仁炒研、白茯神養(yǎng)心；山茱萸肉、枸杞子補(bǔ)腎。予累試之輒驗(yàn),然陰無(wú)驟補(bǔ)之法,非多服藥不效。病家欲速其功，醫(yī)者張皇無(wú)主，百藥雖試,以致殞身。覆轍相尋,不悟,悲夫!”[2]

釋義：《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》是明代江南名醫(yī)繆希雍(字仲淳)的代表作,本論雖題為“吐血三要法”，實(shí)為治療大多數(shù)血證的三要法。不但包括從口而出的吐血、嘔血、咯血、咳血等，其他部位的出血,如尿血、便血、鼻衄、齒衄、紫斑、崩漏等，也可參照應(yīng)用此三要法。所謂“宜行血不宜止血”，因血證乃血溢經(jīng)絡(luò)之外所致，多為氣火攻竄薰灼,雍郁不散,迫血妄行所致,故宜涼血行血，使血循經(jīng),以達(dá)到止血的目的,即所謂“不止自止”。如果單用止血藥，不同時(shí)加用行血藥，有可能導(dǎo)致血凝而產(chǎn)生變證，如發(fā)熱、厭食等。所謂“宜補(bǔ)肝不宜伐肝”，因五臟的特征是藏精氣而不瀉。肝主藏血，吐血者，肝失職也，可補(bǔ)肝疏肝使肝氣平而血有所歸。如伐肝傷肝，則肝虛不能藏血，血愈不能止。所謂“宜降氣不宜降火”，因氣屬陽(yáng)，氣有余便是火，氣火上逆灼傷血絡(luò)而吐血。氣降則火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無(wú)溢出上竅之患，吐血可止。如不降氣只降火，必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統(tǒng)血,血愈不能歸經(jīng),則吐血難止?？娛险J(rèn)為，治療吐血證有二大隱患：一是專用寒涼，如芩連梔、四物湯、黃柏知母之類，易傷脾胃,可能引起泄瀉，以致不救；另一是專用人參，引致肺熱，咳嗽有加，陰虛火熾，吐血難愈?？娛铣Ｓ冒咨?、炙甘草，酸甘化陰，補(bǔ)肝緩肝；用枇杷葉、麥冬、薄荷、橘紅、貝母清肺；用薏苡仁、山藥養(yǎng)脾；用韭菜、降香、蘇子降氣；用青蒿、鱉甲、銀柴胡、牡丹皮、地骨皮滋陰清熱；用酸棗仁、白茯神養(yǎng)心；用山茱萸、枸杞子補(bǔ)腎。臨床療效累驗(yàn)。然繆氏又告誡醫(yī)患雙方，“陰無(wú)驟補(bǔ)之法”，必須堅(jiān)持治療，多服方藥,慢慢調(diào)理,因陰液有難成易虧之性,如只求速效,反復(fù)更換醫(yī)生,可能會(huì)欲速而不達(dá)，造成悲劇性的后果。綜合唐氏治吐血四要法與繆氏治吐血三要法,對(duì)臨床均有一定的指導(dǎo)意義,可互相參照，靈活應(yīng)用。

3 吐血證案例

劉某某，女，62歲，2016年11月6日初診。近1周來(lái)吐血10余次，每次吐出比黃豆大比花生米小的血瘀塊,患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)既不咳嗽,也不疼痛,只是心里有些緊張,故來(lái)求醫(yī)。大便干結(jié)，每天1次,如羊糞粒，小便尚可，飲食正常。晚上睡覺(jué)時(shí)，口干，咽喉冒火，白天觀察嘴唇起皮殼，舌苔薄中間有裂紋，脈象弦緩。既往有咳嗽病史，但并不嚴(yán)重，一般多在感冒后引起咳嗽。體檢有乙肝小三陽(yáng)史,但肝腎功能均正常。今天檢查胸部X光正位、側(cè)位照片結(jié)果：兩肺紋理增多、增粗，稍模糊。并做胸部+上腹部CT掃描，結(jié)果：右肺上葉支氣管擴(kuò)張，右肺上葉后段見(jiàn)片狀磨玻璃影，考慮出血，縱膈見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)影，部分鈣化。中醫(yī)診斷：吐血證。辨證：年過(guò)花甲，陰分本虧，虛火上擾，肺胃熱盛，灼傷血絡(luò)，虛實(shí)夾雜,熱瘀互結(jié)。治法：止血散瘀，清肺養(yǎng)陰。方藥：茜根散、瀉白散、二至丸合方加減。茜草10 g，小薊10 g，生地15 g，黃芩10 g，黃芪15 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蔞皮10 g，女貞子 10 g，旱蓮草15 g，知母 15 g，黃柏10 g，百合15 g，仙鶴草10 g，浙貝母10 g。7劑，每日1劑，煎服2次。2016年11月13日復(fù)診：藥后未再吐血，各種癥狀均有改善，大便成形不干結(jié)，口干唇燥明顯好轉(zhuǎn),舌苔脈象同前。仍守原方去小薊、茜草，改干藕節(jié)15g,鞏固療效。2016年11月27日三診：病情向愈，精神好轉(zhuǎn),但是患者擔(dān)心反復(fù)，希望進(jìn)一步鞏固療效。遂開(kāi)沙參麥冬湯、瀉白散、二至丸合方加減善后。沙參15 g，麥冬15 g，百合10 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蔞皮10 g，女貞子10 g，旱蓮草15 g，黃芩10 g，干藕節(jié)15 g，丹參15 g，浙貝母15 g。14劑，每天1劑，煎服2次。并囑飲食以清淡為主，忌辛辣溫補(bǔ)燥烈上火食品，適寒溫，防感冒，適度鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。

按：本案吐血初診即見(jiàn)瘀血塊，患者雖反復(fù)強(qiáng)調(diào)不咳嗽，但依據(jù)現(xiàn)代檢查手段病位在肺是肯定的，血從肺系出,根據(jù)癥狀分析,既有陰虛火旺,又有肺胃熱盛,故治療融合唐氏治血4要法于一體，既涼血止血，又活血化瘀，既寧血又養(yǎng)陰，用茜根散中的5味藥,茜草、小薊、地黃、黃芩、黃芪，其中的茜草別名活血草，小薊的別名野紅花,二味既有涼血止血的作用,又有活血化瘀的功能,其他3味藥配合瀉白散、二至丸及知母、黃柏、百合、瓜蔞皮、仙鶴草、浙貝母等，清肺養(yǎng)陰化痰，理氣寬胸寧血，最后以沙參麥冬、瀉白、二至三方化裁，養(yǎng)陰清肺、寧血行血善后。

[1]清·唐宗海.血證論[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,1996:17-18.

[2]明·繆希雍.先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006: 68-69.

（本文編輯 李路丹）

（未完待續(xù)）

Clinical Symposium on Medical Topics and Medical Records:Syndrome of Hematemesis（IV）

CHEN Dashun1,2,ZHOU Desheng2

(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Chen Dashun National Famous Traditional Chinese Medicine Experts Inheritance Studio,Changsha,Hunan 410007,China)

symposium on medical topics;medical record;hematemesis;Treatise on Blood Trouble;Extensive Medical Notes of Xianxing Studio

R249

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.05.009

2017-02-28

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“2014年陳大舜全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”資助項(xiàng)目。

陳大舜，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合的研究。

本文引用：陳大舜，周德生.臨床醫(yī)論及醫(yī)案之四——吐血證[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,37(5):499-500.