陳 林 ，王若光 ，蔣文君 ，邱四君

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長沙 410006）

王若光教授治療子宮內膜異位癥致不孕臨床經(jīng)驗

陳 林1，王若光2*，蔣文君1，邱四君1

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長沙 410006）

王若光教授認為子宮內膜異位癥是從多方面、多環(huán)節(jié)影響卵泡的發(fā)育和成熟、排卵、受精、子宮內膜容受性、胚胎著床和發(fā)育導致不孕不育。王教授認為其中醫(yī)主要病機為“虛、瘀、痛”，實質為本虛標實，本虛為脾腎兩虛，黃體不足，胞脈失于濡養(yǎng)不榮則痛，標實為濕瘀夾雜，胞脈阻滯不通則痛，治療上提倡中西醫(yī)結合治療，中藥三期論治：經(jīng)期重在活血化瘀、調理氣血、利水化濕、軟堅散結、抗炎為大法；經(jīng)后期滋陰助陽、寧心益腎健脾、暖宮促孕、促排卵，排卵后補充孕激素；經(jīng)前期以補益脾腎兼理氣，以“調經(jīng)助孕，改善卵巢功能”為治療大法，臨床療效顯著。

子宮內膜異位癥；不孕；腎虛血瘀；三期論治；王若光

王若光教授，湖南中醫(yī)藥大學博士研究生導師，醫(yī)學博士，生物學博士后，從事中西醫(yī)結合婦產科、教學、醫(yī)療工作30余年，擅長婦科及生殖內分泌疾病中西醫(yī)結合診治，不孕不育診療，出生缺陷產前診斷，對婦科疾病尤其是多囊卵巢綜合征、不孕不育、卵巢功能減退、盆腔粘連、子宮內膜異位癥（endometriosis,EMs）等疑難雜病的中醫(yī)藥治療具有獨到之處。

子宮內膜異位癥是子宮內膜的腺體和間質在子宮體外的部位生長，是育齡期婦女常見病，常伴有慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)、月經(jīng)不調、不孕，發(fā)病率高達10%～15% ，其中30%～50%伴發(fā)不孕[1]，對患者的身心健康和生活質量造成嚴重影響。子宮內膜異位癥的盆腔解剖結構的異常、卵巢功能失調、免疫功能異常和炎癥刺激等方面影響卵泡發(fā)育和成熟、排卵、受精、內膜的容受性、胚胎著床和發(fā)育等導致不易受孕。中、重度子宮內膜異位癥導致嚴重粘連，影響輸卵管拾卵和輸送受精卵功能，影響受孕。EMs患者卵巢功能失調導致卵巢儲備功能下降和排卵障礙。研究表明巧克力囊腫患者卵泡密度明顯低于正常對照組[2]，此外易造成黃體功能不足、排卵障礙、未破裂卵泡黃體化綜合征。黃體功能不足將影響孕酮使增生期內膜轉化成分泌期內膜延遲，從而使受精卵和內膜準備不協(xié)調導致難以受孕或者受孕后易流產。EMs患者盆腔中有大量炎癥因子的生成，形成炎癥“瀑布”反應，這些炎癥因子在異位內膜的增殖、侵襲、黏附等過程中起重要的作用[3-5]。內異癥腹腔液細胞因子引起免疫和炎癥反應，干擾生殖過程的各環(huán)節(jié)，內異癥腹腔液中細胞因子對胚胎具有毒性作用，影響卵巢功能進而導致卵子成熟和排卵障礙、內分泌功能紊亂以及損害輸卵管功能影響受精和胚胎著床[6]。因此，子宮內膜異位癥是多環(huán)節(jié)、多因素導致不孕，這些多因素、多環(huán)節(jié)之間又相互影響，相互作用，最終導致不孕不育。目前治療上專家提出EMs伴不孕分為：腹腔手術、藥物、助孕三步[7]。手術、藥物等治療存在一定的局限性，子宮內膜異位癥復發(fā)率較高嚴重影響受孕。

王若光教授在子宮內膜異位癥致不孕的治療上遵循“種子先調經(jīng)，經(jīng)調孕自成”的原則，以調經(jīng)助孕、改善卵巢功能為治療大法。王若光教授認為子宮內膜異位癥致不孕的調治應順應生殖節(jié)律變化規(guī)律來推動和強化排卵和建立有序的生殖節(jié)律，協(xié)調生殖內分泌、輸卵管、子宮內膜容受性達到一致，實現(xiàn)生殖節(jié)律的各環(huán)節(jié)有序化和同步化，為受孕提供充分條件，在治療上根據(jù)生殖節(jié)律的陰陽消長轉變的規(guī)律，采用中西醫(yī)結合治療，中藥三期論治。

1 病因病機

子宮內膜異位癥在古代醫(yī)書中歸屬于 “癥瘕”“月經(jīng)不調”“痛經(jīng)”“不孕”的范疇。 《傅青主女科·種子》：“癥瘕礙胞胎而外障，則胞胎必縮于癥瘕之內，往往精施而不能受”，提出癥瘕阻滯胞脈，卵子與精子不能相合，最終不能攝精受孕?！毒霸廊珪D人規(guī)》：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒……婦人久癥宿痞，脾腎必虧，邪正相搏，牢固不動，氣聯(lián)于子臟則不孕?！碧岢鼋?jīng)期或產后體虛，加之外感風寒，或內傷生冷，或怒氣傷肝，或憂慮傷脾，或勞倦過度，均可導致氣血運行受阻，瘀血阻滯，日久漸發(fā)為癥瘕和不孕。王教授認為子宮內膜異位癥致不孕主要病機為“虛、瘀、痛”，實質為本虛標實，本虛為先天和后天不足，黃體不足，胞脈失于濡養(yǎng)不榮則痛，標實體現(xiàn)在濕瘀夾雜，胞脈阻滯不通則痛，重點從補益脾腎，改善黃體不足，活血化瘀，利水化濕論治。腎為先天之本，主生殖，由于素體本虛，或者后天調理不當，宮腔操作及手術導致腎氣受損，腎陽衰弱，胞脈失于溫養(yǎng)，血液運行不暢，蓄而為瘀血，其中腎虛又是導致黃體功能不足的病理基礎，而黃體功能不足將導致孕酮分泌不足，引起分泌期內膜轉化不及時，不利于受精卵的著床和發(fā)育，黃體功能不足易致受孕后內分泌水平不足而難以維持妊娠。脾為后天之本，化生氣血，主運化水谷，脾虛致氣血生化不足，則易致月經(jīng)不調，脾陽虛易致水濕雍阻，水濕阻滯胞宮而致不孕。巧克力囊腫的內容物為巧克力色的黏稠糊狀滲出物，異位病灶周圍充血、水腫、粘連，中醫(yī)稱這些病理變化為濕濁阻滯[8]。EMs基本病機是異位病灶內膜伴隨月經(jīng)而周期性出血，并導致周圍組織纖維化，中醫(yī)稱為離經(jīng)之血，本質為血瘀?？傮w上王若光教授認為子宮內膜異位癥致不孕的中醫(yī)病因病機在于脾腎兩虛，氣血陰陽失調，胞脈失于濡養(yǎng)致不孕；濕瘀夾雜，胞脈受阻，不能正常攝精受孕。

2 治法治則

王若光教授從現(xiàn)代醫(yī)學的角度認為子宮內膜異位癥從盆腔解剖結構的異常、卵巢功能失調（排卵障礙和黃體功能不足）、免疫功能異常和炎癥刺激等方面影響卵泡發(fā)育和成熟、排卵、受精、內膜的容受性、胚胎著床和發(fā)育等生殖節(jié)律失序化和不同步而致不易受孕。治療上根據(jù)月經(jīng)周期變化規(guī)律分三期論治，衷中參西，主要目的是建立生殖節(jié)律的有序化和同步化，卵巢功能和子宮內膜的容受性得到改善為受孕創(chuàng)造條件。經(jīng)期重在活血化瘀、利水化濕、消癥散結、抗炎治療，經(jīng)后期重在補益脾腎，滋陰助陽，推動排卵以及排卵后及時補充孕激素維持黃體功能，經(jīng)前期重脾腎雙補兼理氣。王若光教授重視精神情志與疾病的關系，常常囑咐患者放松心情，學會調理自己的情志，有良好的心態(tài)面對生活，尤其是排卵期同房要放松心情，并交待患者非經(jīng)期多運動緩解壓力，推薦每天16：00至21：00快走40 min以上，以微微汗出為宜。

3 三期論治

3.1 經(jīng)期治療

王若光教授根據(jù)生殖節(jié)律的陰陽消長轉變，氣血運行變化的規(guī)律，經(jīng)期以活血化瘀、利水化濕、消癥散結、抗炎治療為主，以少腹逐瘀湯與五苓散加減，經(jīng)期大多采用溫陽、疏通、利濕引血下行的中藥，例如艾葉、烏藥、炮姜溫陽藥助經(jīng)血排出，川芎、當歸、益母草、香附、烏藥等活血行氣以助經(jīng)血排出，配以桂枝、茯苓、澤蘭、車前子等利濕去濁，同時加以牛膝、丹參、桃仁使經(jīng)血下行，經(jīng)期加以頭孢地尼或頭孢丙烯，奧硝唑片口服以達到控制腹腔內炎癥因子對生殖各環(huán)節(jié)的破壞。

3.2 經(jīng)后期治療

經(jīng)后期以滋陰養(yǎng)血、健脾寧心、疏肝理氣，益腎活血促排卵為主，予以歸芍地黃湯與補腎促排卵湯，有癥瘕結塊的加散結消癥之品，研究表明補腎活血藥對于提高卵巢功能、提高卵子質量、調經(jīng)、促排卵、助孕發(fā)揮了重要的作用[9]。經(jīng)后血?？仗?，癸水不足，宜滋陰養(yǎng)血，炒山藥、生地黃、牛膝、桑寄生等滋陰養(yǎng)血益腎，黃芪、白術等健脾益氣，白芍、香附疏肝理氣，佐以蓮子肉以寧心安神，張景岳謂：“善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽生而源泉不竭”，滋陰佐以助陽藥物仙靈脾、鹿角霜、巴戟天等，經(jīng)間期排卵治療上宜活血益腎促排卵，加用益母草、牡丹皮、菟絲子、阿膠等益腎活血之品促卵排出。補脾胃以生氣血，配以心腎交通、調和肝血之品，使氣血足、腎氣旺、心腎交通、肝氣舒，胞宮氣血充盈，陰陽調和，沖任得養(yǎng)，為備孕做好充分準備，同時告知患者若有外陰濕潤，白帶拉絲狀時可以安排同房或者患者自己感覺不明顯時超聲監(jiān)測排卵，排卵期時同房，待排卵后及時補充孕激素維持黃體功能。

3.3 經(jīng)前期治療

經(jīng)前期以陽長為主，宜補益脾腎、助陽兼理氣，王教授重用生地黃、桑寄生、菟絲子、川續(xù)斷、杜仲、巴戟天、鹿角霜等補益肝腎，配以黃芪、山藥、白術等補益脾胃之氣來助陽化生。并用柴胡、白芍、陳皮、蘇梗佐以疏肝理氣，為下次經(jīng)血順利流通或受孕做好準備。

4 驗案舉隅

患者黃某，女，27歲，初診時間：2016年5月23日。主訴：未避孕未孕3年，試管失敗2次。病史：結婚4年，G0P0，丈夫體健，欲孕。患者月經(jīng)初潮14歲，既往月經(jīng)規(guī)律，5/30～42天，月經(jīng)量少，色黯紅，伴少量血塊。LMP：2016年5月21日。試管2次，囊胚移植后均著床，但雌孕激不足不能維持妊娠，輸卵管造影：雙側輸卵管炎，伴右側阻塞（2014/某醫(yī)院）。平素畏寒、手腳涼、易疲勞、經(jīng)前腰酸、乳脹，多夢，二便調，舌質紫黯，舌尖部及兩邊有瘀點，舌苔白膩，脈沉澀。2016年5月23日查B超示：雙側卵巢巧克力囊腫。內分泌檢查：促黃體生成素LH 0.12IU/L，促卵泡生成素FSH 2.67IU/L，雌二醇E256 pmoL/L，孕酮 P 0.70 nmoL/L，睪酮 T 1.17 nmoL/L，垂體泌乳素19.72 ng/mL。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕；巧克力囊腫。中醫(yī)診斷：不孕癥，癥瘕。辨證：腎虛血瘀證。治療經(jīng)過：（1）經(jīng)期重在活血化瘀除舊、利水化濕、消癥散結、抗炎治療。處方：當歸10 g，赤芍20 g，白芍20 g，澤蘭 10 g，雞血藤 10 g，阿膠 3 g，益母草15 g，香附 10 g，烏藥 10 g，郁金 10 g，炮姜 10 g，桂枝6 g，甘草6 g，茯苓10 g，川芎10 g，白術10 g，桃仁10 g，荔枝核10 g，牡蠣10 g，昆布10 g。6劑，行經(jīng)第1天開始，每日1劑，早晚溫服。經(jīng)期口服頭孢地尼2盒，每次200 mg，每天3次；奧硝唑片2盒，每次500 mg，每天2次。（2）月經(jīng)凈后重在補益脾腎，滋陰助陽、暖宮助孕兼疏肝理氣，補腎活血促排卵。處方：黃芪30 g，小茴香10 g，當歸10 g，淫羊藿 10 g，黃連 6 g，熟地黃 20 g，懷牛膝10 g，益母草 15 g，炒白術 10 g，黃芩 10 g，鹿角霜10 g，白芍 20 g，蓮子 12 g，牡丹皮 10 g，川續(xù)斷10 g，莬絲子 10 g，鹽巴戟天 10 g，炒蒼術 10 g，甘草6 g，香附10 g，桂枝6 g。14劑，經(jīng)期第 7天開始，每日1劑，排卵期指導同房。（3）經(jīng)前期補益脾腎助陽兼理氣，處方：黃芪20 g，菟絲子10 g，桑寄生 10 g，炒白芍 20 g，精山藥 10 g，鹽黃柏 6 g，黃芩 10 g，川斷 10 g，桑寄生 10 g，阿膠 3 g，蘇梗10 g，陳皮 10 g，柴胡 6 g，甘草 5 g，鹿角霜 10 g，炒白術10 g。14劑，排卵后第1天開始，每日1劑。此患者為典型的黃體功能不足，排卵后及時補充孕酮維持黃體功能，抑制內膜增生過厚，助于內膜轉化，于月經(jīng)周期的第14～25天服用地屈孕酮，每次10 mg，1天1次，餐后2 h口服，至少連續(xù)服用6個周期。告知患者月經(jīng)期禁止劇烈運動和性生活；月經(jīng)期避免盆腔檢查，防止經(jīng)血逆流；盡量減少手術操作，保持心情愉悅，告知指導同房時間及同房要點，上方加減治療半年。于2016年11月10日查血HCG確診妊娠，停經(jīng)45天后陰道超聲示：臨床妊娠。

按語：王若光教授從現(xiàn)代醫(yī)學的角度認為患者因巧克力囊腫造成卵巢排卵障礙、黃體功能不足、子宮內膜容受性差以及輸卵管輸送受精卵功能不暢等生殖節(jié)律失序化和不同步影響受孕，即使受孕后子宮內膜容受性差和不理想的內分泌難以維持妊娠，結合子宮內膜異位癥的中醫(yī)病因病機在于脾腎兩虛，氣血陰陽失調，胞脈失于濡養(yǎng)致不孕；濕瘀夾雜，胞脈受阻，不能正常攝精受孕。王若光教授提倡三期論治和中西并治來調經(jīng)助孕、改善卵巢功能和內膜容受性，實現(xiàn)生殖節(jié)律各環(huán)節(jié)有序化和同步化。王若光教授認為經(jīng)期重在活血化瘀、利水化濕、抗炎、散結消癥治療改善病灶微循環(huán)，分解粘連、抑制炎癥、恢復輸卵管解剖結構、減輕腹腔內細胞因子對胚胎的毒性作用。經(jīng)后期重在補益脾腎、暖宮助孕促排卵，王若光教授重點強調經(jīng)后期的脾腎調理，補腎之品能調節(jié)免疫功能，提高卵泡質量和促進排卵，補益脾腎為調經(jīng)受孕提供先天和后天保障。經(jīng)前期黃體期為陽長期，則以補腎填精，脾腎雙補，陽長的目的在于溫照子宮，為受孕或排經(jīng)做準備，王若光教授認為此期為陽長期，不宜過用助陽之品，以免過熱化火。因患者黃體功能不足，排卵后囑口服地屈孕酮維持黃體功能，利于內膜轉化為受精卵著床做好準備。

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Clinical Experience of Professor Wang Ruoguang in Treatment of Infertility Caused by Endometriosis

CHEN Lin1,WANG Ruoguang2*， JIANG Wenjun1， QIU Sijun1
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Hunan Academy of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410006,China)

In the opinion of Professor Wang Ruoguang,endometriosis leads to infertility through affecting development and maturation of follicle,ovulation,fertilization,embryo implantation and embryo development.Professor Wang Ruoguang considers that the main TCM pathogenesis of this disease is the"deficiency,blood stasis,pain",the essence is deficiency in origin and enrichment in symptom.Original cause is the deficiency of spleen and kidney,corpus luteum insufficiency,losing nutritional support of uterus arising pain.Enrichment in symptom is the inclusion of the damp and stasis causes to block impassability of the uterus with the pain.The treatments on infertility caused by endometriosis were divided into three stages:activating blood and dissolving stasis,regulating Qi-blood,resolving dampness,resolving hard lump and antiinflammation in menstrual period;norishing Yin supporting Yang,tonifying kidney and spleen,warming uterus for pregnancy,promoting ovulation,supplementing the progesterone after ovulation in the menstrual clean period;reinforcing the kidney Yang,regulating vital energy before menstruation.Regulating the menstrual function and improving ovarian function to helping pregnant are the important methods in treating the infertility caused by endometriosis with significant clinical effect.

endometriosis;infertility;Wang Ruoguang;kidney deficiency and blood stasis;diagnosis and treatment in three stages

R271.14

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.12.012

本文引用：陳 林，王若光，蔣文君，邱四君.王若光教授治療子宮內膜異位癥致不孕臨床經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（12）：1345-1348.

2017-06-07

陳 林，女，在讀碩士研究生，主要從事生殖內分泌研究。

* 王若光，男，博士后，教授，博士研究生導師，E-mail：dplnw@126.com。

（本文編輯 賀慧娥）