朱改芳 陳長英 靳利敏 朱佩茹

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052； 2.河南省人民醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

·護理實踐·

老年患者口腔頜面部皮瓣修復術(shù)圍手術(shù)期的護理

朱改芳1陳長英 靳利敏 朱佩茹2

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052； 2.河南省人民醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

目的 探討老年患者口腔頜面部皮瓣修復術(shù)圍手術(shù)期的護理要點。方法 總結(jié)回顧2014年1月1日至2014年12月22日在鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科行皮瓣修復術(shù)的61例患者，其中60歲以上患者21例，對患者術(shù)前進行全面評估，做好充分準備，術(shù)后嚴密觀察病情變化。觀察皮瓣血運情況，控制疼痛，積極給予營養(yǎng)支持，加強引流管、切口、口腔護理，重點做好并發(fā)癥的預防。結(jié)果 21例老年患者，皮瓣成活18例，1例皮瓣經(jīng)搶救后部分成活，2例壞死。21例老年患者住院期間均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對于行口腔頜面部皮瓣修復手術(shù)治療的老年患者，術(shù)后除做好常規(guī)護理外，要重點做好并發(fā)癥的預防，在保證皮瓣成活的基礎上，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

老年患者；外科皮瓣；口腔外科;手術(shù)；圍手術(shù)期護理

口腔頜面部惡性腫瘤的手術(shù)常導致不同程度的組織缺損和功能缺失，因此口腔頜面外科手術(shù)不僅要保證腫瘤切除的徹底性，更理想的手術(shù)方式還要既能夠修復缺損部位又能夠恢復原有的功能[1]。由于顯微外科技術(shù)的發(fā)展，帶蒂肌皮瓣和游離肌、游離骨皮瓣是目前發(fā)展迅速的頭頸腫瘤外科新技術(shù)[2]。本文回顧了2014年1月1日至2014年12月22日行皮瓣手術(shù)移植術(shù)的21例老年患者，除了做好常規(guī)的口腔護理、飲食護理、傷口觀察、心理護理等，重點加強了皮瓣血運情況的觀察，如游離皮瓣顏色、溫度、毛細血管充盈情況等，對于老年患者，還要重點做好各種并發(fā)癥的預防，如壓瘡、血栓等，以確保皮瓣存活，且住院期間無并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科行口腔頜面部皮瓣手術(shù)患者共61例，其中60歲以上的患者21例，其中男13例，女8例，年齡最高76歲，最低60歲，中位年齡64.8歲。頰癌4例，舌癌7例，口底癌3例，咽旁癌1例，其他癌5例，下頜骨放射性骨髓炎1例。

1.2 手術(shù)方法 患者的主要手術(shù)方式為腫物切除術(shù)+游離皮瓣移植術(shù)/帶蒂皮瓣修復術(shù)(胸大肌皮瓣修復術(shù))。其中游離前臂皮瓣13例，部分成活1例，1例壞死；股前外側(cè)皮瓣5例，1例壞死；腓骨肌瓣2例，胸大肌皮瓣1例。本組組織瓣全部存活率85.71%，部分存活率4.76%，總存活率90.47%。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 一般護理 ①配合醫(yī)生完成術(shù)前各項常規(guī)化驗。②注意保暖，防止感冒。③規(guī)律休息，平衡膳食，加強營養(yǎng)。④患者如合并高血壓、糖尿病、心臟病等，高血壓患者應遵醫(yī)囑應用降壓藥，將血壓控制平穩(wěn)后再行手術(shù)；糖尿病患者遵醫(yī)囑應用胰島素或口服降糖藥，術(shù)前空腹血糖應維持在6.1～8.3 mmol/L。⑤做好術(shù)區(qū)備皮，藥物過敏試驗，必要時備血等。⑥術(shù)前1 d晚食用清淡、易消化食物，術(shù)前8 h禁食禁飲；術(shù)前1 d淋浴，修剪指甲，更換病員服，必要時遵醫(yī)囑術(shù)前潔治，術(shù)前1 d早晚刷牙。

1.3.1.2 ?？谱o理 向患者介紹術(shù)后可能留置的各種管路，術(shù)后體位要求、飲食、床上排便及其他相關注意事項。

1.3.1.3 皮瓣供區(qū)的準備 保證皮瓣供區(qū)肢體術(shù)前無疾病史，近期未行穿刺治療或輸液，入院后給予供區(qū)肢體明確標識，嚴格交接班，確保供區(qū)血管、皮膚無損傷。術(shù)前30 min剃凈供區(qū)毛發(fā)，肥皂水清洗干凈[3]。

1.3.1.4 心理護理 口腔頜面部惡性腫瘤患者因手術(shù)方式較為復雜，術(shù)后需頭部制動3～5 d，護理人員應術(shù)前向患者講解手術(shù)方式及術(shù)后相關的注意事項，有條件者可請其與手術(shù)成功者溝通，同時鼓勵患者主動表達自己感受，教會患者放松的技巧以及可以轉(zhuǎn)移注意力的方法。

1.3.2 術(shù)后護理

1.3.2.1 生命體征的監(jiān)測和氣道管理 口腔頜面部手術(shù)的患者，術(shù)后頭頸部組織水腫，加上皮瓣修補后擠占了口腔和咽腔的空間，使患者的氣道通暢和生命安全受到嚴重的威脅[4]。因此，術(shù)后應密切觀察患者生命體征的變化，如心率、血壓、血氧飽和度。有人工氣道如氣管切開或氣管插管的患者，應保持人工氣道妥善固定，通暢，及時清理患者人工氣道及口內(nèi)的分泌物，保證呼吸道通暢；對于無人工氣道者，床旁備氣管切開包，密切觀察患者血氧飽和度、血壓、心率、口唇、甲膜的色澤，如有異常，及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。

1.3.2.2 術(shù)后觀察室的環(huán)境 室內(nèi)溫度過低容易造成血管痙攣，影響皮瓣成活，室內(nèi)溫度過高，易引起患者黏膜干燥不適，除此之外，還要保持適宜的濕度，以防氣道干燥，影響呼吸。因此，為保證術(shù)后良好的恢復環(huán)境，一般術(shù)后觀察室的溫度保持20～22 ℃，濕度50%～70%[5]。

1.3.2.3 術(shù)后體位 術(shù)后為保證皮瓣血運，需采取頭部制動，兩側(cè)置鹽袋固定，平臥位3～5 d，根據(jù)病情和醫(yī)囑，3～5 d后采取頭部抬高15°～30°半臥位，以利于靜脈回流，減輕頜面部腫脹。

1.3.2.4 皮瓣的觀察及護理 術(shù)后皮瓣監(jiān)測能及早發(fā)現(xiàn)皮瓣灌注受損的征象[6]。因此，術(shù)后24 h內(nèi)應每半小時觀察1次皮瓣的顏色、溫度、質(zhì)地，48 h后可每小時觀察1次，72 h后可每2 h觀察1次，術(shù)后5 d每12 h觀察皮瓣1次。若皮瓣出現(xiàn)蒼白、紫紺、腫脹等情況，證明有動脈供血不足或靜脈回流障礙，應立即告知醫(yī)生，協(xié)助處理，必要時手術(shù)搶救皮瓣危象。本組3例發(fā)生血管危象，其中1例經(jīng)搶救部分成活，2例皮瓣壞死。

1.3.2.5 引流管的護理 妥善固定負壓引流管，保證負壓引流通暢，密切觀察負壓引流鼓內(nèi)引流液的顏色、性狀、量，如有異常，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。如有在供區(qū)應用VSD負壓引流裝置的，除了常規(guī)引流管的護理外，要保證負壓維持在-125～-450 mm Hg(-0.017～-0.060 MPa)。

1.3.2.6 傷口的觀察 密切觀察手術(shù)切口處敷料是否干燥固定，局部是否有腫脹。

1.3.2.7 飲食的護理 患者術(shù)后第2天常規(guī)留置胃管，應給予高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。保證營養(yǎng)供給，必要時營養(yǎng)科介入指導。

1.3.2.8 心理護理 患者手術(shù)較為復雜，且為保證皮瓣能有良好的血運，頭部制動，術(shù)后要平臥3～5 d，術(shù)后的疼痛、不適以及對預后的擔心都會引起患者焦慮、煩躁等，護士要給予解釋安慰，對于氣管切開或者帶有氣管插管不能表達的患者，鼓勵其用寫字板進行交流，給予傾聽音樂等方式分散注意力，從而緩解焦慮，使其能夠保持良好的心態(tài)，積極配合術(shù)后治療及護理。

1.3.2.9 并發(fā)癥的預防 并發(fā)癥的預防是所有行口腔頜面部皮瓣修復術(shù)圍手術(shù)期護理的關鍵工作，壓瘡是此類手術(shù)患者最易發(fā)生的并發(fā)癥。對于老年患者，這點尤其重要，相比其他年齡的患者，此年齡層的患者皮膚彈性下降、皮下脂肪萎縮，容易干燥，皮膚感覺反應遲鈍，微循環(huán)障礙，再加上患病后抵抗力下降，更易發(fā)生壓瘡[7]。對于此類手術(shù)的患者，術(shù)后頭部制動，平臥位3～5 d，發(fā)生壓瘡的風險又增加了許多。為了預防術(shù)后壓瘡的產(chǎn)生，目前采取的是術(shù)前給予易受壓部位如枕部、骶尾部、足跟部等粘貼減壓貼，術(shù)后建立翻身卡，定時給予易受壓部位按摩，促進血液循環(huán)，病情允許時，協(xié)助翻身及床上活動。本組21例均未發(fā)生并發(fā)癥。

1.3.2.10 健康教育 皮瓣成活后，告知患者進食不宜過燙，因為皮瓣對溫度不敏感，溫度過高容易燙傷，進食要循序漸進，逐步由流食過渡為普食。勤漱口，保持口腔衛(wèi)生。定期復查。

2 結(jié)果

經(jīng)過精心的護理，21例老年患者，皮瓣成活18例，1例皮瓣經(jīng)搶救后部分成活，2例壞死。21例老年患者住院期間均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤是頭頸部惡性腫瘤的主要組成部分，有資料表明，雖然口腔頜面部惡性腫瘤在我國的發(fā)病率和患病率并不高，但是由于我國總?cè)丝跀?shù)多，口腔頜面部惡性腫瘤病例的絕對數(shù)目也并非少數(shù)[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在對口腔頜面部惡性腫瘤的預后和療效評價不僅僅限于生存率及治愈率，更強調(diào)生存的質(zhì)量。因此，口腔頜面外科新技術(shù)的發(fā)展也對護理工作提出了更高的要求。

作為口腔頜面部腫瘤的高發(fā)人群，老年患者身體的整體狀況較弱，尤其對于接受口腔頜面部皮瓣修復手術(shù)的老年患者而言，許多因素可影響皮瓣修復手術(shù)是否順利且最終成功。對于老年患者行口腔頜面部皮瓣修復手術(shù)，不僅要保證皮瓣的成活，還要兼顧老年患者的身體狀況、心理狀況，以保證機體合理的營養(yǎng)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。因此，圍手術(shù)期的適當?shù)淖o理方法就顯得極其重要了，而且要體現(xiàn)出個體性和針對性。在整個圍手術(shù)期的工作中，醫(yī)護人員、患者及其家屬廣泛參與，除了常規(guī)要在術(shù)前做好詳細評估，充分準備外，由于老年患者自身年齡及相關身體狀況的影響，對于高血壓患者血壓的控制，糖尿病患者血糖的控制等也極其重要；術(shù)后除了做好生命體征的觀察、氣道管理、皮瓣觀察、傷口觀察、引流管的護理、飲食護理、心理支持外，術(shù)后的疼痛控制和并發(fā)癥的預防也尤為重要，臨床一般考慮疼痛可引起焦慮與恐懼等不良情緒，嚴重者可誘發(fā)心臟病，術(shù)后可給予患者止痛藥物，預防相關并發(fā)癥等[9-11]。

本次研究顯示，接受皮瓣修復手術(shù)的老年患者21例，術(shù)后恢復良好，均無并發(fā)癥發(fā)生。從本次研究可以發(fā)現(xiàn)，老年患者行口腔頜面部皮瓣修復手術(shù)的圍手術(shù)期護理中，注重患者的整體狀況，采用合理的護理方法，對老年患者手術(shù)的成功、皮瓣的成活以及術(shù)后的恢復起到了重要的作用。隨著口腔頜面外科醫(yī)學的迅速發(fā)展，手術(shù)方法不斷更新，對護理工作也提出了更高的要求，護理人員只有不斷努力學習新的護理知識，提高相應的臨床技能，才能真正做到有效安全的護理。

綜上所述，對行口腔頜面部皮瓣修復手術(shù)的老年患者，術(shù)前至術(shù)后全流程針對性的護理措施，可有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進恢復，從而提高老年患者皮瓣修復手術(shù)的成功率。

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陳長英，E-mail：changying000@126.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.106

2016-06-26)