李 麗，鄭 勇，石志華

(咸寧市中心醫(yī)院手足外科，湖北 咸寧 437100)

手部毀損傷因創(chuàng)面污染嚴(yán)重，皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面大量滲血滲液，采用清創(chuàng)修復(fù)術(shù)后反復(fù)行傷口換藥，增加了傷口感染的機(jī)率，增加了臨床工作的負(fù)擔(dān)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)常常用于創(chuàng)面軟組織缺損的患者[1]，但是部分患者由于護(hù)理方面的不足，臨床上創(chuàng)面感染的情況時(shí)有發(fā)生。我們使用VSD負(fù)壓引流技術(shù)并結(jié)合各種護(hù)理治療方法，避免交叉感染，改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間，為創(chuàng)面的后期處理提供良好環(huán)境。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例中，男21例，女9例；年齡21～69歲。其中機(jī)器絞傷23例，碾砸傷3例，重物砸傷2例，撕脫傷2例；均為手部嚴(yán)重毀損傷，導(dǎo)致手部軟組織缺損，急診行手部清創(chuàng)加VSD持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)，待創(chuàng)面條件改善后，擇期行皮瓣或植皮手術(shù)。

1.2 治療方法

治療方法：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)，去除壞死、污染組織；②根據(jù)創(chuàng)面大小選用合適的VSD材料，遇到創(chuàng)面較大，需要使用多塊材料時(shí)，每塊材料之間采用針線縫合，引流管之間通過(guò)四通接頭，從材料外進(jìn)行連接；③根據(jù)需要，用連接部件將所有引流管最終合并為一個(gè)出口，接通負(fù)壓源；④將周圍皮膚擦拭干凈，干燥后取出半透明膜，去除襯紙，粘貼時(shí)注意保持薄膜平整，密閉需完整無(wú)漏氣；⑤調(diào)節(jié)負(fù)壓-0.017Mpa～-0.060Mpa，連接負(fù)壓裝置，觀察泡沫敷料收縮變薄，出現(xiàn)管型，形成持續(xù)負(fù)壓吸引，保證不漏氣。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理 為患者營(yíng)造一個(gè)整潔、安靜、舒適的就醫(yī)環(huán)境，護(hù)理人員多與患者溝通交談，了解患者對(duì)病情的期望。告知患者創(chuàng)面清創(chuàng)和VSD修復(fù)的目的和方法，讓患者了解和認(rèn)識(shí)病情和手術(shù)方式。護(hù)士經(jīng)常與患者握手交流，撫摸傷肢，以減輕病人的疼痛與恐懼感。與患者家屬溝通，支持鼓勵(lì)患者配合治療。有吸煙嗜好的患者勸其戒煙，并宣教煙中的尼古丁等有害成分會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成吻合血管栓塞與痙攣，影響愈合，也要禁止他人在病室內(nèi)吸煙。

1.3.2 體位護(hù)理 病人取舒適臥位，抬高患肢20°～30°，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕腫脹?；贾w制動(dòng)，避免負(fù)壓材料撕脫。觀察患肢皮膚色澤、末梢溫度、患肢腫脹程度、動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。

1.3.3 引流管護(hù)理

定時(shí)更換引流瓶,嚴(yán)格無(wú)菌操作，各管道接頭連接緊密，防止引流管扭轉(zhuǎn)、滑脫、受壓、打折，保持管道引流通暢。如泡沫敷料恢復(fù)原狀，薄膜下有積血積液，提示負(fù)壓失效，中斷負(fù)壓引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)造成創(chuàng)面組織壞死，應(yīng)立即處理。

1.3.4 疼痛的護(hù)理

手損傷術(shù)后疼痛持續(xù)3～4d，以術(shù)后24h最為劇烈，疼痛直接影響患者的睡眠，導(dǎo)致焦慮、緊張等不良情緒。責(zé)任護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，可遵醫(yī)囑給予止痛劑。與患者交流了解疼痛的感受，在心理上給予安慰和鼓勵(lì)，減輕疼痛感。

1.3.5 飲食護(hù)理

飲食方面要注意合理膳食，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量和富含維生素、礦物質(zhì)、微量元素的易消化飲食，還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)的變化，避免辛辣刺激性食物，注意食物的溫度，不易過(guò)熱或過(guò)冷，維持腸道正常生理功能，保持大便通暢。

1.3.6 功能鍛煉

由于管道受限，患者術(shù)后不敢隨意活動(dòng)。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者臥床期間適當(dāng)進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)。如加強(qiáng)健側(cè)肢體肌肉關(guān)節(jié)行等長(zhǎng)等張運(yùn)動(dòng)，利用健側(cè)肢體幫助按摩患肢肌，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止肌肉僵硬、萎縮?；顒?dòng)幅度不宜過(guò)大，避免牽拉、扭曲引流管，活動(dòng)強(qiáng)度以患者無(wú)不適感為宜。

2 結(jié) 果

本組30例患者中有28例二期皮瓣移植手術(shù)后一次性肉芽組織生長(zhǎng)良好，顆粒飽滿，鮮紅嫩活，療效顯著。另2例行皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣邊緣少許壞死，主要是由于患者皮瓣面積過(guò)大，邊緣血運(yùn)欠佳導(dǎo)致。經(jīng)過(guò)后期換藥處理，傷口疤痕愈合，所有患者的不同復(fù)雜創(chuàng)面均達(dá)到治愈，治療時(shí)間最短者22d，最長(zhǎng)者45d，平均治愈時(shí)間28d。

3 討 論

VSD因其具有良好的組織相容性，安全性，引流充分，在四肢皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)中應(yīng)用較多[1]。敷料醫(yī)用聚乙烯醇泡沫是一種臨時(shí)的皮膚替代物，微孔直徑0.1～ 0.2mm，具有較強(qiáng)的吸附機(jī)體分泌物的特性,還具有無(wú)免疫活性，耐腐蝕，有極好的吸附性和透水性，對(duì)機(jī)體無(wú)任何副作用，能與全創(chuàng)面充分接觸又不受體位的限制[2]。接高負(fù)壓引流瓶后，分泌物隨即被高負(fù)壓及時(shí)吸到引流瓶?jī)?nèi)，持續(xù)徹底地引流分泌物且不易堵塞管腔，保持引流通暢，從而減少分泌物對(duì)創(chuàng)面的刺激，破壞細(xì)菌生長(zhǎng)的環(huán)境，又能促進(jìn)局部的血液循環(huán)，強(qiáng)烈刺激健康的肉芽組織生長(zhǎng)，有利于傷口的早期愈合或?yàn)橹财?、皮瓣提供良好的局部條件；避免了開(kāi)放換藥時(shí)院內(nèi)交叉感染的可能，減少換藥給患者帶來(lái)的痛苦，其缺點(diǎn)是VSD費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用多考慮病人的經(jīng)濟(jì)條件[3]。

VSD術(shù)后的護(hù)理，首先要確保VSD各部位密閉性，防止漏氣，更換引流瓶時(shí)及時(shí)夾閉引流管，防止引流管內(nèi)引流液逆流，注意患者的臥位，引流管道無(wú)扭曲、打折、受壓，保持管道通暢，持續(xù)有效的負(fù)壓吸引；其次要為患者提供舒適的休養(yǎng)環(huán)境，多與患者溝通，做好心理護(hù)理與疼痛護(hù)理，讓患者保持良好的心境。指導(dǎo)患者注意合理膳食，葷素搭配，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。引流監(jiān)測(cè)仔細(xì)，感染控制徹底，能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

[1]鄢飛,鮑同柱.負(fù)壓封閉引流促進(jìn)軟組織創(chuàng)傷愈合的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(6):539

[2]陳捷,陳玉榮,詹美芳.VSD 治療下肢皮膚撕脫傷的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2011,20(3):245

[3]孫志慧,韓加紅,董艷.應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)治療褥瘡的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代護(hù)理,2010,29(19):124