齊建平

河南扶溝縣人民醫(yī)院普外科 扶溝 461300

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡輔助小切口腹腔外保膽取石32例臨床分析

齊建平

河南扶溝縣人民醫(yī)院普外科 扶溝 461300

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡輔助小切口腹腔外保膽取石的方法、效果和可行性。方法 選取2014-01—2016-01間接受雙鏡輔助小切口腹腔外保膽取石術(shù)的32例單純膽囊結(jié)石患者，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 32例患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生出血及膽漏等并發(fā)癥。隨訪1～2 a，末次隨訪復(fù)查彩超，1例結(jié)石復(fù)發(fā)，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除治愈。結(jié)論 雙鏡輔助小切口腹腔外保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，可進(jìn)一步減少患者的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，結(jié)石復(fù)發(fā)率低。但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

腹腔鏡；小切口保膽取石；膽囊結(jié)石

2014-01—2016-01間，我們選取32例單純膽囊結(jié)石患者，實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡輔助小切口腹腔外保膽取石術(shù)，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中，男11例、女21例；年齡16～45歲，平均31歲。上腹部或右上腹隱痛18例，無癥狀13例。體質(zhì)量指數(shù)18.8～22.5。術(shù)前均經(jīng)彩超檢查確診為膽囊結(jié)石。膽囊壁厚1～2 mm，單發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑1～3 cm，膽囊舒縮功能良好。

1.2 手術(shù)方法 全麻，取頭高足低15°～20°仰臥位,手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜15°，常規(guī)消毒、鋪巾。臍下緣做1 cm弧形切口，穿入建立氣腹，腹壓保持12～14 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。置入10 mm Trocar，插入腹腔鏡探查腹了解膽囊與周圍組織的關(guān)系。腹腔鏡監(jiān)視下由右腋中線稍前方肋緣下2～3 cm切開皮膚1 cm，置入10 mm Trocar和牽拉鉗，關(guān)閉氣腹。牽拉鉗牽拉膽囊底部，輕輕隨Trocar一同將膽囊底部拖出至戳口外。根據(jù)結(jié)石大小適當(dāng)延長戳口1～2 cm。注意保護(hù)好膽囊底周圍的皮膚以免膽汁及沖洗液滲沾染。切開膽囊底部1～2 cm,吸出膽汁,置入纖維膽道鏡觀察膽囊黏膜及囊內(nèi)結(jié)石情況,用取石鉗(網(wǎng))取凈結(jié)石。生理鹽水沖洗膽囊腔，膽道鏡清晰看到膽囊管開口有膽汁流出。撤出膽道鏡，可吸收縫線縫合膽囊壁切口，將膽囊還納于腹腔。膽囊壁切開處放置引流管由肋緣下戳口引出固定。縫閉腹壁戳口，術(shù)后2～3 d引流管內(nèi)無異常引流液后，拔除腹腔引流管。

2 結(jié)果

本組32例患者均順利完成手術(shù)。未發(fā)生出血及膽漏等并發(fā)癥。隨訪1～2 a，未發(fā)生腹瀉、反流性胃炎和食管炎等并發(fā)癥。末次隨訪復(fù)查彩超，1例結(jié)石復(fù)發(fā)，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除治愈。

3 討論

對于有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。對無癥狀的膽囊結(jié)石雖然一般不需要預(yù)防性切除膽囊，但長期觀察結(jié)果表明，約30%的患者會(huì)出現(xiàn)癥狀而需要手術(shù)切除膽囊[1]。膽囊切除術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后膽囊功能喪失，可導(dǎo)致膽道損傷、膽總管結(jié)石、腹瀉、反流性胃炎和食管炎等并發(fā)癥[2]。此外，由于膽汁代謝途徑的改變，并失去正常的節(jié)律性，加上腸道細(xì)菌的分解和腸肝循環(huán)的增加，可升高結(jié)直腸腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此為預(yù)防無癥狀的膽囊結(jié)石患者在出現(xiàn)癥狀時(shí)切除膽囊，保膽取石術(shù)逐漸受到大家關(guān)注并在臨床逐漸開展。而且隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，雙鏡聯(lián)合保膽取石由于具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、結(jié)石復(fù)發(fā)率低及膽囊功能良好等優(yōu)勢，已成為治療無明顯癥狀且膽囊收縮功能良好的膽囊結(jié)石患者的首選術(shù)式[4]。

由于保膽取石術(shù)有一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率[5],故必須嚴(yán)格掌握保膽取石的適應(yīng)證。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)制定的適應(yīng)證為[3]：(1)經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石。(2)經(jīng)99TeECT或口服膽囊造影，提示膽囊顯影及功能良好。(3)雖然99TeECT或口服膽囊造影不顯影，但術(shù)中能取凈結(jié)石證實(shí)膽囊管通暢者。為適用于基層醫(yī)院，我們掌握的適應(yīng)證為：(1)膽囊單發(fā)結(jié)石。(2)空腹膽囊容積在15～25 mL，脂餐后膽囊容積5 mL左右。(3)膽囊壁厚≤2 mm。(4)無膽囊息肉樣病變。(5)無癥狀或僅有輕度不適，無并發(fā)癥。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石有兩種方式，即完全腹腔內(nèi)取石和腹腔外取石。我們選擇膽囊靠近前腹壁、囊底部可容易牽拉至腹腔外，且體質(zhì)較瘦、腹壁脂肪層較薄的膽囊結(jié)石患者，實(shí)施腹腔外取石。腹壁僅需兩個(gè)戳口而且膽汁不會(huì)沾染腹腔。較全腹腔內(nèi)取石創(chuàng)傷更小、更安全。本組結(jié)果顯示，全部患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生出血及膽漏等并發(fā)癥。隨訪1～2 a，未發(fā)生腹瀉、反流性胃炎和食管炎等并發(fā)癥。末次隨訪復(fù)查彩超，1例結(jié)石復(fù)發(fā)，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除治愈，效果滿意。但由于我們開展此項(xiàng)手術(shù)時(shí)間尚短，病例數(shù)少，且隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪和評判。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：455.

[2] 蔣兆彥，韓天權(quán)，張圣道.從膽囊功能認(rèn)識(shí)切膽和保膽取石手術(shù)[J].外科理論與實(shí)踐，2011,16(4):348-251.

[3] 朱奎宇，張燁，孟慶祥，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否會(huì)增加結(jié)直腸癌患病風(fēng)險(xiǎn)？系統(tǒng)性回顧及Meta分析[J].腹腔鏡外科雜志，2015,20(12):925-930.

[4] 王玉祥. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床體會(huì)(附15例報(bào)告)[J]. 腹腔鏡外科雜志，2015,20(3):219-222.

[5] 史建中，萬煥真.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石110例臨床探討[J].中國實(shí)用外科雜志，2012,32(增刊1):19-20.

(收稿 2017-03-16)

R657.4+2

B

1077-8991(2017)04-0056-02