肖源，程應(yīng)樟，陳琦，程曉曙，胡建新

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 南昌 330000)

·短篇報(bào)道·

起搏器導(dǎo)線拔除合并先心房缺封堵術(shù)一例

肖源，程應(yīng)樟，陳琦，程曉曙，胡建新

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 南昌 330000)

心臟起搏器；囊袋感染；先天性房間隔缺損；導(dǎo)線拔除；房缺封堵

隨著永久性心臟起搏器、埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)和心臟再同步治療(CRT，包括CRT-D)等心血管植入電子裝置(cardiovascular implantable electronic device，CIED)應(yīng)用的增加，CIED感染問題日漸明顯，也成為目前起搏領(lǐng)域的突出問題。當(dāng)前有關(guān)指南建議，對(duì)于囊袋感染的患者應(yīng)當(dāng)盡早行感染裝置的整體拔除[1]，而裝置拔除手術(shù)的成功及風(fēng)險(xiǎn)與患者基礎(chǔ)疾病及植入時(shí)間等因素密切相關(guān)。我院曾收治1例老年性房間隔缺損合并三度房室傳導(dǎo)阻滯起搏器植入術(shù)后囊袋感染伴心房顫動(dòng)患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者女，63歲，因“起搏器更換術(shù)后切口未愈合3個(gè)月”入院，3個(gè)月前患者因“起搏器電池耗竭”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行永久性心臟起搏器更換術(shù)(植入VVI起搏器)，術(shù)后傷口一直未完全愈合，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取切口膿液培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌生長，給予相應(yīng)抗生素抗感染治療，切口仍未完全愈合，遂于2016年6月30日轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)治療。既往史：9年前患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、先天性房間隔缺損”，并行永久性心臟起搏器植入。入院查體：體溫：36.3℃，心率：60次/min，血壓：120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右鎖骨下可見肉芽組織及部分起搏器外露，無膿性分泌物。心界擴(kuò)大，心率60次/min，律齊，胸骨左緣第2肋間可聞及Ⅱ～Ⅳ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺部、腹部未見異常。入院后輔助檢查：三大常規(guī)，肝腎功能正常，血培養(yǎng)陰性。心電圖：心房顫動(dòng)并三度房室傳導(dǎo)阻滯，完全心室起搏心電圖。心臟彩超：右房左右徑66 mm，左房內(nèi)徑53 mm，左室射血分?jǐn)?shù)52%，房間隔中部連續(xù)性中斷，主動(dòng)脈短軸切面缺損大小約26 mm，四腔心切面缺損大小約29 mm，劍下兩房心切面缺損大小約34 mm。

完善術(shù)前檢查后，于2016年7月6日在局麻下行起搏器電極經(jīng)靜脈拔除及囊袋清創(chuàng)術(shù)，因患者住院期間心電圖呈起搏器依賴，遂先經(jīng)股靜脈途徑植入臨時(shí)起搏器，預(yù)防心臟停跳。分離出導(dǎo)線后剪斷，再將鎖定導(dǎo)絲插入導(dǎo)線內(nèi)芯送至導(dǎo)線頭端鎖定，用一定拉力往回拉，直至電極與心肌完全分離，撤除導(dǎo)線，取原起搏電極尖端殘留物培養(yǎng)(提示陰性)，然后將起搏器取出，用碘伏和生理鹽水清洗囊袋，剪去壞死組織，縫合囊袋，手術(shù)過程順利。術(shù)后給予萬古霉素抗感染治療。

術(shù)后第二天，完善術(shù)前必要檢查后在局麻下，經(jīng)胸及食道心臟彩超選擇A42 mm房間隔缺損封堵器經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑成功將房缺封堵。再經(jīng)左側(cè)腋靜脈穿刺，成功植入秦明VVI起搏器，程控起搏器各參數(shù)良好(阻抗 560 Ω，閾值 0.8 V，R波振幅 12 mV)，拔出臨時(shí)起搏導(dǎo)線。術(shù)后繼續(xù)抗感染1周，同時(shí)在術(shù)后第二天給予華法林抗凝治療。病情平穩(wěn)后出院。

2 討 論

近年來，隨著CIED應(yīng)用的增加，術(shù)后感染呈上升趨勢(shì)，感染率約為1.9%。CIED的感染是裝置、微生物、宿主三者相互作用的結(jié)果。導(dǎo)致CIED感染最常見的細(xì)菌為葡萄球菌，占60%～80%，金黃色葡萄球菌多為致病菌，而凝血酶陰性的金黃色葡萄球菌又是感染的主要因素。在CIED感染的致病菌中，雖然金黃色葡萄球菌占絕大多數(shù)，但這類致病菌也主要定植在皮膚的表面。本例患者外院膿液培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，考慮銅綠假單胞菌多見器械感染，故起搏器更換過程中手術(shù)污染、器械感染不能完全排外，在起搏器植入手術(shù)過程中要特別注意無菌操作，樹立無菌意識(shí)。囊袋感染為植入器械最常見的感染部位，也是起搏器術(shù)后感染最重要的并發(fā)癥之一。起搏器囊袋感染與患者的年齡、一般情況、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、囊袋血腫等有關(guān)[2]。本例患者起搏器囊袋感染的原因與年齡偏大，再次手術(shù)有一定關(guān)聯(lián)。當(dāng)前國內(nèi)指南對(duì)于起搏器囊袋感染在拔除原起搏器及導(dǎo)線后，經(jīng)抗感染治療多久才重新植入新的起搏器還存在爭議，據(jù)田軼倫等[3]臨床分析，認(rèn)為單純性起搏器囊袋感染在拔除原起搏器術(shù)后48 h與術(shù)后72 h重新植入新的起搏器及導(dǎo)線無明顯差異。因術(shù)前無明顯感染證據(jù)，故本例患者選擇在術(shù)后抗感染24 h再重新安置永久性起搏器。

先天性心臟病是指胎兒期心臟及大血管發(fā)育異常而致的心血管畸形，而房間隔缺損是先天性心臟病中常見的類型之一。老年性房間隔缺損在臨床上相對(duì)少見，國內(nèi)張剛成等[4]認(rèn)為，老年性房間隔缺損的介入治療風(fēng)險(xiǎn)性雖然較高，但認(rèn)真制定手術(shù)方案，較外科手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少。而老年性房間隔缺損合并CIED感染伴多種心律失常的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。本例患者起搏器囊袋感染合并先天性房間隔缺損伴心房顫動(dòng)，臨床少見，為手術(shù)安全考慮，擬定手術(shù)步驟：第一步是臨時(shí)起搏器植入及原導(dǎo)線拔除，該患者起搏器導(dǎo)線植入已近十年，拔除過程應(yīng)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止并發(fā)癥發(fā)生；第二步是先心房缺封堵及對(duì)側(cè)起搏器重新植入。選擇先行房缺封堵術(shù)可以避免手術(shù)對(duì)心室電極的影響，防止電極移位。選擇單腔起搏器植入，是因?yàn)榛颊咄瑫r(shí)合并心房顫動(dòng)，而房顫患者需特別注意術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的抗凝藥物使用，注意監(jiān)測(cè)凝血功能，預(yù)防囊袋血腫形成。當(dāng)前對(duì)于圍手術(shù)期是否停用華法林及使用低分子肝素作為橋接的安全性還存在爭議，可能需要更多的臨床證據(jù)去證實(shí)。

[1]中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì).心律植入裝置感染與處理的中國專家共識(shí)2013[J].臨床心電學(xué)雜志,2013,22(4):241-253.

[2]錢素娟,楊德業(yè),江帆,等.老年患者永久性心臟起搏器植入術(shù)后起搏器囊袋感染的相關(guān)因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(6):582-584.

[3]田軼倫,王龍,李學(xué)斌,等.起搏器囊袋感染患者導(dǎo)線拔除術(shù)后再植入時(shí)間的臨床分析[J].中華心律失常學(xué)雜志,2015,34(6):436-439.

[4]張剛成,沈群山,姚藝.老年房間隔缺損的介入治療及療效分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2008,16(2):81-83.

R654.2

D

1003—6350（2017）20—3419—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.051

胡建新。E-mail：hujianxin@medmail.com.cn

2017-03-07)