常蘭嵐

(中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西南醫(yī)院,重慶 400038)

顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

常蘭嵐

(中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西南醫(yī)院,重慶 400038)

總結(jié)144例顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理。術(shù)前做好患者準(zhǔn)備及術(shù)前用藥，術(shù)后做好一般護(hù)理，保持大小便通暢，做好口腔護(hù)理、穿刺肢體皮膚護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。144例均成功植入支架，術(shù)后隨訪無(wú)短暫性腦缺血再發(fā)作或腦卒中病例。

顱內(nèi)動(dòng)脈；支架；植入術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

目前，腦血管病病死率已上升到疾病死因的第2位，腦卒中發(fā)病率達(dá)150～200/10萬(wàn)，其中約85%為缺血性腦卒中(腦梗死、腦栓塞等)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)約1/3的腦卒中是由顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、栓子脫落而危及患者生命[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療腦動(dòng)脈狹窄的首選方法，能有效改善腦部血供并預(yù)防腦梗死的發(fā)生，是一種微創(chuàng)、安全的治療手段[2]。做好圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)保障手術(shù)成功起關(guān)鍵作用。2015年3月至2016年5月，本院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)144例患者行顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組144例，男128例，女16例；年齡35～70歲，平均52歲。144例均在局麻或全麻方式下行顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)。術(shù)后即行全腦血管數(shù)字減影造影術(shù)，顯示血管狹窄程度<20%。術(shù)中無(wú)出血、血管破裂，術(shù)后無(wú)昏迷、抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥，1例術(shù)后發(fā)生腦梗死，出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱、失語(yǔ)，經(jīng)尿激酶溶栓治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪期間無(wú)短暫性腦缺血再發(fā)作或腦卒中病例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院護(hù)理 患者經(jīng)醫(yī)院綠色通道進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科卒中單元病房后，啟動(dòng)腦血管病介入診療、護(hù)理有關(guān)的程序或預(yù)案[3]。護(hù)士遵醫(yī)囑行MRI檢查及抽血檢驗(yàn)等，并做好手術(shù)物品準(zhǔn)備，準(zhǔn)備利多卡因、肝素、尿激酶、非離子型造影劑及防腦血管痙攣藥、降壓藥、升壓藥等，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2 患者準(zhǔn)備及術(shù)前用藥 教會(huì)患者術(shù)后咳嗽、排便時(shí)用手按壓傷口的方法，避免腹壓增加所致出血，以減少術(shù)后并發(fā)癥；囑患者多吃蔬菜和水果，避免食用甜湯、雞蛋、牛奶，防止便秘和腸脹氣，練習(xí)床上進(jìn)食、飲水、排便，伸直平臥位及翻身等訓(xùn)練；詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史，術(shù)前1 d雙側(cè)腹股溝備皮，檢查穿刺處皮膚及軟組織有無(wú)感染，指導(dǎo)患者沐浴更衣，去除首飾及活動(dòng)假牙。全麻患者術(shù)前晚22時(shí)后禁食，局麻患者術(shù)前4 h禁食、禁水，糖尿病患者停用降糖藥物及胰島素皮下注射治療。左上肢建立外周靜脈通道，術(shù)前囑患者排空大小便，行會(huì)陰擦洗，測(cè)量血壓，血壓過(guò)高及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理，檢查患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚顏色，以便術(shù)后對(duì)照；術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g鎮(zhèn)靜[4]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者返回病房，注意保暖，立即給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征。囑患者平臥，穿刺肢體伸直制動(dòng)7 h，絕對(duì)臥床24 h，穿刺點(diǎn)予血管壓迫器(血管封堵器或者血管縫合器)壓迫7 h，穿刺側(cè)予約束帶制動(dòng)7 h，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)及股動(dòng)脈搏動(dòng)情況，雙足皮膚溫度及顏色是否一致并記錄，遵醫(yī)囑給予肝素鈉持續(xù)緩慢抗凝治療，期間注意觀察用藥反應(yīng)，術(shù)后傷口疼痛難忍者遵醫(yī)囑給予止痛處理。

2.2.2 保持大小便通暢 有留置導(dǎo)尿管的患者加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，2次/d行會(huì)陰擦洗，予抗反流尿袋妥善固定，保持導(dǎo)尿管通暢，定時(shí)夾閉及開(kāi)放導(dǎo)尿管。囑患者用吸管飲溫開(kāi)水，多排尿，以促進(jìn)造影劑的排出；予半流質(zhì)、易消化食物，禁食脹氣食物，防止脹氣及便秘誘發(fā)出血；囑患者勿用力咳嗽及排便，注意觀察有無(wú)便血、血尿等。術(shù)后7 h，血管壓迫器已取，有便意者可用便盆在床上排便，用窗簾遮蔽隱私，按壓傷口，囑患者勿使力，便秘者遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露納肛或甘油灌腸劑灌腸。

2.2.3 口腔護(hù)理和穿刺肢體皮膚護(hù)理 防止口腔炎或黏膜潰瘍的發(fā)生，并注意觀察皮膚黏膜及牙齦有無(wú)出血；各種穿刺后按壓時(shí)間延長(zhǎng)，適度活動(dòng)未行穿刺側(cè)肢體，每2 h按摩一側(cè)肢體，對(duì)側(cè)肢體可自主活動(dòng)，防止皮膚壓瘡及深靜脈血栓形成。術(shù)后患者穿刺肢體伸直制動(dòng)7 h，大部分患者接受使用的血管壓迫器是連有強(qiáng)力粘性的彈力繃帶，粘貼的相關(guān)部位皮膚可出現(xiàn)皮疹、紅腫及水泡等，取壓迫器時(shí)強(qiáng)力的粘性使得在撕取的同時(shí)會(huì)造成不同程度的皮膚破損，給患者帶來(lái)痛苦。本組使用溫水濕毛巾，避開(kāi)穿刺處敷料，浸濕彈力繃帶10 min后，邊按壓皮膚邊緩慢撕繃帶，利用膠遇水不粘的原理，減輕對(duì)患者皮膚的損傷。

2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.2.4.1 低血壓和心動(dòng)過(guò)緩 術(shù)后囑患者臥床休息，保證腦組織的血液供應(yīng)。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭暈、胸悶、惡心等感覺(jué)。血壓低于90/60 mmHg，遵醫(yī)囑補(bǔ)液及升壓藥物治療。當(dāng)術(shù)后血壓低于術(shù)前血壓的2/3時(shí)，給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如血壓繼續(xù)下降雖然未降至90/60 mmHg，也立即報(bào)告醫(yī)生給予升壓治療，防止血壓繼續(xù)下降導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。心率低于50次/min的患者給予靜脈注射阿托品；若發(fā)生心搏驟停，立即進(jìn)行胸外心臟按壓，同時(shí)靜脈滴注阿托品、腎上腺素；70歲以上的老年患者心率低于60次/min時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率變化，必要時(shí)給予治療，防止并發(fā)癥發(fā)生。本組 4例術(shù)后出現(xiàn)低血壓，血壓53～87/34～55 mmHg，同時(shí)伴心率緩慢，41～56 次/min，經(jīng)補(bǔ)液、升壓藥?kù)o脈滴注后3～5 d逐漸得到糾正。

2.2.4.2 高灌注綜合征 由于腦血管病患者長(zhǎng)期處于低灌流狀態(tài)，支架植入術(shù)后，大量血液供應(yīng)會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，引起腦水腫甚至腦出血，發(fā)生高灌注綜合征。術(shù)后詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭痛、惡心，觀察血壓、意識(shí)和瞳孔變化，如血壓升高應(yīng)用降壓藥物效果不明顯，或者癲癇發(fā)作，考慮高灌注綜合征的可能。遵醫(yī)囑控制血壓，如血壓超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓的1/3，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予口服硝苯地平緩釋片或靜脈泵入尼莫地平注射液降壓治療[5]。同時(shí)抬高床頭30°，減少腦組織供血量，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。在降壓治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，防止過(guò)度降壓，因?yàn)檫^(guò)低的血壓易出現(xiàn)低灌注綜合征，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致大面積腦梗死而危及患者生命。本組22例術(shù)后出現(xiàn)高血壓，應(yīng)用尼莫地平注射液控制血壓，2 例出現(xiàn)腦出血，為術(shù)后5 d不遵行醫(yī)護(hù)人員囑咐強(qiáng)行用力排便，使血壓急劇升高，大量血液破入腦室致腦疝、呼吸心搏驟停，后經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡；120例預(yù)后良好。

2.2.4.3 腦血管痙攣 腦血管痙攣與保護(hù)裝置對(duì)動(dòng)脈壁的刺激有關(guān)，術(shù)前術(shù)后常規(guī)輸入尼莫地平注射液防止腦血管痙攣。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)等癥狀發(fā)生。本組術(shù)后無(wú)1例發(fā)生腦血管痙攣，無(wú)嗜睡、昏迷等發(fā)生。

2.3 出院指導(dǎo) 根據(jù)每例患者的病因做好宣教，告知積極治療心臟病、糖尿病、高脂血癥等疾病的重要性，時(shí)刻保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)、暴怒、過(guò)度緊張，勞逸結(jié)合適當(dāng)鍛煉，避免重體力勞動(dòng)、劇烈活動(dòng)。低鹽、低脂、低膽固醇飲食，保持大便通暢，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，避免用力按摩頸部和頭部而導(dǎo)致支架移位或塌陷。囑患者堅(jiān)持按時(shí)服藥，不可自行減量、停藥，強(qiáng)調(diào)抗凝治療的必要性和重要性，定期檢測(cè)血常規(guī)及肝腎、凝血功能，教會(huì)患者自己觀察有無(wú)皮下出血點(diǎn)、瘀斑、便血、尿血等出血傾向，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)就診。3個(gè)月后復(fù)查血管彩超，1年后全腦血管造影復(fù)查。

3 小 結(jié)

顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)是腦缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的有效方法之一。術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做好患者準(zhǔn)備及術(shù)前用藥；術(shù)后密切觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理，減少并發(fā)癥，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 李雪芬,成月花.應(yīng)用血管封堵器對(duì)腦血管支架植入術(shù)患者焦慮情緒影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(22):12-14.

[2] 繆中榮.缺血性腦血管病血管內(nèi)治療臨床研究——春天真的來(lái)了嗎？[J].中國(guó)卒中雜志,2015,10(7):539-542.

[3] 陳丹宇,胡文云,袁俊亮,等.缺血性中風(fēng)患者腦血管支架植入最佳時(shí)機(jī)的分析[J],現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(15):2855-2858.

[4] 唐怡,黃志玉.人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)腦血管造影患者術(shù)前焦慮情緒影響的分析[J],醫(yī)學(xué)信息,2014(37):266-267.

[5] 蘇克江,安榮彪.預(yù)防腦血管痙攣能夠改善蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床轉(zhuǎn)歸嗎？[J].國(guó)際腦血管病雜志,2014,22(6):474-480.

常蘭嵐(1987-)，女，本科，護(hù)師.

2017-03-07

R473.6

B

1671-9875(2017)08-0858-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.014