陳柯宇 顏美瓊

(1.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，上海 200025)

肺癌患者快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展

陳柯宇1顏美瓊2

(1.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，上海 200025)

肺癌； 快速康復(fù)； 圍術(shù)期護(hù)理

Lung cancer; Rapid rehabilitation; Peri-operative care

肺癌是常見的惡性腫瘤，手術(shù)是常用的治療手段，因?yàn)槭中g(shù)對機(jī)體造成較大的損傷，術(shù)后易引起并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)，延長患者住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。肺癌患者圍術(shù)期的護(hù)理，一直是胸科護(hù)理研究中的熱門問題。采取有效的護(hù)理措施對患者康復(fù)有一定促進(jìn)作用。隨著醫(yī)療模式的發(fā)展，常規(guī)護(hù)理無法滿足肺癌患者圍術(shù)期的需求。許多學(xué)者正在探索不同的方法和手段。21世紀(jì)初提出的快速康復(fù)外科理念，改善了許多胃腸外、泌尿外科、婦科等患者的預(yù)后和促進(jìn)康復(fù)[2-4]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理是一種新的護(hù)理模式，通過運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)開展護(hù)理活動(dòng)，減少圍術(shù)期創(chuàng)傷，改善患者預(yù)后。然而，目前快速康復(fù)理念在肺癌患者中應(yīng)用較少，筆者就有關(guān)肺癌快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 快速康復(fù)外科的概念

快速康復(fù)外科是由Kehlet[5]醫(yī)師提出，逐漸發(fā)展形成以麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生以及護(hù)士等為基礎(chǔ)的多學(xué)科合作模式。通過圍術(shù)期麻醉、手術(shù)方式等方面的新技術(shù)與術(shù)后護(hù)理新方法結(jié)合，減少或者降低圍術(shù)期患者生理、心理應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)[6]。快速康復(fù)外科與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別，在于快速康復(fù)外科優(yōu)化了下列措施：(1)有效的術(shù)前評估及健康教育。(2)術(shù)中麻醉方式改良、微創(chuàng)手術(shù)及體溫維持。(3)術(shù)后有效的醫(yī)療措施。這些措施的應(yīng)用可以減少患者應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

2、 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理和健康教育 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員越來越重視患者的心理問題?；颊叽蠖喽即嬖谪?fù)性情緒，這在一定程度上不利于醫(yī)療活動(dòng)的開展，影響疾病的預(yù)后。Wilmore認(rèn)為必要的心理護(hù)理和健康教育對臨床治療起到一定的輔助作用，有利于患者術(shù)后康復(fù)[5]。齊歆[7]研究表明在圍術(shù)期給予患者心理護(hù)理和健康教育，能夠減少患者不良情緒，減少患者術(shù)中應(yīng)激。Moller等[8]研究表明，術(shù)前戒煙6～8周患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降34%。通過與患者家屬的交流，了解患者的性格心理特征，對患者進(jìn)一步評估，有針對性的對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo).加強(qiáng)術(shù)前教育，耐心地向患者講解其病情、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)后，減輕心理負(fù)擔(dān)，使其配合治療。

2.1.2 禁食禁飲 美國麻醉醫(yī)師指南[9]提出應(yīng)該根據(jù)胃排空時(shí)間調(diào)整術(shù)前禁食時(shí)間：(1)正常飲食術(shù)前禁食8 h。(2)便餐(清流質(zhì)和面包)禁食6 h。(3)牛奶禁食6 h。(4)配方奶禁食6 h。(5)母乳禁食4 h。(6)流質(zhì)禁食2 h。同樣，加拿大醫(yī)師學(xué)會(huì)《麻醉實(shí)踐指南》[10]也提出相似建議。傳統(tǒng)手術(shù)常規(guī)術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲，使出現(xiàn)低血糖、脫水等的風(fēng)險(xiǎn)增高[11]。然而，長時(shí)間的禁食、禁飲進(jìn)行手術(shù)，造成機(jī)體水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)失調(diào)，易導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗，使患者長時(shí)間的有饑餓感和焦慮感，增加應(yīng)激[12]。在胃功能正常的情況下，固體食物6 h后胃可排空，液體2 h后可排空。Wilmore[5]認(rèn)為應(yīng)縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、指導(dǎo)患者在術(shù)前飲用碳水化合物，這樣可以讓患者在舒適的情況下，避免術(shù)中誤吸，減輕應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。方忠民研究[13]發(fā)現(xiàn)，患者行胸腔鏡手術(shù)術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，術(shù)中未發(fā)生麻醉誤吸。尚翠永研究[14]發(fā)現(xiàn)，肺癌患者術(shù)前6 h禁食，術(shù)晨飲300～500 mL 10%葡萄糖液，患者圍術(shù)期無口渴、饑餓、低血糖等狀況。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 常規(guī)腸道準(zhǔn)備的方法是機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，口服強(qiáng)瀉藥和灌腸加重肺癌患者的術(shù)前脫水及電解質(zhì)紊亂，增加術(shù)中應(yīng)激，有低血壓的危險(xiǎn)，腸道菌群平衡失調(diào)，術(shù)后腸麻痹、感染的發(fā)生概率增加，不利于患者康復(fù)。建議不進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。劉小燕等[15]研究結(jié)果顯示與對照組相比，術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備患者肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率并未增加，因此術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備是安全可行的。李秀娟等[16]研究結(jié)果同樣顯示肺癌患者術(shù)前并不需要進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中保溫 正常的體溫可以保證機(jī)體進(jìn)行新陳代謝，是生命活動(dòng)的重要條件。術(shù)中由于麻醉、輸液、室溫低等因素會(huì)引起非控制性的體溫下降，普遍存在體溫失衡的現(xiàn)象。手術(shù)中體溫低于36℃稱為低體溫，發(fā)生率50%～70%[15]。術(shù)中低體溫增加術(shù)后傷口感染率、影響凝血功能、蘇醒時(shí)間延長等，患者在術(shù)后恢復(fù)期會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、心律失常等，影響患者預(yù)后。趙征華等[17]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用保溫措施縮短患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間，術(shù)后寒戰(zhàn)和躁動(dòng)的發(fā)生減少。Bernard[18]認(rèn)為在手術(shù)過程中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型給予不同升溫方式保障患者的體溫。保溫措施[19]包括：(1)保溫墊的應(yīng)用:手術(shù)中將病人置于恒溫保溫墊上，提高病人體表溫度，減少機(jī)體熱量散失。(2)室溫調(diào)節(jié)：術(shù)中室溫保持在22～24 ℃。(3)對靜脈輸液或輸血進(jìn)行加溫。(4)術(shù)中減少患者暴露。(5)減少手術(shù)野熱量喪失，恒溫鹽水沖洗傷口。

2.2.2 術(shù)中輸液管理 理想化的圍術(shù)期的液體管理一直是胸外科長期爭論的話題，嚴(yán)格限制補(bǔ)液將導(dǎo)致血容量減少導(dǎo)致組織關(guān)注不足，然而補(bǔ)液不足將會(huì)導(dǎo)致肺部并發(fā)癥[20]。術(shù)中維持最佳血容量是麻醉管理的重要內(nèi)容，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[21]。傳統(tǒng)外科手術(shù)補(bǔ)液量是根據(jù)術(shù)前禁食、禁飲的生理需要量，胃腸道準(zhǔn)備的丟失量、術(shù)中出血以及蒸發(fā)量等計(jì)算而得，是預(yù)先確定量，個(gè)體差異未考慮，因此傳統(tǒng)的補(bǔ)液方案往往不能使機(jī)體達(dá)到理想的容量狀態(tài)。術(shù)中根據(jù)患者個(gè)體情況控制液體輸入量可以減少術(shù)后肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間[22]。研究[23]發(fā)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是一種有效液體管理模式，能夠達(dá)到最優(yōu)的補(bǔ)液量，保證患者循環(huán)灌注，不增加心肺負(fù)擔(dān)。在手術(shù)過程中，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)監(jiān)測患者手術(shù)過程中出入量，為臨床提供參考。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 鎮(zhèn)痛 疼痛是一種身心不舒適的感覺，術(shù)后疼痛使肺癌術(shù)后患者不敢用力呼吸和咳嗽，影響排痰和肺擴(kuò)張，增加肺部感染發(fā)生的概率。疼痛使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，影響休息及早期下床活動(dòng)。充分的鎮(zhèn)痛降低患者術(shù)后負(fù)性情緒，為患者早期可以下床活動(dòng)創(chuàng)造條件，促進(jìn)患者快速康復(fù)。加拿大醫(yī)師學(xué)會(huì)《麻醉實(shí)踐指南》[10]建議急性疼痛采用神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛的方式，神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛是指在鞘內(nèi)或者硬膜外注入阿片類藥物。術(shù)后疼痛或者其他急性疼痛可以采用局部注射麻醉藥物，這樣可以優(yōu)化鎮(zhèn)痛。指南中還指出麻醉科需要提供急性疼痛管理服務(wù)，其中護(hù)士應(yīng)該接受培訓(xùn)并通過認(rèn)證，從而對采用軸索鎮(zhèn)痛的患者提供護(hù)理照顧。目前胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是推薦證據(jù)級別最高的開胸手術(shù)最好的鎮(zhèn)痛方式[24]。Muehling等[25]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)方式相比，應(yīng)用快速康復(fù)理念以及胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后肺部并發(fā)癥降低。

2.3.2 早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肛門排氣表明腸道功能恢復(fù)。早期經(jīng)口進(jìn)食可增加機(jī)體對能量及蛋白的攝入，同時(shí)還能降低手術(shù)對機(jī)體新陳代謝的影響。另外，由于體重和肌肉功能的降低，早期經(jīng)口進(jìn)食可能會(huì)促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[26]。術(shù)后早期進(jìn)食可以促進(jìn)切口愈合,刺激胃腸道蠕動(dòng),增加合成代謝，減少分解代謝，保證了術(shù)后營養(yǎng)，加快患者康復(fù)。全麻患者清醒后2～4 h開始可以進(jìn)食清流質(zhì)，護(hù)士應(yīng)告知患者早期進(jìn)食的重要性，但是要根據(jù)患者胃腸道功能的具體情況，遵循少量多次，循序漸進(jìn)的原則，逐步過渡到恢復(fù)普通飲食。Pereira[27]指出術(shù)后清醒2 h后可進(jìn)食水。李牧等[28]研究指出術(shù)后早期只要患者無惡心、嘔吐等不適感，提倡患者術(shù)后4 h就可以進(jìn)食清流質(zhì)飲食，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。

2.3.3 早期下床活動(dòng) 術(shù)后早期活動(dòng)是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有效的措施，術(shù)后長期臥床可導(dǎo)致肌肉萎縮、退化，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成以及肺部并發(fā)癥發(fā)生[29]。Muehling等[25]推薦術(shù)后當(dāng)晚下床活動(dòng)，其研究結(jié)果顯示與傳統(tǒng)對照組相比，試驗(yàn)組肺部并發(fā)癥發(fā)生率僅有7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)對照組的36%，早期下床活動(dòng)降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。Manash等[30]研究表明與對照組相比，試驗(yàn)組胃腸功能恢復(fù)更快，推薦手術(shù)當(dāng)天晚上可以坐立2 h。Taupyk[31]和Bu等[32]推薦術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)。洪合等[33]推薦患者術(shù)后6 h在床上活動(dòng)，術(shù)后第1天在醫(yī)護(hù)人員或家屬協(xié)助下下床活動(dòng)。王東禹等提出肺癌患者術(shù)后可以分三階段進(jìn)行早期活動(dòng)：第1階段(術(shù)后6～12 h)患者意識清醒，生理指標(biāo)平穩(wěn)，護(hù)士協(xié)助完成深呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)行主、被動(dòng)關(guān)節(jié)及主要肌肉群的活動(dòng)。第2階段(術(shù)后24～72 h)取坐位，增加上肢、軀干無輔助的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增加舉、捏、拉運(yùn)動(dòng)。第3階段(術(shù)后72 h～出院前)以步行為主，逐步提高步行速度及距離，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。

2.3.4 導(dǎo)管的護(hù)理 留置各類導(dǎo)管會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后活動(dòng)。合理選擇使用各種引流管，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。肺癌術(shù)后常放置胸腔引流管，胸腔引流管管理對于胸腔鏡輔助下肺葉切除患者的康復(fù)是至關(guān)重要的，但拔管時(shí)間卻沒有達(dá)成共識。Bjerregaard等[35]前瞻性研究指出在日引流量小于或等于500 mL，胸腔鏡輔助下肺葉切除后移除胸腔引流管是安全的。然而Xie等[36]建議在日引流量小于或等于300 mL，拔出胸腔引流管更有利。趙光強(qiáng)等[37]研究顯示術(shù)后24 h拔出引流管，并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)治療組相比，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不建議術(shù)后使用胃管、尿管，如必須使用要在24 h內(nèi)拔除[38]。術(shù)后不留置胃管，能夠減少肺部并發(fā)癥，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)；早期拔除尿管，有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，減少尿路感染發(fā)生率。劉小燕等[39]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中不放置胃管、尿管或術(shù)后90 min～24 h拔出，減少了患者不適以及并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理作為一種肺癌患者術(shù)后的綜合干預(yù)模式具有很大的應(yīng)用前景，可以減少患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以及改善預(yù)后，護(hù)理人員應(yīng)重視快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理的作用，整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)重視個(gè)體差異，不能盲目進(jìn)行快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理。盡管臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)評價(jià)以及Meta分析，均已證明快速康復(fù)圍術(shù)期護(hù)理對患者的康復(fù)至關(guān)重要，但目前仍缺乏高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，加之圍術(shù)期措施與現(xiàn)有觀念的差異，想要將其引入臨床仍存在一定難度。

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上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題項(xiàng)目(編號：201440096)

陳柯宇(1992-)，男，碩士在讀，研究方向：心胸外科臨床護(hù)理

顏美瓊，E-mail：mqyan_2012@163.com

R473.73，R493

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.007

2016-05-22)