趙俊濤 張偉峰 黃建嶺 劉廣文 張富山 張磊磊

鄭州市第七人民醫(yī)院心外科七病區(qū) 鄭州 450016

冠狀動脈旁路移植術(shù)100例臨床分析

趙俊濤 張偉峰 黃建嶺 劉廣文 張富山 張磊磊

鄭州市第七人民醫(yī)院心外科七病區(qū) 鄭州 450016

目的 總結(jié)100例非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床體會。方法 回顧性分析2015-06—2016-09間收治的100例冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 本組100例患者均順利完成手術(shù)，無院內(nèi)死亡病例。搭橋(3.0±0.8)支，手術(shù)時間(230.0±52.7)min，左乳內(nèi)動脈使用率為97%。術(shù)前預(yù)防性使用主動脈內(nèi)球囊反搏輔助3例。術(shù)后呼吸機輔助時間(23.2±24.8)h，住院時間(16.7±12.9)d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例，包括出血再次手術(shù)5例，腎功能不全1例，心臟驟停1例。隨訪(9.4±4.1)個月，患者心臟功能均不同程度得到改善，其中98例患者生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)是一種較為安全的冠心病治療方法，可取得滿意的近期效果。術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)后積極處理是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

冠心??；冠狀動脈旁路移植術(shù)；非體外循環(huán)

隨著冠心病發(fā)病率的增加和手術(shù)技術(shù)的不斷改進，冠脈搭橋手術(shù)的安全性和有效性不斷提高，逐漸成為冠心病治療的主要方法[1-2]。本文回顧性分析2015-06—2016-09間我科連續(xù)實施100例冠脈搭橋手術(shù)圍術(shù)期無死亡的病例資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男63例，女37例;年齡(58.7±8.8)歲。心臟彩超檢查左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)(0.59±0.07)。心功能分級：Ⅰ級38例，Ⅱ級29例，Ⅲ級31例，Ⅳ級2例。冠脈造影結(jié)果單支病變2例，2支病變4例，3支病變65例，左主干聯(lián)合2支病變2例，左主干聯(lián)合3支病變27例。經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)后5例，室壁瘤形成5例。合并高血壓病59例，糖尿病30例，陳舊性心肌梗死23例，急性心肌梗死23例，腔隙性腦梗死19例，心房顫動1例，頸動脈重度狹窄1例，慢性阻塞性肺疾病6例，慢性腎功能不全2例，甲狀腺功能減低3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行血尿糞常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、心肌酶、心梗定量、凝血指標(biāo)、血型、傳染病全套、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能三項等生化檢查。行胸片、頭胸部CT、心電圖檢查。行心臟、頸部動脈、下肢深靜脈、肝膽脾胰腎、泌尿系統(tǒng)等彩超檢查。行動脈血氣、肺功能檢查。排除手術(shù)禁忌證，評估術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)前吹氣球或者應(yīng)用呼吸練習(xí)器鍛煉肺功能。術(shù)前3 d給予布地奈德+特布他林霧化吸入。對陳舊性心梗、心功能差的患者術(shù)前2 d內(nèi)給予一支左西孟旦泵入。擇期手術(shù)前停用氯吡格雷5 d、阿司匹林3 d，改為低分子肝素皮下注射。若心絞痛發(fā)作頻繁則不停用阿司匹林，必要時持續(xù)硝酸酯類或者欣維寧泵入。

1.2.2 手術(shù)方法 常溫氣管插管靜吸復(fù)合全麻，行頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈、橈動脈、外周靜脈穿刺插管，放置漂浮導(dǎo)管，術(shù)中持續(xù)心電、血壓、心排量監(jiān)測。對于左心室功能不全急性心肌梗死等高?；颊?，麻醉后置入主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助治療。整個手術(shù)期間控制患者心率50～80次/min，血壓80～120/50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa )。常規(guī)取左側(cè)乳內(nèi)動脈，部分患者取左側(cè)橈動脈、右側(cè)乳內(nèi)動脈，取大隱靜脈備用。在斷開乳內(nèi)動脈前小劑量全身肝素化(1.5 mg/kg)，測定激活凝血酶原時間≥300 s，術(shù)中每隔1 h測定一次ACT值，必要時追加適量肝素。開胸后探查升主動脈有無鈣化斑塊，探查冠脈病變以確定靶血管吻合部位。心底部心包縫合牽引線，或者使用心尖牽引，采用心臟組織固定器限制靶血管附近心肌活動，分離靶血管。采用近端阻斷和分流栓相結(jié)合的方式保持術(shù)野清晰，進行遠端端側(cè)吻合。動脈橋用8-0 prolene線，靜脈橋用7-0 prolene線，靶血管較細時應(yīng)用8-0 prolene線。靜脈多應(yīng)用序貫吻合。鈍緣支搭橋時，心底部墊2～3塊大紗墊，有利于靶血管暴露。橋血管與升主動脈的吻合，使用近端打孔器，采用“非接觸”技術(shù)，用6-0 prolene線吻合。若升主動脈存在斑塊、鈣化，使用Enclose近端吻合器行輔助吻合。危重患者術(shù)中需要搬動心臟，經(jīng)積極補充血容量，使用血管活性藥物，循環(huán)仍難以維持時，需要改為體外循環(huán)下手術(shù)[3]。橋血管吻合完畢，確認無出血后，用魚精蛋白中和肝素。放置2根胸骨后引流管。若左側(cè)胸膜打開則放置左側(cè)胸腔閉式引流。用8根鋼絲固定胸廓，最上端胸骨柄上2根，最下端肋骨融合處2根，盡量穿在肋軟骨上。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后送往ICU，引流量小于30 mL/h后應(yīng)用肝素，口服或者經(jīng)胃管應(yīng)用阿司匹林。痰較多或者發(fā)黃時拔除氣管插管前行痰培養(yǎng)檢查，必要時更換抗菌藥物。循環(huán)穩(wěn)定后2 d拔除漂浮導(dǎo)管，多于第3天轉(zhuǎn)回普通病房。給予抗菌藥物預(yù)防感染，應(yīng)用多巴胺、硝酸酯類血管活性藥物。化驗肝腎功能、血糖、血常規(guī)、電解質(zhì)等監(jiān)測內(nèi)環(huán)境。注意及時治療貧血、低氧血癥、低鈉血癥、胸腔積液、心功能不全。復(fù)查心電圖、心臟彩超、胸片或胸部CT，各項指標(biāo)基本正常后拆線出院。

2 結(jié)果

本組100例患者均順利完成手術(shù)。IABP使用6例，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用3例，術(shù)后因心功能不全使用3例。術(shù)中無由非體外循環(huán)轉(zhuǎn)為CPB輔助的病例。本組搭橋(3.0±0.8)支，手術(shù)時間(230.0±52.7)min。3例未使用左乳內(nèi)動脈，左乳內(nèi)動脈使用率為97%。8例患者使用了2根以上動脈橋，其中7例取橈動脈，2例取雙側(cè)乳內(nèi)動脈。胸骨中下段切口3例，左胸切口1例，余均常規(guī)開胸手術(shù)。同期手術(shù)2例，包括室壁瘤切除1例，頸動脈內(nèi)膜剝脫1例。7例(7.0%)出現(xiàn)并發(fā)癥。其中出血再次手術(shù)5例，腎功能不全1例，心跳驟停1例。其中1例為術(shù)后第5天轉(zhuǎn)回普通病房后出現(xiàn)心跳驟停，搶救成功后再次入ICU治療，出現(xiàn)腎功能不全，給予對癥治療后患者腎功能未完全恢復(fù)出院，隨訪3個月病情平穩(wěn)。1例為術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，搶救成功后出現(xiàn)肺部感染，腎功能不全，給予IABP和ECMO等對癥治療后患者出院，隨訪3個月病情平穩(wěn)。術(shù)后呼吸機輔助呼吸(23.2±24.8)h。監(jiān)護室停留(4.0±5.0)d，術(shù)后住院時間(16.7±12.9) d。隨訪(9.4±4.1)個月，隨訪期間，患者心臟功能不同程度改善，心絞痛癥狀消失,其中98例患者自訴生活質(zhì)量得到明顯提高。

3 討論

隨著冠心病患者的增多及合并癥的增加，對心臟外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)及圍術(shù)期管理提出了更高的要求。術(shù)前充分檢查并積極治療并發(fā)癥，對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前給予積極干預(yù)措施，對有效減少圍術(shù)期風(fēng)險具有重要作用[4]。對于術(shù)前存在高血壓病的患者，術(shù)中及術(shù)后需要將灌注壓維持在一個較高水平，預(yù)防術(shù)后急性腎衰竭的發(fā)生[5]。對于術(shù)前即有腎功能不全的患者，術(shù)中及術(shù)后更要注意避免長時間低血壓，以免影響腎灌注，加重腎損傷。IABP可降低心肌氧耗，減少心臟做功，增加冠狀動脈血流量。對于左心室功能不全(尤其是左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.3)、急性心肌梗死等高?；颊?，術(shù)前預(yù)防性置入IABP與術(shù)中、術(shù)后及時應(yīng)用IABP輔助，能夠縮短住院時間，降低住院病死率和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。

手術(shù)醫(yī)生術(shù)前應(yīng)熟悉患者冠狀動脈造影結(jié)果，并結(jié)合術(shù)中探查情況設(shè)計手術(shù)方案[7]。術(shù)中準(zhǔn)確選擇吻合口位置是前提，而吻合口的通暢是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。完全再血管化是影響術(shù)后遠期效果的關(guān)鍵。對于前降支的處理尤為關(guān)鍵，因為左乳內(nèi)動脈的遠期通暢率最高，可以視為患者的“生命之橋”。乳內(nèi)動脈獲取良好，無夾層及內(nèi)膜損傷是其關(guān)鍵。當(dāng)前降支多處狹窄時，乳內(nèi)動脈選擇在室間隔支較多的地方搭橋是明智之舉。精準(zhǔn)切開冠脈，放置合適的分流栓，既可以保證視野的清晰，又可以為狹窄遠端持續(xù)供應(yīng)血液。但是放置分流栓時一定要注意避免損傷冠脈內(nèi)膜。對于心臟大的患者盡量增加橋血管數(shù)目。

因術(shù)前抗血小板及抗凝藥物的應(yīng)用，可導(dǎo)致術(shù)后引流量較多，易發(fā)生出血而導(dǎo)致心包填塞或二次開胸，故術(shù)后要適當(dāng)使用凝血酶原復(fù)合物等止血藥，輸入血漿補充凝血因子、懸浮紅細胞糾正貧血。當(dāng)血小板低于50×109/L時，需要補充血小板。及時處理低氧血癥、高乳酸血癥等，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對術(shù)后的康復(fù)至關(guān)重要。

早期關(guān)胸時我們采用單純鋼絲固定，后來輔助鈦鎳固定裝置，但發(fā)生1例因哮喘出現(xiàn)的鋼絲撕裂胸骨而導(dǎo)致的二次開胸病例。故后期我們采用帶針鋼絲縫合8針，上下兩端均為雙根的方式固定胸骨，同時術(shù)后腰圍固定胸廓，及時鎮(zhèn)咳排痰，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，未再出現(xiàn)胸廓固定不良導(dǎo)致的二次手術(shù)。

切口愈合不良均為心包積液通過胸骨縫隙潛入皮下所致。為預(yù)防和減少切口愈合不良，我們體會：(1)鋼絲固定嚴(yán)密，鋼絲擰緊，術(shù)后應(yīng)用腰圍。(2)發(fā)現(xiàn)有心包積液后及時處理?；颊呷缧墓δ懿?，可應(yīng)用多巴胺、腎上腺素等血管活性藥物輔助心功能。及時糾正低鈉血癥及低蛋白血癥，必要時口服吲哚美辛及潑尼松片。(3)對于女性及滲血較多的患者，術(shù)中完全打開左側(cè)胸膜，放置胸腔閉式引流，避免術(shù)后形成心包積液。

[1] Li Z,Amsterdam EA,Yeo KK,et al. Coronary artery bypass operations for elderly patients in California,2003 to 2008[J]. Ann Thorac Surg,2012,93:1167-1172.

[2] Emmert MY,Salzberg SP,Cetina Biefer HR,et al. Total arterial off-pump surgery provides excellent outcomes and does not compromise complete revascularization[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2012,41:25-31.

[3] Chowdhury R,White D,Puskas JD,et al. Risk factors for conversion to cardiopulmonary bypass during off-pump coronary artery bypass surgery[J]. Ann Thorac Surg,2012,in press.

[4] 程智廣,楊傳瑞,李大連,等.冠狀動脈旁路移植術(shù)后撤機困難的序貫通氣治療[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2010,32:1357-1359.

[5] Kim MY,Jang HR,Huh W,et al. Incidence,risk factors,and prediction of acute kidney injury after off-pump coronary artery bypass grafting[J]. Ren Fail,2011,33:316-322.

[6] 孫勇新,丁文軍,夏利民,等.高危冠心病患者體外和非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)近期療效比較[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(6):352-355.

[7] Baig K,Harling L,Papanikitas J,et al.Dose coronary artery bypass grafting improve quality of life in elderly patients[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(3):542-553.

(收稿 2017-02-12)

R654.2

B

1077-8991(2017)05-0010-03