陳 茜 ，方漢萍 ，王 穎 ，褚彥香 ，夏 瑩

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 a.甲乳外科；b.外科教研室；c.護(hù)理部，湖北 武漢 430030）

出院計(jì)劃的影響因素及其在出院隨訪中應(yīng)用進(jìn)展

陳 茜a，方漢萍b，王 穎c，褚彥香a，夏 瑩a

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 a.甲乳外科；b.外科教研室；c.護(hù)理部，湖北 武漢 430030）

闡述了實(shí)施出院計(jì)劃的過程及意義，指出有效出院計(jì)劃的影響因素是充分評(píng)估患者需求、護(hù)患之間有效溝通和患者的參與度等；并從應(yīng)用角度介紹了出院計(jì)劃在出院隨訪中應(yīng)用，如隨訪內(nèi)容和隨訪方式。指出目前我國出院計(jì)劃的臨床應(yīng)用還比較有限，方法、內(nèi)容、實(shí)施以及評(píng)價(jià)欠科學(xué)、系統(tǒng)，欠嚴(yán)謹(jǐn)，提出綜合考慮出院計(jì)劃的影響因素，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估和信息收集，是制定出院計(jì)劃重要前提。

出院計(jì)劃；出院隨訪；影響因素

早在19世紀(jì)，美國醫(yī)院協(xié)會(huì)指出：出院計(jì)劃是一種集中性、協(xié)調(diào)性、整合性的過程，通過醫(yī)療照顧專業(yè)人員、患者及家屬的共同合作，確?；颊咴诔鲈汉竽塬@得持續(xù)性照顧。國內(nèi)從20世紀(jì)開始引入出院計(jì)劃概念，將其定義為住院護(hù)理計(jì)劃的延續(xù)，認(rèn)為其實(shí)質(zhì)是“以患者為中心”制定個(gè)性化的出院護(hù)理計(jì)劃[1]。國外對(duì)于出院計(jì)劃的研究相對(duì)完善，研究者將出院計(jì)劃應(yīng)用于多種疾病的出院前指導(dǎo)，并通過隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)證明，幫助患者接受完善的出院前計(jì)劃，能夠明顯降低患者的再入院率，提升其生活質(zhì)量[2]。近年，國內(nèi)研究者逐步將美國提出的出院計(jì)劃相關(guān)概念、內(nèi)容、措施等引入中國，開始應(yīng)用于患者護(hù)理中，如腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、血液病等慢性疾病患者的出院指導(dǎo)中[3-6]。筆者綜述了出院計(jì)劃的影響因素及其在患者隨訪應(yīng)用中的研究進(jìn)展，報(bào)道如下。

1 實(shí)施出院計(jì)劃的意義及步驟

出院準(zhǔn)備是患者康復(fù)的過程中的重要階段，因?yàn)榛颊叱鲈汉笮枰獙W(xué)會(huì)適應(yīng)與醫(yī)院不同的康復(fù)環(huán)境并管理私人或家庭生活。如果沒有充分的出院前準(zhǔn)備，患者出院后對(duì)康復(fù)過程認(rèn)知不夠，面對(duì)難以預(yù)期的困難時(shí)，便會(huì)顯得手足無措[7-8]。

Wessi等[9]指出，最初醫(yī)院只會(huì)給患者提供急性發(fā)病期的治療，當(dāng)患者好轉(zhuǎn)后讓其盡快出院，在家中康復(fù)。但是出院指征和出院準(zhǔn)備往往是由醫(yī)護(hù)人員確定和完成，患者鮮有參與。Meleis的過度理論為“以患者為中心”的出院計(jì)劃模式提供了理論依據(jù)[10]。美國醫(yī)療研究院將“以患者為中心”定義為：尊重并響應(yīng)患者的偏好、需求和價(jià)值觀，并且確保所有醫(yī)療決策由患者的價(jià)值觀所引導(dǎo)[11]，因此患者應(yīng)當(dāng)參與出院計(jì)劃的制定。Wagner等[12]將成功的出院計(jì)劃總結(jié)為5步，即：評(píng)估患者的能力、態(tài)度和康復(fù)目標(biāo)；為患者提供有循證依據(jù)的照護(hù)建議；協(xié)助患者建立符合實(shí)際的康復(fù)目標(biāo)；明確完成目標(biāo)的障礙和管理策略；提供必要的輔助資源和支持系統(tǒng)。

2 出院計(jì)劃的影響因素

2.1 評(píng)估患者需求 評(píng)估患者出院后的需求是完成有效出院計(jì)劃的前提。1991年，美國研究者對(duì)全國6 455例出院患者進(jìn)行電話隨訪，患者指出在出院后并不清楚其飲食選擇、藥物副作用、疾病危險(xiǎn)指征以及何時(shí)恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)等[13]。Oktay等[14]在對(duì)社工的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，某些院外因素，如：缺乏醫(yī)療資源或家庭照顧者的不配合等是出院計(jì)劃的阻礙因素。Fitzgerald等[15]研究同樣指出，患者出院后發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的自我管理很差，無法應(yīng)對(duì)疾病所造成的個(gè)人或家庭負(fù)擔(dān)、不能有效緩解疲勞等疾病癥狀。這些研究一致說明了在患者出院之前應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，并提供出院指導(dǎo)幫助其適應(yīng)出院生活。K leinpell[16]使用篩查試驗(yàn)對(duì)ICU的住院患者進(jìn)行需求評(píng)估和護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組獲得的信息更全面、出院焦慮程度更低，且出院后日常生活能力、工具性日常生活活動(dòng)得分都明顯優(yōu)于對(duì)照組。而Foust[17]在對(duì)護(hù)士的研究中指出，其實(shí)他們每天都在評(píng)估患者的出院需求，可是從來不做記錄，直到患者出院時(shí)才臨時(shí)制定計(jì)劃。因此，需要使用合適的工具對(duì)患者的出院需求進(jìn)行評(píng)估。目前常用的出院需求評(píng)價(jià)量表包括：出院準(zhǔn)備度評(píng)價(jià)量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）、出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS） 及出院后困難應(yīng)對(duì)量表（Post-Discharge Coping Difficulties Scale,PDCDS）[9]。

2.2 有效的溝通 平等的、有效的護(hù)患溝通是良好出院計(jì)劃的必備因素。早在1994年，Bull[18]通過質(zhì)性研究指出，無論是患者還是護(hù)理專家都認(rèn)為提出問題、解答問題以及解決護(hù)患分歧的過程是良好出院計(jì)劃的必備因素。2000年，Olsen和Wagner等[19]采用行為學(xué)研究法，以書面交流為出發(fā)點(diǎn)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員記錄患者病情進(jìn)程、患者書寫出院準(zhǔn)備日記。結(jié)果證明這2項(xiàng)書面記錄可以為出院計(jì)劃提供有力依據(jù)。然而由于在實(shí)際操作過程中，醫(yī)護(hù)人員和患者的依從性不易保證而效果不佳。隨后，Bull和Roberts[20]采用質(zhì)性研究的方法，對(duì)醫(yī)院護(hù)理專家、社區(qū)護(hù)理員、患者本身及家屬進(jìn)行了訪談，并研究了所有與出院計(jì)劃相關(guān)的醫(yī)療記錄。最終他們將成功的出院計(jì)劃劃分為不同階段，并指出溝通應(yīng)當(dāng)貫穿于出院計(jì)劃的每一個(gè)階段。Mc Kenna等[21]將研究重點(diǎn)放在患者出院時(shí)醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)護(hù)士的溝通缺陷上。問卷調(diào)查和質(zhì)性訪談的結(jié)果顯示，醫(yī)院護(hù)士普遍認(rèn)為自己的交接工作十分清楚，而社區(qū)護(hù)士卻認(rèn)為沒有獲得足夠的患者信息。而且大部分醫(yī)院護(hù)士認(rèn)為患者出院后應(yīng)當(dāng)歸社區(qū)管轄，自己不需要履行更多義務(wù)。該研究直接指出了出院準(zhǔn)備中存在的問題，而且強(qiáng)調(diào)沒有有效的溝通就不可能實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的延續(xù)性護(hù)理。

2.3 患者參與度 患者本身對(duì)自己的出院計(jì)劃所做出的決定也是十分重要的，因?yàn)樵谥朴喅鲈河?jì)劃時(shí)要充分考慮患者及其照顧者的期望。Huber和Mc Clelland[22]采用患者參與意愿評(píng)估（the Patient Participation Preferences Assessment，PPPA） 來評(píng)價(jià)患者參與出院計(jì)劃的意愿強(qiáng)度。而且他們還采用出院計(jì)劃討論會(huì)的形式來鼓勵(lì)患者參與到出院計(jì)劃的制定中來。這個(gè)討論會(huì)要求護(hù)士、患者甚至其家屬同時(shí)舉行一場面對(duì)面的計(jì)劃討論，然而患者的參與度并不可觀。Efraimsson等[23]通過病例分析研究指出，如果患者不能夠有效參與到出院計(jì)劃的制定中，就難以保證改計(jì)劃的質(zhì)量。1例腦卒中且心功能極差的老年女性根本無法參與出院計(jì)劃討論會(huì)。會(huì)議完全是由護(hù)理專家主導(dǎo)，且該患者完全無法聽懂專家所講的醫(yī)療術(shù)語。Efraimsson等[24]在另1項(xiàng)對(duì)8例70歲以上老年女性的出院計(jì)劃討論會(huì)的分析中指出，患者在整個(gè)討論會(huì)中一直表現(xiàn)出無力感和缺乏存在感，反而對(duì)其造成傷害。一個(gè)成功的出院計(jì)劃往往需要患者、照顧者、護(hù)士、社工等多部門進(jìn)行多次集體溝通才能完成，這就表明在鼓勵(lì)患者及其家屬參與的過程中，需要護(hù)理人員付出極大的耐心，且需要長時(shí)間的積累經(jīng)驗(yàn)。

3 出院計(jì)劃在出院隨訪中的應(yīng)用研究

早在1997年美國醫(yī)院協(xié)會(huì)和Picker研究所在對(duì)23 763例出院患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，29%患者認(rèn)為自己出院后沒有充分掌握如何自我管理的相關(guān)知識(shí)，而且不能適應(yīng)醫(yī)院到家庭之間的過渡，有一種“被拋棄感”[25]。研究者開始認(rèn)識(shí)到由于患者出院前未接受良好的出院教育或醫(yī)護(hù)人員未幫助其制定出院后的疾病管理計(jì)劃，導(dǎo)致患者在出院后無法應(yīng)對(duì)疾病帶來的困難，降低其生活質(zhì)量。因此形成了在出院前協(xié)助患者制定詳細(xì)的出院計(jì)劃，并在出院后的1、3、6個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行不同形式的隨訪，現(xiàn)在國外將其統(tǒng)稱為延續(xù)性護(hù)理模式。在患者出院后，隨訪團(tuán)隊(duì)常用的方式有患者見面訪視、電話干預(yù)、手機(jī)軟件干預(yù)以及其他生理干預(yù)等[26]。

3.1 隨訪方式 家庭隨訪是指醫(yī)護(hù)人員直接到患者家中、工作單位或約定地點(diǎn)進(jìn)行面對(duì)面的訪談。隨訪工作推行早期，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)都采用家庭隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行出院后護(hù)理干預(yù)。家庭隨訪時(shí)患者與醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面，接觸性較大，便于知識(shí)的接受和問題的解決。一般在患者出院初期，由醫(yī)院責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者轉(zhuǎn)移向社區(qū)醫(yī)院，并將患者的一般狀況和出院后計(jì)劃交接給社區(qū)護(hù)士或其照顧者。然而家庭隨訪無疑會(huì)耗費(fèi)巨大的人力物力，在醫(yī)療資源緊缺的今天，家庭隨訪難以長期堅(jiān)持從而導(dǎo)致隨訪效率下降。當(dāng)今社會(huì)比較容易被接受的是電話隨訪，醫(yī)護(hù)人員通過患者登記的練習(xí)方式定期通過電話或者短信詢問患者出院后的生活狀態(tài)和面臨的困難，并協(xié)助患者解決，極大地提升了工作效率。研究者可以通過出院后困難應(yīng)對(duì)量表 （Post-Discharge Coping Difficulties Scale，PDCDS）對(duì)患者出院后的應(yīng)對(duì)能力進(jìn)行評(píng)估并提供進(jìn)一步干預(yù)措施，以彌補(bǔ)出院計(jì)劃的不足。然而電話隨訪中溝通時(shí)間有限、雙方理解偏差等因素可能會(huì)導(dǎo)致隨訪效果不佳。隨著科技的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員開始選擇網(wǎng)絡(luò)干預(yù)。通過網(wǎng)絡(luò)一是節(jié)省了時(shí)間，提高效率；二是彌補(bǔ)了電話隨訪的不足，可以通過文字和圖片以及視頻的方式生動(dòng)地將健康知識(shí)傳遞給患者及其家屬，便于出院后隨訪的開展，逐漸被大眾所接受。然而現(xiàn)代化的科技手段需要專業(yè)人員的維護(hù)，也對(duì)老年疾病患者提出了考驗(yàn)[27-29]。

3.2 隨訪內(nèi)容 制定完善的出院計(jì)劃可以提升患者出院后的疾病管理能力和困難應(yīng)對(duì)策略。然而由于疾病的變化，患者在出院后仍然需要醫(yī)護(hù)人員的持續(xù)性干預(yù)。出院隨訪是為了改善患者出院后的生活質(zhì)量，降低疾病的再復(fù)發(fā)率和死亡率，一則用來提升患者對(duì)出院計(jì)劃的執(zhí)行程度，二來協(xié)助患者解決出院后產(chǎn)生的各項(xiàng)困難對(duì)出院計(jì)劃做補(bǔ)充。王珊珊[30]在患者出院前為其制定出院計(jì)劃囑其學(xué)習(xí)自我按摩、長期佩戴彈力袖套以減少患者的術(shù)后淋巴水腫，并在出院后通過電話的方式對(duì)患者的遵醫(yī)行為進(jìn)行干預(yù)，給予患者疾病管理相關(guān)知識(shí)，結(jié)果表明患者的術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率明顯降低。出院計(jì)劃只能夠?qū)颊哌M(jìn)行知識(shí)指導(dǎo)，但患者出院后的心理變化則需要持續(xù)性干預(yù)。王若琰等基于希望理論對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，通過電話及短信的方式持續(xù)給予護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示患者的希望水平較對(duì)照組有所提升，降低了患者的負(fù)性情緒[31]。出院計(jì)劃要求提升患者的參與度，甚至納入照顧者在出院計(jì)劃中。因?yàn)檎疹櫿咧R(shí)缺乏以及負(fù)擔(dān)較重也是影響慢性病患者生活質(zhì)量的重要因素。梁灃[32]在患者出院前幫助家屬和患者共同掌握疾病管理知識(shí)，出院后通過知識(shí)宣教和心理干預(yù)，能夠減輕家屬照顧負(fù)擔(dān)，完善患者社會(huì)支持系統(tǒng)。由此可見，出院隨訪應(yīng)當(dāng)是全方位，多角度的隨訪，旨在對(duì)患者出院計(jì)劃的實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，并為患者解決出院后的困難，提升其健康狀態(tài)，降低疾病的復(fù)發(fā)率和死亡率。

4 展望

前文綜述了出院計(jì)劃的實(shí)施步驟及影響因素，明確了制定出院計(jì)劃是患者出院隨訪過程一個(gè)重要階段，為出院計(jì)劃的推廣提供了理論依據(jù)。筆者認(rèn)為，綜合考慮出院計(jì)劃的影響因素，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估和信息收集，制定出院計(jì)劃是重要前提。目前，我國出院計(jì)劃的臨床應(yīng)用還比較有限，方法、內(nèi)容、實(shí)施以及評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)欠科學(xué)、系統(tǒng)，欠嚴(yán)謹(jǐn)，后續(xù)研究者可借鑒國外先進(jìn)做法，制定有效的出院計(jì)劃在醫(yī)院實(shí)施，并通過連續(xù)隨訪來評(píng)價(jià)效果和患者出院后的生活質(zhì)量。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.027

2016-12-19

湖北省基金課題的項(xiàng)目（2015CFB712）

陳 茜（1980-），女，湖北隨州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

方漢萍（1962-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。E-mail:77991824@qq.com