黃芳芳 鄧牡紅 鄭莉 蘇春翠 閆思思

(解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科，北京 100853)

濕性愈合理論在一例罕見劍突下深凹陷圓窩狀癌性傷口患者的護理

黃芳芳 鄧牡紅 鄭莉 蘇春翠 閆思思

(解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科，北京 100853)

癌性傷口； 濕性療法； 護理

Cancerous wound; Humidity therapy; Nursing

癌性傷口是指腫瘤患者在期望時間內(nèi)，創(chuàng)傷部位經(jīng)過一系列治療后無法正常愈合，甚至演變?yōu)槁詽?、傷口多重耐藥菌感染以及皮下脂肪液化等情況的一類創(chuàng)面，臨床一般認為6～8周未愈合的創(chuàng)面即可稱為慢性難愈合創(chuàng)面[1]。 腫瘤患者在放化療治療過程中，易發(fā)生傷口潰爛、脂肪液化、感染等，這些都影響傷口的愈合。濕性療法是指在傷口濕潤環(huán)境愈合理論的指導(dǎo)下，運用敷料和(或)藥液保持傷口濕潤，給傷口提供一個濕性愈合的環(huán)境，以促進愈合的手段或方法，從而增加患者舒適度、加快傷口愈合速度、縮短療程、節(jié)省醫(yī)療費用[2]。筆者于2016年8-9月,護理1例罕見劍突下深凹陷圓窩狀的癌性傷口時,采用苯扎氯胺溶液沖洗創(chuàng)面，鹽酸利多卡因注射液、云南白藥聯(lián)合銀離子及幾丁聚糖敷料濕敷創(chuàng)面，同時實施有針對性的心理護理，有效控制傷口進一步惡化，惡臭味也得到明顯改善，患者心理狀態(tài)顯著好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男，52歲。左肺腺癌術(shù)后2年零1個月，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移近2年，患者于2014年6月出現(xiàn)無誘因咳嗽，于2014年7月在外院行肺葉切除術(shù)、左側(cè)縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)等。2014年8月開始口服埃克替尼，后續(xù)已行多周期化療(PP方案：培美曲塞二鈉聯(lián)合順鉑)，接著口服AZ9291靶向治療，效果不佳。于2016年6月開始口服甲磺酸阿帕替尼片靶向治療，至2016年8月初復(fù)查PET-CT示：(1)左肺部術(shù)后，左側(cè)第3～6肋骨形態(tài)欠規(guī)整，局部PET顯像可見放射性濃聚，可疑復(fù)發(fā)。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)胸骨上窩、雙側(cè)鎖區(qū)等全身大面積轉(zhuǎn)移。前胸壁皮下腫物開始出現(xiàn)0.5 cm×0.5 cm破潰，破潰處皮膚惡化面積迅速擴大伴有惡臭、滲出液。于2016年8月24日被收入我科。

2 護理

2.1護理評估

2.1.1傷口評估 該患者胸前劍突下明顯可見一濃烈腐臭的直徑約8 cm、深度約4 cm的深凹陷圓窩狀破潰，左胸前壁至左腋下可見大片約1 cm×1 cm到4 cm×4 cm大小不等散在破潰伴血性滲出液，顏色為暗褐色。根據(jù)Grocott[3]的傷口氣味分級，將氣味分為6個等級(0～5級),0級：一入房間/病房/診室即聞到氣味;1級:距患者一個手臂的距離聞到氣味；2級:少于一個手臂的距離聞到氣味;3級:接近患者手臂聞到氣味;4級：只有患者可聞到；5級：無氣味；該患者屬0級?；颊邆谔幤つw由于身體活動牽拉,可出現(xiàn)疼痛,最高疼痛評估達7分。

2.1.2營養(yǎng)狀況評估 患者消瘦明顯，慢性病容，貧血貌，入院后測得體質(zhì)指數(shù)為16.2，血生化檢驗結(jié)果示：白蛋白26.7 g/L;Hb 69 g/L,營養(yǎng)狀況較差，并有糖尿病史，遵醫(yī)囑予長期靜脈輸入營養(yǎng)藥物支持治療。

2.1.3心理狀況評估 由于胸前壁潰瘍面不斷擴大并伴大量滲血、滲液，惡臭味刺鼻難忍，患者出現(xiàn)自卑、恐懼、焦慮抑郁等不良情緒，不愿意接觸除家人以外的人，也不愿意麻煩醫(yī)護人員進行傷口護理。運用抑郁自評量表對患者進行測評，得分67分，屬于中度抑郁[4]。

2.2護理措施

2.2.1傷口護理 傷口護理是一個動態(tài)的過程，在每次換藥前都對傷口進行評估，根據(jù)傷口具體情況選擇適宜的敷料。對于潰瘍期傷口必須行傷口換藥，實施換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，先用20 mL注射器抽取20 mL苯扎氯銨溶液，將覆蓋著敷料的傷口緩慢浸濕，再用無菌鑷子將粘連傷口的敷料通過生理鹽水浸濕后再緩慢取下。等傷口全部暴露于空氣中時，用抽取苯扎溶液的注射器反復(fù)沖洗傷口，無菌紗球蘸取少量利多卡因注射液后進行清創(chuàng)處理，去除壞死組織，出血點予無菌紗布壓迫止血，接著予少量云南白藥噴灑出血點，再予銀離子無菌敷料填塞空洞及周圍破潰皮膚，最后用幾丁聚糖敷料平整覆蓋傷口處。保證每天至少換藥1次，有滲液或滲血污染敷料隨時更換。由于該患者腫瘤傷口大，范圍廣，發(fā)生在劍突處皮膚周圍，感染嚴重，因此將患者安置在單獨病房，為患者創(chuàng)造一個通風(fēng)良好、整潔、舒適的環(huán)境，室溫控制在23～25 ℃，濕度在50%～55%，盡量減少外來人員探視。每日對病房空氣行紫外線消毒2次，每次30 min，必要時房間噴空氣清新劑。

2.2.2疼痛護理 在換藥前、中、后均對患者進行疼痛評估，實時動態(tài)監(jiān)測患者疼痛情況。不僅要根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥，換藥時注意動作要輕柔、做好解釋工作，當敷料與傷口粘連時，先用生理鹽水濕潤敷料，待軟化后再緩緩輕柔地揭開敷料，切忌強行撕扯敷料，不僅會加重疼痛，還會增加出血的危險。

2.2.3營養(yǎng)支持 一方面，患者必須嚴格遵循糖尿病飲食標準,限制糖和脂肪的攝入；另一方面，由于患者血結(jié)果示低蛋白等，要多鼓勵患者進食富含營養(yǎng)的食物，多補充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物等，遵醫(yī)囑予營養(yǎng)藥物支持治療,靜脈輸入營養(yǎng)液，每天沖服腸內(nèi)營養(yǎng)粉(TP)等。

2.2.4心理護理 李艷等[5]研究提示，音樂療法可以緩解患者焦慮情緒，周潔[6]等也曾研究音樂可以緩解疼痛。護士長選出一名臨床工作經(jīng)驗豐富并已獲得國家二級心理咨詢師的主管護師作為患者責(zé)任護士，在換藥過程中,責(zé)任護士將可以緩解患者悲傷、低落、焦慮情緒的古典音樂樂曲如“二泉映月”“漁洲唱晚”等，讓患者帶上耳機靜靜聆聽，分散患者注意力；清創(chuàng)時,注意控制操作力度,采取少量多次清創(chuàng)法，以緩解疼痛。及時與患者溝通談心，根據(jù)患者的心理狀態(tài)進行有效疏導(dǎo)，向患者傳達與病情有關(guān)的積極訊息，以照片的形式向患者展示創(chuàng)口恢復(fù)情況，鼓勵患者，增加其對治療的信心。該患者是一位漫畫愛好者，責(zé)任護士定期送給患者一些具有正能量、溫馨的漫畫，包括護士親自畫的漫畫，來鼓勵患者。讓患者最親近最信賴的家屬陪護，給予患者內(nèi)心最大的依靠。四周后患者傷口表面的壞死組織明顯減少，惡臭、腐臭味明顯改善，氣味評分由0級變?yōu)?級，傷口改隔日換藥，患者也愿意與家人、醫(yī)護人員及病友溝通，用抑郁自評量表對患者再次進行測評，得分51分,身心狀況較前明顯好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

癌性傷口是一種難以愈合的傷口，往往也象征著癌癥患者病情的惡化，它的發(fā)生率為 5%～10%[7]。我們采用Winter[8]提出的濕性愈合法對患者的癌性傷口進行護理，效果顯著。經(jīng)過醫(yī)護人員精心護理，最終傷口沒有擴大，腐臭氣味也得到控制，雖然患者傷口未愈合，但是結(jié)合患者病情，只能保證控制其不擴大，痊愈是幾乎不可能。癌性傷口的治療是個非常復(fù)雜的過程，受多種因素的影響，醫(yī)護人員要更加有耐心、愛心對待患者，及時采取措施進行干預(yù),最大限度解除患者的痛苦,使患者身心得到改善,對提高癌癥患者的生活質(zhì)量有重要意義。同時，癌性傷口的護理在國內(nèi)還剛起步，護理人員大部分都是根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗進行護理，花費時間、精力多。因此，建議建立正規(guī)的傷口培訓(xùn)機構(gòu)，搭建傷口護士的互動交流平臺，才能真正推動傷口護理工作的不斷發(fā)展。

[1] 盧素真.濕潤傷口理論在慢性傷口護理中的應(yīng)用[J].當代護士，2013(2)：15-17.

[2] 涂倩，姜麗萍，張靜偉，等.傷口敷料選擇及其應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護理學(xué)雜志，2010，25(4)：87-89.

[3] Grocott P.Developing a tool for researching fungating wounds.[2013-10-31].http://www.worldwidewounds.com/2001/july/Grocott/Fungating-Wounds.Html.

[4] Wikberg et al.Use of a self-rating scale to monitor depression severity in recurrent GP consultations in primary care - does it really make a difference? A randomised controlled study[J],BMC Family Practice, 2017, 18:6.

[5] 李艷，張海波,張馥麗，等.五行音樂聯(lián)合穴位輻照對惡性腫瘤患者抑郁狀態(tài)的影響[J].護士進修雜志，2016，31(18):1635-1638.

[6] 周潔，楊淼.五行音樂療法對全麻術(shù)后患者疼痛及情緒的影響[J].護士進修雜志，2017，32(10)：872-874.

[7] 郭洪霞，穆婷婷，李金艷，等 .濕性愈合方法在癌性傷口治療中的應(yīng)用分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34(11)：1167-1168.

[8] Carol D.The care of wounds[M].Australia：Blackwell Science Pty Ltd， 2000：81-88.

黃芳芳 (1991-)，女，北京，本科，護師，從事臨床護理工作

鄧牡紅，E-mail：dengmh163@163.com

R473.73,R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.013

2017-07-11)